基于结构方程模型的急性心肌梗死患者住院费用影响因素研究

黄秀芹，张传猛，孔旭辉，周杰华，陈 民，王进申

近年来，我国心血管疾病患病率增加，用于治疗心血管疾病的医药费用迅速增长，给患者和医保基金造成较大的负担[1]。为了控制医疗费用增长，国家出台了医保支付方式改革文件，重点推行单病种付费。目前对单病种住院费用影响因素的研究较常用的方法有：描述性研究、多元线性研究、通径分析、决策树分析法、参数检验和非参数检验等。结构方程模型为多变量统计的模型，可以同时分析多个因变量，弥补了传统统计方法的不足[2]。本研究采用结构方程模型的分析方法，研究急性心肌梗死患者住院费用的影响因素及其之间的相互关系，为探索单病种费用控制提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料 采用整群抽样的方法，抽取某三级甲等综合性医院2016年诊断为急性心肌梗死的393份出院病历，收集病历中人口学基本资料、临床特征、诊疗情况及住院总费用和具体费用结构，建立相应的EXCEL数据库。

1.2 方法 利用SPSS20.0对可能影响总费用的变量进行预分析，对于两组住院费用的比较采用Mann-WhitneyU检验，对于多组采用Kruskal-WallisH检验。根据预分析结果，利用AMOS 7.0对其模型进行拟合构建，并进行校正和优化，最后得出急性心肌梗死患者住院费用影响因素的结构方程模型。

2 结果与分析

2.1 急性心肌梗死患者住院费用和住院天数的描述性统计 急性心肌梗死患者住院总费用的中位数为37548.47元，25%分位数和75%分位数分别为17726.40元和48725.08元，说明50%的急性心肌梗死患者住院费用在17726.40元～48725.08元之间。住院天数的中位数为10天，25%分位数和75%分位数分别为7天和12天，说明50%的急性心肌梗死患者住院天数在7天-12天之间。详见表1。

表1 急性心肌梗死患者住院费用、住院天数的描述性分析

住院费用中药费、治疗费、检查费、材料费、床位费分别占总费用的比例为24%、21%、12%、42%、1%，材料费所占的比重最大，其次为药费。

2.2 急性心肌梗死患者住院费用影响因素的单因素分析 对纳入住院总费用影响因素的指标进行单因素分析，性别、费别、心功能级别、是否造影、支架个数、临时起搏器、住院天数对住院费用的影响有统计学差异(P<0.001)，年龄、住院次数、入院途径、伴随病对住院费用的影响无统计学差异(P>0.05)。详见表2。

表2 急性心肌梗死患者住院费用的单因素分析

表3 结构方程模型主要拟合指标

2.3 结构方程模型分析

2.3.1 模型拟合 住院费用的影响因素是复杂的，各个变量之间可能存在相互影响，也会通过住院天数等中间变量影响住院费用。因此，我们参考单因素分析的结果进行结构方程模型的影响因素分析。

图1 急性心梗患者住院费用影响因素结构方程理论模型

由于住院费用和住院天数不满足正态性，本研究取其对数构建新的变量ln总费用 (Y1)和ln住院天数 (Y2)。在AMOS 7.0中采用极大似然法，构建模型(见图1)。其模型的拟合效果良好。详见表3。

2.3.2 模型结果分析 方程中各变量主要通过两种路径对住院费用产生影响，一种是直接影响住院费用，另一种是既直接影响住院费用又通过住院天数间接影响住院费用。表4结果显示，是否造影、支架个数、费别和住院天数对患者的医疗费用影响较大。

表4 变量对住院费用的影响因素及效应分解

3 讨 论

3.1 急性心肌梗死患者住院费用的影响因素

3.1.1 社会人口学特征 本研究表明，急性心肌梗死男性患者的人数和平均住院费用均远高于女性，原因可能有生物学因素和社会因素[3]，不同性别人员的疾病谱不相同，发病率和疾病的严重程度有差异[4]。费别既直接影响住院费用又通过住院天数间接影响住院费用，原因可能是医保患者只需个人承担部分医疗费用，在一定程度上存在诱导需求，医保管理部门可实行按病种付费，合理制定急性心肌梗死费用标准，以控制该病种费用。

3.1.2 临床特征 急性心肌梗死患者伴随病对费用的直接影响效应是0.03，通过住院天数对费用影响的间接效应是0.05，说明伴随病对住院费用有所影响。急性心肌梗死患者心功能级别越高，平均住院费用相对越低，原因可能是心功能级别高的患者做手术的风险增大，因此更倾向于药物治疗。

3.1.3 诊疗情况 急性心肌梗死做造影的患者住院费用高于未做造影的患者。置放支架的患者住院费用高于未置放支架的患者，且支架数量越多，费用越高。安装临时起搏器的患者住院费用高于未安装临时起搏器的患者。原因是造影和置放支架、安装临时起搏器的患者会增加手术费用、材料费用。医院应做到因病施治，控制滥用或超指征使用。

3.1.4 住院天数 急性心肌梗死患者住院时间大部分在7～12天，随着住院时间的增加，平均住院费用逐渐增加，说明住院天数是影响住院费用的重要因素。国内外研究结果也表明，住院天数是影响住院费用的主要因素[5-6]。因此，在确保医疗质量的前提下，缩短住院天数可减少医保基金的支出，也可减少患者的个人负担，这对参保人员、医保经办机构和医院都有利[7]。

3.2 应用结构方程模型探讨急性心肌梗死患者住院费用的影响因素 结构方程模型是20世纪60、70年代发展起来的统计分析方法，是近年统计学的三大进展之一[8]。目前卫生领域结构方程建模主要应用在流行病学研究、卫生绩效、医改政策等领域，单病种费用研究领域的应用较少。而住院费用的影响因素是复杂的，各个变量之间会存在相互影响，同时会通过中介变量影响住院费用。结构方程模型保留了原有的观察信息，同时又分析了各变量之间的相互关系，是分析复杂模型有效的工具之一[9]。

3.3 本研究存在的局限性 由于研究条件的限制，本研究只对某一家三级甲等综合性医院采用整群抽样的方法进行研究，缺乏同类医院数据分析，在今后的研究中，可扩大样本量，补充多家医院数据来源，引入更多的变量及在模型中增加中间变量进一步探讨急性心肌梗死患者住院费用的影响因素，以达到合理控制急性心肌梗死住院费用的目的。

4 结 论

本研究显示急性心肌梗死住院患者的主要费用是材料费和药品费，费别、是否造影、支架个数和住院天数对患者的医疗费用影响较大。可从材料费、药品费、支架个数和住院天数等可控因素入手，降低急性心肌梗死患者的住院费用。建议医保经办机构实行单病种付费，合理制定支付标准。医疗机构做好医疗费用管理，大力推行临床路径，降低平均住院天数，正确把握手术指征，科学置放支架，合理使用辅助药品，从而达到控制病种费用的目标。