458例重症医学科病房病原菌分布及耐药性分析

许竹生，刘 媛，唐 璐，谭积善

重症医学科病房患者病情较重，内环境紊乱，免疫功能低下，往往伴随严重器官功能损害，且由于其长期卧床、机械通气、创伤性插管、侵入性治疗和大量使用广谱抗菌药物等高风险感染因素[1]，导致微生物感染的数量及耐药比例均明显高于普通病房[2-3]，是院内感染的高危人群，且病原菌多为多重耐药菌[4]，给临床抗感染治疗带来了很大的困难。本研究对2016年9月-2018年8月重症医学科病房患者送检的标本进行病原菌分布及耐药性分析，为临床合理用抗菌药物提供依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源 收集2016年9月-2018年8月重症医学科病房患者送检的各类标本共3157份，共分离出病原菌737例，去除重复菌株，共获得458株非重复病原菌。

1.2 仪器与试剂 患者标本经血琼脂平板，巧克力平板，麦康凯平板及沙保弱平板接种培养、分离纯化后采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK2-compact全自动仪器对菌株进行鉴定和药敏试验，配套试剂为GNI鉴定卡、AST-GN13药敏卡、GPI鉴定卡和AST-GP67Tesat Kit药敏卡。鉴定和药敏的质控菌株为大肠埃希菌ATCC(American type culture collection美国模式培养物集存库)25922、阴沟肠杆菌ATCC700323、金黄色葡萄球菌ATCC29213、腐生葡萄球菌ATCC BAA750，菌株均购自卫生部临检中心。

1.3 统计分析 数据经鉴定药敏仪传输到LIS(实验室信息系统)系统，经WHONET5.5(细菌耐药性检测数据处理软件)导出药敏结果进行统计分析，细菌耐药性标准采用CLSI2018年版的判断标准。

2 结 果

2.1 标本分布及阳性率 共收集2016年9月-2018年8月重症医学科病房患者送检的各类标本共3157份标本，其中痰1399份，血液937份，尿液362份，胸腹水132份，其它327份。标本构成分布及阳性率。见表1。

表1 标本构成分布及阳性率

2.2 病原菌分布 非重复病原菌458株；其中革兰氏阴性菌333株(占72.71%)，革兰氏阳性菌72株(占15.72%)，真菌53株(占11.57%)；其中菌株数前6位为鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌及白色假丝酵母菌的检出率。见表2。

表2 病原菌分布及构成比

2.3 病原菌耐药性 革兰氏阴性菌中，鲍曼不动杆菌对头孢唑林、头孢替坦、复方新诺明、呋喃妥因、氨曲南、头孢曲松、亚胺培南、环丙沙星、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、头孢他啶及头孢西丁的耐药率超过90.00%，对替加环素的耐药率低于5.00%；产ESBLs大肠埃希菌的发生率为65.45%，大肠埃希菌对复方新诺明的耐药率为100.00%，对氨苄西林的耐药率超过90.00%，对替加环素、亚胺培南的耐药率为0.00%； 铜绿假单胞菌对替加环素、头孢曲松、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢西丁、头孢唑林、头孢替坦、复方新诺明、呋喃妥因的耐药率为100.00%，对阿米卡星的耐药率为5.13%；产ESBLs肺炎克雷伯菌的发生率为51.85%，肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢唑林的耐药率超过70.00%，对替加环素、头孢替坦的耐药率为0.00%。见表3。

表3 革兰氏阴性菌对常见抗菌药物耐药率(%)

革兰氏阳性菌中，屎肠球菌对青霉素G、莫西沙星、红霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率高于90.00%；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)发生率为70.59%，金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率高于90.00%，屎肠球菌及金黄色葡萄球菌对万古霉素及利奈唑胺的耐药率为0.00%。见表4。

表4 革兰氏阳性菌对常见抗菌药物耐药率(%)

3 讨 论

由于患者病情危重、免疫力低下、基础疾病多、病因复杂以及侵入性抢救性操作多、大量广谱抗生素不合理使用等因素，重症病房患者细菌率明显高于同期医院总体感染率[5]。本研究中，重症医学科病房共送检痰液样本1399份(44.31%)，血液样本937份(29.68%)，尿液样本362份(11.47%)，分析原因可能为病房患者主要以呼吸道感染、血流感染及尿路感染为主，与刘奕[6]报道一致。

重症医学科病房感染常见病原菌是条件致病菌，以革兰氏阴性菌为主占72.71%，与黄钟雄等[5]报道一致，低于王金荣等[7]报道，其中鲍曼不动杆菌占首位，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及嗜麦芽窄食单胞菌次之。革兰氏阳性球菌占15.71%，以屎肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌为主；真菌占11.57%，以白色假丝酵母菌及热带假丝酵母菌为主。

鲍曼不动杆菌为我院重症医学科感染最主要的病原菌，在本研究中，鲍曼不动杆菌对替加环素、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦耐药率分别为4.42%、43.11%、58.68%，治疗时可以考虑应用以上几种抗菌药物，必要时可进行联合用药。同时，临床须加强对鲍曼不动杆菌的耐药监测。

大肠埃希菌产ESBLs菌株为65.45%，高于沈继录等[9]报道，肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株为51.85%，高于徐安等[10]报道。大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对亚胺培南、厄他培南、头孢替坦和阿米卡星耐药率较低，以上药物可作为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌治疗的首选药物。本资料中，铜绿假单胞菌对阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦及头孢他啶的耐药率分别为5.13%、7.69%、10.26%、10.26%和14.71%，在治疗时可以考虑联合应用以上的几类抗菌药物。

革兰氏阳性球菌的主要病原菌为屎肠球菌和金黄色葡萄球菌，治疗严重的肠球菌感染时，可使用高浓度氨基糖苷类药协同青霉素或者万古霉素以提高治愈率。金黄色葡萄球菌MRSA发生率为70.59%，对万古霉素和利奈唑胺全敏感。

综上所述：1、我院重症医学科病房病原菌多为条件致病菌，可通过医护工作人员的手、唾沫或其他体液转播。正确洗手和正确使用手套、口罩、帽子、消毒剂、酒精、肥皂等工具在控制院内感染上很有帮助。2、患者住院时间长、侵入性操作多、患者感染率高、临床抗菌药物不合理使用等因素将导致细菌耐药性强。为此，应当做好环境卫生检测，重视病原菌学检验，加强对常见病原菌耐药动态系统监测并合理使用抗生素，这对降低感染率，减少细菌耐药性发生具有重要意义。