Padua风险预测评估模型在高龄住院老年患者VTE的应用

2019-02-17林红梅沈国玉

西南军医 2019年6期

林红梅，阮庆，沈国玉

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)主要包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)，是住院患者的常见并发症，PTE更是导致患者死亡原因之一。临床上，外科医师对住院患者VTE的预防逐渐重视，而内科医师对住院患者VTE的预防意识则相对薄弱。VTE临床症状隐匿，不易被察觉，误诊率、病残率、病死率均很高，对患者健康存在很大威胁[1-2]。Samama MM等的研究显示，未采取相关预防措施的内科住院患者，VTE的患病率为4.96%-14.90%[3]，Heit JA等的研究表明，约有5%VTE可能导致致死性PTE[4]。因此，评估内科住院患者VTE发生风险，从而对高风险人群进行针对性预防十分必要。本研究通过前瞻性并研究并分析我科高龄住院患者121例，统计采取干预措施，旨在为高龄患者VTE预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我科 2015年 1月-2016 年 12月121名住院患者作为本次研究对象，均为男性，年龄71～101岁，平均年龄89.7岁，记录每位患者的风险评估资料。纳入标准：(1)因内科相关疾病入院；(2)住院时间大于72h；(3)年满60周岁。排除标准：(1)转入或转出的患者；(2)在我院住院期间被确诊为VTE患者；(3)入院前已合并VTE或有VTE病史的患者；(4)患者相关资料不全者；(5)拒不配合本次研究者。

1.2 研究内容主要观察内容有：VTE的危险因素(详见表1)、临床表现、心电图、胸部X线、预防措施分组实施情况。

1.3 研究方法利用Padua 风险预测模型量表对入选患者进行VTE风险评估，统计高龄住院患者VTE各项危险因素存在情况，每周进行随访，记录VTE相关表现，研究评分等级与实际发生的相关关系，根据不同风险等级选取针对性临床预防措施。Padua风险预测模型量表包含11个VTE危险因素，根据患者危险因素情况计算得分，根据累积得分将VTE风险分为低危组 (0～4分)、高危组(≥4分)2个级别组，不同的风险等级应用不同的 VTE预防措施。Padua风险预测评估模型仅适用于内科住院患者。尽管模型存在一些不足(样本量小，验证不是最充分，是次优验证研究[5])，但其仍然是目前用来评估内科住院患者VTE风险的最好模型。

2 结果

2.1 VTE危险因素分析 121高龄住院患者Padua风险预测模型量表共11种危险因素，均为内科住院患者因素，未发现与遗传相关的危险因素。年龄是最大的危险因素，本组数据中>75岁的患者占 92.6%，大于3个VTE危险因素的占66.9%，大于5个危险因素的占17.5%，高危人数到达60.9%，VTE发生率为14.8%。

患者具有高龄(年龄≥70岁)、心衰或呼衰、急性感染和/或风湿性疾病、活动减少(>3d)、肥胖(BMI≥30)、正在接受激素治疗、活动性癌症、栓塞史、急性心肌梗死或缺血性卒中等11项危险因素。详见表1。

表1 老年病房121例VTE危险因素评估

2.2 VTE发生情况本次研究随访2月后，最终21例患者发生VET，其中18例(14.8%)发生DVT，16例没有显著临床症状，均为检查发现，仅2例表现出下肢水肿。1例患者出现疑似PTE。

2.3 VTE干预现状现阶段国内外主要应用的预防措施为药物预防或机械干预。本次调查的121例患者中，大多数给予规范的VTE预防措施，给予药物干预的有72.8%，给予气囊及充气加压泵等机械措施干预有22.3%。

对各防治措施进行χ2检验结果显示，药物干预组与对照组、药物加机械与对照组VTE发生风险差异有统计学意义(P<0.05)，机械干预与对照组，仅健康教育与对照组VTE发生风险差异无统计学意义(P>0.05)，提示药物干预疗法、药物加机械干预疗法有效，而机械干预、健康教育疗法效果不明显。详见表2。

表2 高龄住院患者VTE预防措施现状

3 讨论

3.1 危险因素分析美国胸科医师学院(American College of Chest Physicians，ACCP)的评分模型对1180例内科住院患者前瞻性观察发现，60.3%的患者为低风险，39.7%的患者为高风险患者，VTE的发生率为11.0%[6]。本次研究结果提示高龄住院患者39.1%的患者为低风险，60.9%的患者为高风险患者，VTE发生率为14.8%。本研究结果显著高于该观察，分析原因可能是：①调查对象平均年龄较大(89.7岁)，为超高龄住院患者。②患者危险因素多并存，其中具有5以上危险因素占17.5%。③患者本身多存在其他基础疾病。文献报道5个及其以上危险因素患者，VTE的发病率为 100%[5]。

本组调查结果中，恶性肿瘤患者占17.4%。有资料显示，恶性肿瘤VTE风险是普通病人的6倍[7]。但部分内科医师对高龄恶性肿瘤患者VTE预防意识存在误区，可能存在担心抗凝治疗出现并发症而导致“惜用现象”。这对预防肿瘤患者VTE发生十分不利。

3.2 VTE发生情况本次调查发现，21例VTE患者大部分没有明显的临床症状，其中16例为检查发现。说明高龄住院患者VTE发生非常隐匿，且年龄是独立危险因素，随年龄增大，VTE发病风险也显著增加，因而早期根据VTE危险因素对患者做出评估，并给予合理干预对预防VTE具有十分显著意义。

而现阶段我国内科医师对住院患者VTE的预防存在认知较低、重视程度不足及预防措施不合理等现状，国外40%VTE高危内科住院患者接受过医师提供预防干预，而国内接受率仅为 13%～20%[7]。

本研究中有1例患者出现疑似PTE，但由于肾功不全、高龄等因素限制未进行溶栓，及时给予抗凝治疗(皮下注射低分子肝素钙，口服达比加群治疗的药物)治疗后，患者并未死亡。Gallus AS等人的研究结果证实，皮下注射LDUH可以预防VTE。该实验将试验组使用LDUH，对照组使用安慰剂，经一段时间结果比较，LDUH可降低无症状DVT的患病率[8]。