针药结合治疗失眠的临床观察研究

赵里夏，刘 军，刘励霞

在生活节奏逐步加快的今天，越来越多的人开始患有睡眠障碍，而其中在临床上出现最普遍的睡眠障碍即为失眠。失眠的定义为，进入睡眠状态或对其进行保持存在障碍，从而降低睡眠质量、缩短睡眠时间，以致无法使身体机能得到足够恢复，进而影响日常活动的主观体验[1]，在我国古代典籍中载有多种称谓，如今将“不寐”定为中医法定病名[2]。焦虑的定义为，主体感知到未来发生的重大事件或者变故时，机体为了对其进行适应作出的相应反应，常伴有自主神经紊乱和运动不安等症状，属中医学“情志病”范畴。在引起失眠的原因中，焦虑的占比最为突出，同时长期失眠会对人的心理健康带来不良影响，失眠的程度与焦虑状态的严重水平呈正关联[3]。如今，将治疗失眠经验进行初步的回顾分析及总结。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2016年6月至2018年12月期间前往西部战区空军医院神经内科及成都中医名医馆刘军主任医师处就诊的患者，以失眠为主诉伴见焦虑状态，肝肾阴虚，符合CCMD—3的相关标准[4]及《中医内科学》第七版教材不寐诊断标准[5]，中医辨证分型属于肝肾阴虚型失眠(因各种原因导致的肝肾之阴耗伤，症见失眠多梦，腰膝酸软，胁肋胀痛，眩晕，视物不清，伴见虚热之象，如五心烦热，潮热盗汗，咽干口燥等，舌红少津，脉细数)，焦虑自评量表(SAS)≥50分。

其具体纳入标准表现如下：①分别满足上述中、西诊断要求；②服用镇静安眠药物超过1个月；③年龄处于18岁以上、85岁以下阶段；④无各系统严重器质性病变；⑤不处于备孕或者怀孕、哺乳状态。

排出标准表现如下：①妊娠、哺乳状态；②有严重器质性病变者；③有药物、金属过敏史；④不以失眠为主诉；⑤单纯性失眠，不伴有头痛、头昏等伴随症状及焦虑状态；⑥因其他疾病或外界环境因素干扰，由此而带来的失眠；⑦抑郁症及可能有精神障碍疾病者；⑧酗酒、药物滥用史。

脱落标准表现如下：①自行中断随访者；②符合纳入标准，但因各种原因未能完成本次治疗观察过程者。

研究时间区间内，共50例患者符合纳入和排除标准，按照治疗方法不同，将患者分为针药组和西药组。

1.2 治疗方法

1.2.1 西药组 将阿普唑仑片使用在西药组，具体用法为每晚口服0.4mg。

1.2.2 针药组 与西药组同样使用阿普唑仑片每晚0.4mg 口服，除此之外，再加用针药来完成治疗。针刺主穴取百会、印堂，内关、神门、太阳、四神聪，随证配穴，使用一次性针灸针，穴位局部常规消毒，进针后捻转行针，平补平泻，每10分钟行针1次，半小时后取针，1次/日，中药治疗药方如下所示：炙甘草(9g)、淮小麦(30g)、酸枣仁(12g)、泽泻(12g)、茯苓(12g)、牡丹皮(9g)、山药(12g)、山茱萸(12g)、熟地(18g)、黄柏(10g)、知母(10g)。服用方式为水煎服，药量为每日1剂，早中晚分别服用，一个疗程持续四周。

1.3 观察标准 以下列指标，在治疗前，对患者进行评分，一个疗程(四周)治疗结束后，对患者进行疗效判定及第二次量表评分。

(1)临床疗效[6]见表1。此标准为卫生部制定，现广泛用于临床失眠疗效评估。

表1 临床疗效指标

(2)焦虑自评量表(SAS) SAS用于测量焦虑状态轻重程度及其在治疗过程中变化情况，现为临床最常使用的焦虑测量工具之一。按常模结果，由粗分*1.25为标准分，标准分的分界值为50，其中50—59分为轻度焦虑，60—69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

(3)匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI) PSQI简单实用，为目前常用评估睡眠质量量表，总分范围为0～21，评分大于7分即可以评定为睡眠障碍，得分越高，表示睡眠质量越差。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0进行统计分析。计量变量采用均数±标准差，计数变量采用频数和百分比进行统计学描述。两组疗效组间比较采用Wilcoxon秩和检验。治疗前后SAS和PSQI量表均数比较采用配对t检验，两组量表治疗前后差值比较采用成组t检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 一个疗程后，西药组及针药症状均有改善。经Wilcoxon秩和检验，针药组疗效优于西药组(Z=2.13，P=0.033)，见表2。

表2 临床疗效比较[(n=25)]

2.2 SAS评分对比 两组治疗后评分均降低，与本组治疗前评分比较，结果有统计学差异(西药组t=5.1221，P=0.002；针药组t=5.3083，P=0.002)，说明治疗后西药组与针药组SAS评分不同，治疗均有效，见表3。通过评分前后差值得出，两组差值具有统计学差异(t=-5.73，P=0.002)。

表3 SAS评分对比(±s)

2.3 PSQI评分对比 在经过治疗后，不管是针药组还是西药组的评分都出现显著降低(P<0.05)，见表4，通过评分前后差值得出，两组差值具有统计学差异(t=-2.968，P=0.005)。

表4 PSQI评分对比(±s)

3 讨 论

人之寐寤，由心神控制，因各种因素导致神不守舍，而致不寐[5]。焦虑从古至今各家学说较多，结合现代研究，认为心理疾病直接作用于脑[7]，脑神与七情致病关系密切，其逆乱为病机的基准[8]。刘老师认为，失眠及表现为情绪、躯体症状的焦虑状态，为异病同因，可相互转变，都可通过对于“神”的调节来进行治疗。百会、印堂、神庭属督脉，四神聪、太阳、为头部穴位，督脉总督一身阳气，“抵于风府，入属于脑”，可以调神，与肝经交会于巅顶，可疏理肝气。神门为心经原穴、输穴，内关乃心包经之络穴、八脉交会穴，心藏神，主神明，取其穴可调心神而定志。知柏地黄汤在历史上首次出现于清代，主治“阴虚火动”，以六味地黄丸为基，现于各种内科疾病的治疗中大量使用。熟地滋肾阴，用量最大，以泽泻减其滋腻；山萸养肝肾，以丹皮制其温涩；山药益脾肾，以茯苓助其健运；三药结合，肾肝脾三阴并补，其中重点在于肾；知母，黄柏二者相须为用，有补水泻火之功。全方重在滋阴壮水，使水火平衡，阴平阳秘。加以酸枣仁养心安神，炙甘草补益心气，淮小麦养心阴，临床根据患者具体表现随之加减，疗效显著。有研究表明，知柏地黄汤加味[9]或配合电针[10]治疗围绝经期综合征失眠、燥热、烦躁易怒等症状，有良好疗效。

由观察研究结果数据分析可发现，针药组疗效相对于西药组，更具有统计学优势。在完成疗程之后，如果将其拿来进行对比，那么可以发现，针药组无论是在显效率还是在治愈率上都要更高一些。通过对两组治疗前后SAS总评分的整理分析可见，使用t检验比较治疗前后两组SAS评分，均P<0.05，且两组治疗后评分差值对比有统计学差异，表明在改善患者焦虑症状方面，虽使用不同的治疗方法，但针药组与西药组均可见疗效，且针药组评分差值较西药组更明显。PSQI总评分治疗前后差异显著，且针药组评分差值更大。可见，针药结合治疗失眠伴见焦虑状态比单用阿普唑仑片治疗，效果更好。

综上，临床治疗伴有焦虑状态的失眠患者，针药结合可作为更优的治疗方案进行推广应用。但由于在我科就诊的患者大多病程不短，长时间服用安眠药，有焦虑情绪及症状，害怕症状加重，不能完全接受停用安眠药单纯使用中医针药治疗，未能进行纯西医及纯中医两种治疗方式对比，希望在本次回顾分析的结果基础上，加强患者的信任和治疗信心，为下一步比较安眠药及针药治疗两种方式作准备；且由于纳入病例样本量小，治疗时间较短，结果为近期效果，缺乏长期跟踪随访，无法进行远期疗效分析评估，尚需进一步后期分析验证，为进一步的研究及临床治疗提供更有力的证据。