PD-1/PD-L1抑制剂联合EGFR-TKIs对非小细胞肺癌治疗的研究进展*

张 佳 综述，安昌善 审校

(延边大学附属医院呼吸内科，吉林延吉 133000)

肺癌是全世界范围内癌症死亡的主要原因之一，非小细胞肺癌(NSCLC)约占肺癌总数的85%，大部分患者发现时已是晚期，预后较差[1]。表皮生长因子受体(EGFR)与其配体结合后磷酸化形成二聚体，激活下游信号并通过Ras/Raf/MEK和磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(P13K/Akt)通路将信号传递至细胞核，控制细胞增殖、分化、凋亡、侵袭和血管生成[2-3]。EGFR在许多肿瘤中过表达，如肺癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌、卵巢癌、头颈部癌等[2-5]。在EGFR突变的NSCLC患者中，第1、2代EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)相较于以铂类为基础的化学治疗显示出较高的应答率(response rates，RR)和较长的无进展生存期(progression free survival，PFS)[6]。大多数接受EGFR-TKIs治疗的患者最终不可避免地会产生获得性耐药，疗效受到限制，因此迫切需要采取新的治疗策略。

目前研究和应用最广泛的免疫检查点抑制剂，包括抗程序性死亡受体1/程序性死亡配体1(PD-1/PD-L1)抑制剂、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(CTLA-4)，通过抑制免疫检查点来重新激活T淋巴细胞介导的对肿瘤细胞的免疫应答，从而产生抗肿瘤作用，重新定义了晚期NSCLC的治疗方法。利用PD-1/PD-L1抑制剂阻断PD-1/PD-L1信号通路，在多种实体肿瘤中均显示出良好的效果。目前，美国食品与药品管理局(FDA)已批准多种PD-1/PD-L1抑制剂用于晚期NSCLC患者的一线和二线治疗，可显著改善临床预后[7-11]。然而,免疫治疗只对少数患者有效,一些最初有效的患者随后表现出疾病的快速进展。

NSCLC突变负荷可影响肿瘤的免疫原性。靶向治疗可以通过释放新的抗原来增强抗肿瘤的免疫应答[12]，这为免疫治疗与靶向治疗相结合提供了理论依据。目前，NSCLC患者的免疫治疗联合靶向治疗仍处于不成熟阶段，其有效性和安全性主要通过临床前研究和早期临床试验进行评估。本文总结了关于PD-1/PD-L1抑制剂和EGFR-TKIs治疗晚期NSCLC的初期发现，概述了迄今为止在这一领域所取得的进展和尚存的挑战。

1 PD-1/PD-L1抑制剂联合EGFR-TKIs在NSCLC中的临床前研究

临床前研究表明，激活的EGFR通路可通过磷酸化细胞外信号调节蛋白激酶1/2(p-ERK1/2)及磷酸化c-Jun(p-c-Jun)上调PD-1、PD-L1的表达，导致肿瘤微环境中T淋巴细胞凋亡，介导肿瘤细胞从宿主免疫应答中逃逸。AKBAY等[13]研究表明，激活的EGFR通路上调PD-L1表达及其他免疫抑制因子，提示免疫微环境重构，而EGFR抑制剂在EGFR突变的NSCLC细胞系中下调PD-L1表达。AZUMA等[14]用免疫组织化学的方法分析了164例患者手术切除的NSCLC标本中PD-L1的表达，多因素分析表明，EGFR突变和腺癌是导致PD-L1表达增加的独立因素。

EGFR-TKIs既能直接靶向杀灭肿瘤，又能增强免疫系统的反应能力。在EGFR突变的NSCLC中，EGFR-TKIs通过抑制核因子-κB(NF-κB)信号传导降低PD-1和PD-L1的表达[13-15]。EGFR-TKIs和PD-1抗体联合治疗未观察到协同杀伤肿瘤细胞的作用[16]。回顾性分析表明，EGFR突变患者在EGFR-TKI使用前和获得性耐药时PD-L1表达相对较低[17]。此外，EGFR突变患者对PD-1/PD-L1抑制剂的RR相对较低。为了阐明这些与临床前研究中的不一致，需要进一步探索EGFR-TKIs联合PD-1/PD-L1抑制剂的临床研究。

2 PD-1/PD-L1抑制剂联合EGFR-TKIs在NSCLC中的临床研究

尽管EGFR-TKIs和免疫治疗在体外或动物模型中具有抑制肿瘤生长和提高存活率的潜力，但在EGFR突变的患者中，PD-1/PD-LI抑制剂联合EGFR-TKIs的研究非常少。对3项临床试验(CheckMate 057、KEYNOTE-010和POPLAR研究)进行荟萃分析，结果提示EGFR突变患者与多西他赛治疗组相比没有从PD-1/PD-L1抑制剂治疗中获益[18]。 NCT02013219报道了厄洛替尼联合阿特朱单抗治疗NSCLC患者在临床疗效方面客观缓解率(ORR)达到75%，中位生存期为9.7个月； NCT02088112评估了吉非替尼联合德瓦鲁单抗对 NSCLC患者的疗效，第1组为德瓦鲁单抗(10 mg/kg，每2周1次)联合吉非替尼(250 mg/d)，第2组为先接受吉非替尼单药治疗28 d，随后吉非替尼和德瓦鲁单抗联合治疗，两组患者的ORR分别为77.8%和80.0%[19]，对参与此试验患者的肿瘤活检标本进行磷酸化EGFR(pEGFR)抑制分析，在治疗开始后10 d，第1组和第2组的大多数活检标本显示pEGFR抑制[20]。这表明在吉非替尼中加入德瓦鲁单抗并不能消除吉非替尼对pEGFR的抑制作用[21]。CheckMate 012评估了厄洛替尼联合纳武单抗对21例EGFR突变NSCLC患者的疗效，方案为纳武单抗(3 mg/kg，每2周1次)+厄洛替尼(150 mg,每天1次)，直至疾病进展或出现无法耐受的毒性[21]，24周时ORR为19%，PFS为51%，18个月时生存期(OS)为64%。Ⅰb期TATTON研究评估了奥希替尼联合德鲁瓦单抗治疗EGFR突变NSCLC的疗效，患者分为EGFR-TKIs耐药组(A组)和EGFR-TKIs初始治疗组(B组)，治疗方案为奥希替尼(80 mg/d)+ 德瓦鲁单抗(3 mg/kg或10 mg/kg，每2周1次)，使用EGFR-TKIs治疗的T790M阳性和T790M阴性患者的ORR分别为67%和21%，而EGFR-TKIs初始治疗组患者的ORR为70%[22]。HARATAN等[23]报道了一项对25例EGFR突变型NSCLC患者的研究结果，提示在EGFR-TKIs治疗进展后接受纳武单抗治疗，T790M阴性患者的PFS(2.1个月)比T790M阳性患者(1.3个月)长。尽管这些数据比较令人满意，但考虑到随访周期短，样本量小，需进一步探索PD-1/PD-L1抑制剂联合EGFR-TKIs的真实效应。

此外，PD-1/PD-L1抑制剂联合EGFR-TKIs的毒性叠加也是一个关注点。NCT02013219报道了厄洛替尼联合阿特朱单抗在ORR或OS没有明显改善的情况下，不良反应增加[24]。39%的患者有3～4级不良反应，主要为发热和丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，但未见肺炎和间质性肺病的报道。NCT02088112由于普遍的3～4级不良反应,在第2组中4例患者停止治疗，其中3例患者ALT/天冬氨酸氨基转移酶(AST)活性升高，1例患者发生肺炎[20]。CheckMate 012研究中最常见的不良反应包括皮疹、疲劳、甲亢、腹泻和皮肤破裂，19%的患者出现3级毒性，未见4级毒性[22]。TATTON与间质性肺疾病(ILD)高发病率相关，相比之下，奥希替尼或德瓦鲁单抗单独用药相关的ILD发生率分别为2%～3%和2%；ILD发生的中位时间为69 d，13例ILD患者中3～4级5例，无死亡病例，其中大部分患者停用靶向药物并服用大剂量糖皮质激素得到缓解。由于与ILD高发病率相关的潜在机制尚不清楚，因此该试验已停止招募。OSHIMA等[25]分析了接受或未接受纳武单抗治疗的患者中EFGR-TKIs相关间质性肺炎(IP)的发生率，结果显示所有患者的IP发生率为4.8%，EGFR-TKIs和EGFR-TKIs联合纳武单抗治疗患者的IP发生率分别为4.59%和25.7%。EGFR-TKI与纳武单抗相互作用调整后的OR为4.31(95%CI：2.37～7.86)，提示纳武单抗联合EGFR-TKIs治疗与单药治疗相比，IP发病率更高。因此，晚期EGFR突变NSCLC患者建议尽量应用靶向药物、放射治疗及抗血管生成药物，不推荐PD-1/PD-L1抑制剂和EGFR-TKIs联合应用。

3 影响PD-1/PD-L1抑制剂联合EGFR-TKIs成功的潜在因素

目前临床研究表明，EGFR-TKIs联合PD-1/PD-L1抑制剂不具有协同杀伤肿瘤细胞的作用。肿瘤基因突变负荷、上皮间质转化、转化生长因子β均影响肿瘤的免疫原性[26-27]。此外，PD-L1单独表达并不能准确预测PD-1/PD-L1抑制剂治疗NSCLC患者的预后。吸烟者肿瘤突变的发生率是不吸烟者的10倍，吸烟史与NSCLC免疫治疗的临床预后密切相关[28]。然而，大多数携带EGFR突变基因的患者是轻度吸烟者或不吸烟者，肿瘤突变负荷较低。外显子组测序分析显示，EGFR突变的NSCLC患者突变负荷较低，这可能与免疫治疗RR较低有关。此外，只有小部分EGFR突变和间变性淋巴瘤激酶(ALK)基因重排的患者同时具有PD-L1表达阳性和高水平的CD8+肿瘤浸润淋巴细胞，提示缺乏炎症微环境可能限制PD-1/PD-L1抑制剂的疗效[29-30]。PD-L1可由致癌信号诱导，也可以通过干扰素-γ(IFN-γ)以转录激活因子-1(STAT-1)和NF-κB依赖的方式上调。最近一项评估晚期NSCLC患者治疗前肿瘤标本中IFN-γ的研究表明，即使PD-L1表达较低，中、高水平的IFN-γ微RNA(microRNA)表达与较长的PFS、OS及较高的疾病控制率有关，低水平的IFN-γ与预后不良有关[31]。总体而言，EGFR突变NSCLC介导的免疫逃逸似乎主要通过上调PD-L1表达而发生。因此，EGFR-TKIs和PD-1单克隆抗体在靶向这种机制时可能具有相似但不协同的作用[16]。

4 小 结

本综述总结了PD-1/PD-L1抑制剂联合EGFR-TKIs在NSCLC患者中的潜在益处和面临的问题。在临床前研究中，EGFR信号通路诱导PD-L1等免疫抑制因子的表达，提示EGFR致癌基因能够有效重塑免疫微环境。临床研究也证实了PD-1/PD-L1抑制剂对EGFR突变NSCLC患者的疗效，然而由于不良事件(如ILD发生率升高、ALT/AST水平升高)导致治疗失败。几项大型随机Ⅲ期临床试验尚未证实PD-1/PD-L1抑制剂在EGFR突变NSCLC患者中的临床疗效，这可能是由于患者肿瘤突变负担较低，CD8+肿瘤浸润细胞较少及IFN-γ表达较低所致。

纳米技术能提高癌症诊断和治疗效率，同时降低毒性。纳米粒通常衍生自聚合物，脂质或金属可以与治疗药物结合并通过与正常组织的生物物理差异来靶向肿瘤。纳米粒还可以是特异性靶向配体，与肿瘤细胞或基质细胞过表达的受体结合，促进药物传递并在作用部位释放[32]，因此纳米药物可提供高水平的控制效果、生物相容性、多功能性和表面积体积比率[33]，为靶向肿瘤提供机会，在肿瘤微环境中特异性释放药物载体并增加药物循环半衰期[34-35]。此外，纳米粒还可以提供更复杂的治疗药物，如与抗血管生成抗体或多肽或其他免疫治疗抗体共同递送抗肿瘤药物[36-39]。因此，将常用的EGFR-TKIs与免疫检查点抑制剂联合应用于纳米粒，将会进一步改善NSCLC患者的治疗效果。PD-1/PD-L1抑制剂联合EGFR-TKIs治疗NSCLC的研究尚处于起步阶段，尽管有学者不建议联合应用，但仍有必要进一步评估此类组合疗法相关的不同药物剂量、给药顺序和不良反应，需要长时间更深入地探究免疫和肿瘤细胞之间的相互作用，发现预后生物标志物以选择指导可能受益的患者人群。