临床药师参与冠心病合并CKD患者在PCI围术期对比剂使用的药学监护实践

胡 敏，李 静，张 喆△

(1.陆军军医大学第二附属医院药学部，重庆 400037；2.复旦大学附属中山医院药剂科，上海 200032)

近30年来我国冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)发病率和病死率正迅速增高，当患者合并慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)，尤其是5期CKD接受肾脏替代治疗时，心血管并发症仍是死亡的主要原因，占40%～50%，是肾功能正常者的5～10倍[1-2]。而目前的治疗主要依靠药物，在药物治疗不理想的情况下会考虑选择冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)。冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准，对比剂的使用对于这类患者易引发血容量增加从而诱发肺水肿和出血风险，因此，关注患者进行冠状动脉造影检查和(或)PCI治疗显得尤为重要。本文以1例冠心病合并CKD患者在PCI围术期对比剂使用的病例为例，探讨此类患者如何合理使用对比剂及临床药师在药学监护中的作用。

1 临床资料

患者，男，49岁，因“胸痛1个月”于2017年10月6日入院。1个月前患者无明显诱因开始出现心前区紧缩感、绞痛，伴背部放射痛及全身出汗，与活动无关，每次发作约0.5～1.0 h方能缓解，无其他不适，当地医院考虑冠心病，给予抗血小板、降脂治疗半个月后上述症状仍有发生，今为进一步诊治收入陆军军医大学第二附属医院。病史：10年前发现肌酐升高，9年前诊断“终末期肾病”后规律血液透析治疗；7年前因“尿毒症”行“肾脏移植术”，术后1年因排异反应导致移植肾功能衰竭，并行手术摘除肾脏，目前每周规律血液透析3次。发现血压升高5年余，长期服用“厄贝沙坦、美托洛尔、硝苯地平缓释片、左旋氨氯地平”控制血压，目前每2天服用降压药物1次，血压控制在110～130/60～70 mm Hg。患者精神、食欲睡眠欠佳，大便正常，无尿，否认糖尿病等其他病史。吸烟史20余年，每3天1包，现未戒烟。

入院查体：身高159 cm，体质量75 kg，体温36.6 ℃，脉搏83次/分钟，呼吸20次/分钟，血压96/73 mm Hg。神志清楚，精神欠佳，慢性肾病病容。全身色素沉着。双肺叩诊清音对称，双肺呼吸清晰对称，听诊未见明显异常。心前区无隆起，心尖冲动正常，心率83次/分钟，心律规则，心音正常，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平软，右下腹可见手术瘢痕。肾区无叩击痛。

辅助检查：三酰甘油4.29 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 2.99 mmol/L；B型促尿钠排泄缩氨酸221.00 pg/mL、肌钙蛋白Ⅰ 0.50 ng/mL、肌红蛋白500.00 ng/mL；尿素18.14 mmol/L、肌酐1 165.1 μmol/L、尿酸471 μmol/L；血常规、肝功能、血糖、电解质、凝血功能、甲状腺功能未见明显异常。心电图：窦性心律，肢导联低电压，PⅠ、Ⅱ、PaVR倒置、T波低平。心脏超声：(1)左心房增大，主动脉窦部及升部增宽；(2)左心室壁增厚；(3)左心室舒张功能减退，左心室射血分数(RVEF)63%。腹部彩超：双肾超声所见符合CKD改变。胸部X线片：主动脉弓增宽，心影增大；双肺未见实质性病变。

诊断：(1)冠心病，不稳定型心绞痛；(2)心功能不全，纽约心脏病协会(NYHA)Ⅱ级；(3)CKD 5期；(4)高血压2级，很高危。

入院后医师考虑患者冠状动脉可能存在严重的狭窄和多支病变，结合患者临床表现择期行冠状动脉造影进一步明确，必要时行支架植入术，患者及家属愿意承担相关风险。10月7日患者行血液透析治疗。10月8日患者未诉不适。血压：102/64 mm Hg，心率78次/分钟。医生决定10月10日行冠状动脉造影术，围术期不予以水化，术后立即行床旁血液透析治疗，邀请临床药师在PCI围术期密切监护患者，关注对比剂不良反应的发生。临床药师结合患者情况和本院药物品种，建议给予等渗对比剂碘克沙醇，最大剂量不超过400 mL。10月10日：患者无不适。查体：心率82次/分钟，血压121/77 mm Hg，当天行冠状动脉造影术，术中见左、右冠状动脉全程钙化极其严重，前降支段和中段、右冠状动脉近段和中段弥漫性中重度狭窄，术毕于前降支中段和近段狭窄处植入2枚药物涂层支架，右冠状动脉介入术未成功。术中使用碘克沙醇注射液310 mL，手术历时170 min。术后立即行床旁血液透析治疗。透析过程中，患者自觉皮肤瘙痒，临床药师查看患者，发现胸前皮肤有散在小红点，排除其他药物因素后考虑为对比剂引起的不良反应，建议给予氯雷他定10 mg口服，医生采纳建议。透析结束时心率78次/分钟，血压108/81 mm Hg，患者瘙痒症状已明显缓解，小红点基本消失，无胸闷、气促、心悸、呼吸困难等不适。10月11日：患者无心慌、胸闷等不适；血压134/84 mm Hg，心率84次/分钟。当天行连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)，治疗模式为连续性静脉血液透析滤过，治疗历时6 h。10月12日：患者无明显不适，血压109/75 mm Hg，继续行血液透析治疗。复查血钾4.9 mmol/L，尿素17.65 mmol/L、肌酐804.6 μmol/L。患者病情稳定予以出院。临床药师嘱咐患者戒烟，清淡饮食，规律服药，定期监测血压和进行血液透析，1个月后复查电解质和血生化等指标，如有任何不适立即就诊。患者出院1周后临床药师进行电话随访，患者自诉已戒烟，无特殊不良反应发生，血压维持110～125/72～81 mm Hg，复查肌酐987.6 μmol/L。

2 讨 论

冠心病合并CKD 5期患者院内死亡风险是无CKD的2倍以上，肾功能越差，术后院内病死率和出血事件的风险越高[3-4]。在临床治疗中，对比剂诱发的对比剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)还会增加呼吸衰竭、败血症等并发症的危险。本案例中，患者为上述术后并发症的高风险人群，在PCI围术期应给予重点监护。为预防和降低CIN的发生，降低变态反应发生风险，在使用对比剂前可采取相应的措施，如先行基础肾功能评估、严格控制对比剂剂量、术前术后水化或给予保护肾脏的药物等。

2.1基础肾功能评估 据文献报道，在无危险因素的患者中，CIN的风险微乎其微(≤1%)[5-6]，但对于有原发性CKD并行经皮血管造影术(伴或不伴介入)的高危患者，其风险为10%～20%[7]。CKD患者风险大小与肾功能障碍严重程度直接相关。依据我国CKD人群特征和采用适合中国人的改良公式[8]，计算患者肾小球滤过率(eGFR)为3.6 mL·min-1·1.73 m-2。病例中患者为CDK 5期，以血液透析为替代治疗，通过CIN风险评分量表来评估和预测CIN风险值[9]，已无临床意义，但可初步估算对比剂用量。结合患者病情和冠状动脉的特殊病理生理变化，为保证造影质量和手术操作，术中对比剂用量可能远超估算值，即CIN发生风险可能远远高于预测值。故患者住院期间，尽早采取预防方案，同时临床药师在围术期对于患者应给予重点监护。

2.2严格控制对比剂剂量 对肾功能不全患者，冠状动脉造影和PCI时对比剂用量应更为严格。根据2012版冠状动脉介入中对比剂应用中国专家共识[9]和碘对比剂使用指南推荐[10]，考虑肾脏和心脏对药物的耐受性，建议选用等渗非离子型对比剂。按指南建议CKD患者根据肌酐清除率计算对比剂使用剂量：推荐最大对比剂用量=5 mL×体质量(kg)/基础血清肌酐(g/L)[11]。结合患者情况，计算对比剂最大用量为18 mL。对于慢性闭塞或复杂多支血管病变，还应控制对比剂推注次数，减少对比剂用量，在保证造影质量和手术操作的前提下，对比剂总量最好控制在300～400 mL[9]。冠心病合并CKD时动脉壁中层以钙盐和磷酸盐的非结晶形式沉积，冠状动脉呈严重和弥漫性病变。本病例中，PCI术前结合患者病情、可能的冠状动脉病变情况和院内对比剂品种，选用碘克沙醇注射液(320 mg/mL)。患者实际行PCI手术过程中，见左、右冠状动脉全程钙化极其严重，多支动脉中重度狭窄，斑块负荷重，手术难度大，操作时间长，部分动脉介入尚未成功，术中使用碘克沙醇310 mL。鉴于以上情况，为保证手术质量，碘克沙醇实际用量符合中国专家共识推荐。

2.3水化预防 水化是目前唯一被循证医学证实能有效预防CIN的治疗措施[11]，水化方法是从造影前6～12 h至造影后12 h，应用生理盐水持续静脉点滴。碳酸氢钠和水合作用并不常规推荐，因血管容量扩张增加心脏充盈压，会诱发肺水肿和出血。对于接受水化困难，尤其是合并严重肾功能不全的患者，可考虑在造影后尽快实施CBP来清除对比剂[9]。数据显示肾功能正常患者清除50%的含碘对比剂需要2 h，而肾功能严重受损时通过血液透析或血液滤过则需16～84 h[12]。血液透析或血液滤过可有效清除血液中60%～90%的含碘对比剂[13]，但与水化相比，并不能减少CIN的发生，可能术后CIN的发生风险更高，目前对于CBP预防CIN的效果存在争议，但近年的循证医学试验已逐渐肯定其预防效果[14-15]。在本案例中，考虑患者为CKD 5期，无尿，目前以血液透析为替代治疗，PCI围术期未进行水化，因手术难度大，操作时间长，术中碘克沙醇用量大，术后立即行床旁CBP清除对比剂是可行的。

2.4药学监护要点 对比剂在严重肝肾功能不全的患者中清除时间明显延长，不良反应发生率增加。碘克沙醇可能发生的不良反应包括轻度不良反应，如咳嗽、喷嚏、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒等；重度不良反应，如喉头水肿、反射性心动过速、震颤、意识丧失、休克，甚至死亡等；迟发性不良反应如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛等。这些不良反应可能在注射1 h至1周内出现。病例中患者为不良反应高发人群，临床药师在PCI术后严密监测上述反应。在PCI结束后行血液透析时，患者出现皮肤瘙痒，查看患者发现胸前皮肤有散在小红点，排除其他药物因素后，考虑为碘克沙醇引起的不良反应，建议给予氯雷他定10 mg口服，医生采纳建议，透析结束时瘙痒症状已明显缓解，小红点基本消失。住院期间患者无恶心、呕吐、喉头水肿等表现，密切监测患者血压，复查电解质和肌酐水平均无明显变化，无其他不良反应发生。患者出院1周后进行电话随访，患者自诉已戒烟，合理饮食，血压控制尚可，肌酐值较入院时稍低，无特殊不良反应发生。

患者为冠心病合并心功能不全、CKD肾衰竭期，目前以血液透析为替代治疗，本次因冠心病入院，入院后行冠状动脉造影和支架植入术。考虑患者为CKD 5期，PCI术前和术后未行水化，术后立即行血液透析治疗，术中使用碘克沙醇310 mL。临床药师评估了患者CIN风险和对比剂用量的合理性，并在PCI术后实施药学监护。监护过程中对患者出现的皮肤瘙痒不良事件进行了鉴别并提出了处理建议，患者术后及出院1周后电话随访无碘克沙醇相关不良反应发生。

本案例中，临床药师根据患者病情评估了对比剂使用风险，并对其安全性进行监护，协助医生进行临床治疗，确保患者用药的安全性和合理性，充分体现了临床药师在实际工作中的价值，也充分发挥了临床药师服务患者的作用。