北京市东城区社区用药咨询情况分析

李宁，陈彬彬，牛军平，赵东明

北京市东城区社区卫生服务管理中心，北京 100010

随着北京市医改政策地不断深入，社区居民的健康意识不断提高，患者逐渐下沉社区，对社区医疗服务质量提出了更高地要求。社区门诊药房的服务质量直接影响到社区医院的社会形象。受传统服务观念和社区自身客观条件的限制，社区药学服务发展相对缓慢，尤其是社区的药学工作更多停留在满足供应阶段。要做到合理治疗、合理用药，药学人员应紧密结合社区临床实践，提供更高水平的药学服务。从2017年6月开始，东城社区卫生服务管理中心下属的社区卫生服务机构设立了药品咨询窗口，委托东城区医联体内的二、三级医院的临床药师协助社区进行现场用药咨询工作，截止到2018年6月东城社区卫生服务管理中心下属的社区卫生服务机构已接待了数千人次的咨询，大部分为口头咨询，少部分为电话以及微信咨询。其中大部分咨询来源于患者，少部分来源于医疗机构的医务人员。我们将其中来自患者的典型咨询进行了详细地记录，并在东城区社区卫生服务系统中存档。本文对1200份咨询资料进行了统计与分析，对咨询内容、咨询人群的年龄、性别进行了统计，并对其中的典型咨询案例进行了分析，结果表明，通过解答用药问题，提升了社区药房的管理水平和社区药师的社会形象，增进了医患沟通，有利于预防和减少医患纠纷地发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月—2018年6月东城社区5家社区卫生服务机构，共计1200人次的用药咨询记录进行统计与分析。药品咨询的参考资料有《中华人民共和国药典》、《新编药物学》、《新编实用临床药物手册》、《最新临床用药须知》、《中国医师药师临床用药指导》、《中国国家处方集》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物管理办法》等工具书和文件以及《美康合理用药》、《UpToDate临床顾问速递》等软件。

1.2 研究方法对咨询记录资料从咨询例数、咨询内容、服务对象、典型案例等方面进行统计与分析。

2 结果

2.1 用药咨询问题地统计与分析1200份咨询记录中，咨询药物用法用量的占咨询总量的31%，用药注意事项及不良反应的占咨询总量的12%，药物作用及疗效占咨询总量的21%，药物间相互作用的占咨询总量的10%，儿童、孕妇、哺乳期及老年人用药占咨询总量的12%，具体结果见表1。

从以上统计可以看出，患者最关心的是药品怎样使用，药物的效果以及有无不良反应。

2.2 药品咨询服务对象在社区咨询的患者中女性高于男性，说明女性对用药更敏感和理性，具体结果见表2。

中老年人因为常患有多种基础疾病，治疗时应用药物品种较多，容易产生问题与不良反应，在咨询合并用药的使用及注意事项中，约有70%是中老年人，具体结果见表3。

2.3用药咨询所涉及的药物种类患者用药咨询大部分是与慢病相关的药物（如降压、降血糖以及降血脂药物），主要原因在于社区服务对象以老年人为主，而老年人往往患有高血脂、糖尿病、冠心病、脑血管病等慢性疾病，需联合用药，需要咨询的问题相对较多。其余咨询较多的相关药物为骨科相关药物（如骨关节炎、骨质疏松）、睡眠障碍药物、感冒药物、消化系统药物、解热镇痛药物、抗过敏药物等。

3 药物咨询工作中常见典型案例分析

3.1 关于药物用法用量的咨询患者咨询内容中关于药物的用法用量数量较多。部分糖尿病患者咨询盐酸二甲双胍的用法，盐酸二甲双胍说明书的用法是3次/d，一次一片。药师解答如下：盐酸二甲双胍剂型不同，服用方法也有区别。如普通片，应当餐后服用，可以避免药物对胃肠道的刺激，减少胃肠道的不良反应；肠溶片，应当餐前空腹使用，可以很快到达肠道，发挥药效。

部分糖尿病患者咨询阿卡波糖的用法。药师解答如下：阿卡波糖应当随餐服用。原因在于阿卡波糖是ɑ-葡萄糖苷酶抑制剂，同食物一同进入体内，可通过减少淀粉、糊精、双糖等在小肠吸收，使糖尿病患者饭后高血糖降低。

部分糖尿病患者咨询瑞格列奈的用法。药师解答如下：瑞格列奈应该在饭前15分钟服用，原因在于饭前服药能促进餐时胰岛素的分泌，较好地发挥降糖作用。如果不准备进餐，请不要服用瑞格列奈，以免造成低血糖。

部分骨质疏松患者咨询钙尔奇D的使用时间。药师回答如下：钙尔奇D应该在主餐后服用，原因在于油脂有利于钙剂吸收，或者晚上睡前服用，因为晚间血钙处于较低水平。同时服用钙制剂要避免大量进食富含纤维素的食物，原因在于钙与纤维素能够结合生成不易吸收的化合物，抑制钙地吸收。

部分高血压患者咨询缬沙坦氢氯噻嗪用法。药师回答如下：建议患者晨起服用，1次/d。缬沙坦早晨服用可以在血压高峰来临之前有效降压，同时也避免了氢氯噻嗪利尿剂的夜尿现象。

部分高血压患者咨询苯磺酸氨氯地平的用法，能否一天服用两次。药师回答如下：苯磺酸氨氯地平属于长效类降压药物，一天服用一次，最大服用剂量不超过10mg。

老年青光眼患者咨询滴眼剂的使用。药师回答如下：在使用前应摇匀，取仰卧或坐位，头稍后仰，眼向上看，以左眼为例，左手中指轻轻按住左侧鼻翼与眼内角之间的部位，同时食指轻轻将下眼皮拉成袋状，右手持滴眼剂瓶，距离眼眶约1～2cm处（注意不要触碰眼皮和睫毛，以防感染），垂直滴入1～2滴药液；轻提上眼睑，使药液充分分布于结囊内，松开下眼睑，闭目休息1～2分钟。注意不要用力闭眼，以免药液流失；不要来回眨眼，手指轻轻按压眼内眦（眼内角鼻泪管处）至少1分钟，以免药液经鼻泪管流入鼻腔，减少药物可能引起的全身反应。用清洁纱布拭去流出的药液。

3.2 关于用药时的注意事项及不良反应的药物咨询药师会向开具了头孢类抗生素的患者提醒用药注意事项：避免饮酒和乙醇制剂，原因在于头孢类抗生素侧链结构中含有甲硫四氮，服用头孢类抗生素后饮酒，可抑制乙醛代谢，产生不良反应。

部分心脑血管病患者咨询服用蚓激酶肠溶片后皮肤出现淤青。药师回答如下：个别患者会有皮疹、皮肤瘙痒的症状，但不会产生淤青，建议患者及时就诊查明原因，同时交待患者为保证蚓激酶不被胃酸破坏，应该在餐前30分钟用药，服药时请完整吞服，不要咀嚼。

表1 东城社区用药咨询内容及所占比例数据表Tab 1 Content and proportion of drug consultation in Dongcheng community

表2 东城社区咨询人群性别统计表Tab 2 Data table of sex statistics in Dongcheng community

表3 东城社区咨询人群年龄统计表Tab 3 Data from age group of consultants in Dongcheng community

部分过敏患者咨询氯雷他定每晚服用一片10mg，是否会产生不良影响？药师回答如下：氯雷他定正常使用量为1次/d，一次10mg。因为该药为第二代H1受体组织阻滞剂其引发嗜睡等不良反应较少，任意时间服药不会产生差异。饭前饭后服药都可以，空腹时服药可更快起效，早晨服药可控制白天过敏症状，但若是症状多在夜间出现，可临睡前服药。

部分开具美托洛尔等β受体阻滞剂的患者咨询用药注意事项。药师回答如下：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不可以服用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须停用，应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但是如果心率低于50次/分，应减量或停药。患有哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者也慎用。

3.3 关于药物作用与疗效部分高血压患者咨询降压药物是否需要长期服用。药师回答如下：降压药物需要长期服用，同时需要监测血压情况，可根据血压等情况调整治疗方案。因为高血压药物治疗应遵循的原则是小剂量开始，尽量使用长效药，联合用药以及个体化治疗。地平类药物具有心血管保护作用，可显著降低脑卒中的发生率，显示了重要器官的保护作用，且兼有抗动脉粥样硬化的作用，适用于各种类型的高血压患者，尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂代谢无明显影响；苯磺酸氨氯地平是很强的外周和冠状血管扩张剂，对血管平滑肌有高度选择性，对心肌收缩力或传导的影响很小，降压持续时间长，能24h平稳、有效、安全降压，谷峰比较满意，患者对氨氯地平有较好的耐受性，尤其适用于老年患者及高血压合并冠心病的患者。

部分关节炎患者询问鲑鱼降钙素注射液的作用。药师回答如下：该药用于骨质疏松症，包括早期和晚期的绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症、继发性骨质疏松症(如使用皮质激素治疗后或缺乏活动所致)。用于伴有骨质溶解和(或)骨质减少的骨痛，以及下列情况引起的高钙血症(包括高钙危象)：继发于乳腺癌、肺癌、肾癌、骨髓瘤或其他恶性疾病的肿瘤性骨溶解和甲状旁腺功能亢进、缺乏活动或维生素D中毒。还用于变形性骨炎，尤其适用于伴有骨痛、神经并发症、骨转换增加、骨病变进行性蔓延、不完全或反复骨折者，以及神经性营养不良症。

3.4 关于药物相互作用的咨询1例患者，医师开具的处方中包括有阿莫西林、双歧杆菌活菌胶囊，患者咨询能否一起服用。药师回答如下：双歧杆菌是活菌制剂，而阿莫西林是杀菌剂，同时服用会降低前者的疗效。建议将服用阿莫西林和双歧杆菌活菌胶囊的时间间隔2h以上。

部分患者询问盐酸二甲双胍、阿卡波糖能否一起服用？药师回答如下：盐酸二甲双胍和阿卡波糖一起随餐服用，可以避免胃肠道的不良反应。两者都属于降血糖的药物应注意监测血糖，避免低血糖的发生。

1例患者，医师开具的处方包括有苯磺酸氨氯地平和厄贝沙坦片，患者咨询两种药物是否可以同时使用。药师回答如下：苯磺酸氨氯地平属于长效类降压药物，厄贝沙坦属于血管紧张素转换酶抑制剂，其有心脏和肾脏保护作用，可逆转减轻左心室肥厚，改善胰岛素抵抗，改善肾脏功能，被认为是伴有糖尿病、心绞痛、充血性心力衰竭的高血压和肾性高血压患者的首选药，尤其适用于合并蛋白尿或微量白蛋白尿者。根据患者病史和病情，两种药物联合减压效果更好。

3.5 关于药品储存的咨询1例高血压老年患者，拿着“发芽”的硝苯地平控释片，疑药品有质量问题。药师经过仔细询问患者该药的使用细节后回答如下：由于老人子女为了方便老人服药，提前两周摆好药品。硝苯地平控释片外面有一层保护膜，膜上有一小孔。在受潮环境下，药物通过孔定量释放，出现“出芽”现象。因此提醒患者该药应避光，30℃以下密封保存，从铝塑板中取出后应立即服用，否则容易受潮崩解。

4 思考

随着医药卫生事业体制的改革，门诊药房由“以供应为中心”向“以患者为中心”转变，药品咨询正好体现出药师这一职能的转变。药品咨询应由业务素质高、沟通理解能力强、服务意识好的药师来完成。同时应配置电脑及有关合理用药软件、相关专业书籍，以便药师随时查询各方面资料，及时解答患者的各种问题。药品咨询工作给药师提出了更高的要求，药师必须不断学习，掌握更多、更深的医药信息。可根据咨询内容定期出版药事简讯，向临床医生推荐新药，介绍用药常识、报道药物的不良反应，并同时向医生收集新药的使用反馈意见。将收集的医药信息及时编制成合理用药和健康教育手册，免费发放给患者，以更好地促进患者合理用药。

目前，药房药品咨询主要是现场咨询，但有时患者咨询的问题一时难以解答，需要药师集中讨论后再给予答复，因此仅进行现场咨询存在缺陷。咨询窗口应同时设立远程咨询，加强电子数据库建设，可在因特网上创建在线咨询网站，开通电子邮箱，由咨询药师讨论后及时回复公布在网上，加强交流，进一步扩大药品咨询作用。

5 结语

作为药学服务的窗口，用药咨询服务是开展临床药学的新形式和方法，已成为社区卫生服务机构药学的重要组成部分。药品咨询工作的好坏，一定程度上关系到药房的工作质量和患者享有的医疗服务质量。我社区门诊药房药品咨询以患者为中心，加强了对患者的用药指导，提高了患者用药依从性，保证了药物疗效并减少药物不良反应的发生。用药咨询服务有利于进一步增进医患沟通，让患者能够得到及时、合理、经济和安全的药物治疗，对促进临床合理用药有积极的意义。