临床典型克罗恩病并发消化道出血1例报道

谭宝 张洁 智雪峰 张蕾 任瑶 苏娟萍

【关键词】克罗恩病;并发症;诊断;治疗;消化道出血

克罗恩病（Crohns disease，CD）是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床表现以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有全身发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外表现。其中30%的CD患者病变仅局限于小肠，通常称为小肠克罗恩病（small bowel Crohns disease，SBCD）。由于CD 临床表现颇多，故当与肠结核、溃疡性结肠炎、血液相关性疾病等多种疾病鉴别，当上述并发症在药物及介人治疗效果不佳时，常考虑手术干预。亚洲国家被认为是炎症性肠病发病率低的地区，但近些年，随着生活方式的改变，中国克罗恩病患病率陡然增加。本文报道1例典型CD并发消化道出血病例，具有较强的诊断价值和临床实用价值。

1病例报告

1.1病例资料患者王某，女，73岁，主因“间断便血伴头晕乏力18天”入院。患者于2018年4月8日无诱因出现便血1次，黑色糊状便，量不详，伴面色苍白、头晕、乏力，无黑曚，无腹痛、腹泻、发热等症状，就诊于当地医院，查血红蛋白43g/L，给予输血、止血、抗炎等治疗，4月23日行胶囊内镜检查考虑克罗恩病可能，主管医生建议激素治疗，患者及家属拒绝。2018年4月26日为求进一步中西医结合治疗，入住我院。既往否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物食物过敏史。

1.2体格检查体温：36.6℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：130/72mmHg。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张;腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（一），肝浊音界正常，移动性浊音（一），肠鸣音6～8次/分。

1.3辅助检查2018年4月10日外院查胃镜：十二指肠球炎伴糜烂，慢性浅表性胃炎（图1）;肠镜：回肠末端炎（不除外缺血性血病及炎症性肠病）（图2），病理：回肠末端小肠粘膜中度慢性炎伴糜烂（图3）;2018年4月23日外院查胶囊内镜：胶囊内镜共工作9小时，吞服胶囊内镜15分钟后进入十二指肠，所见空肠及回肠有散在多发局灶性糜烂溃疡灶，回肠末端有密集点片状糜烂，水肿较显著，回盲部因粪便较多观察受限。印象：克罗恩病？（图4）;2018年4月26日于我院查血常规示：白细胞计数3.4×109/L，红细胞计数2.35×1012/L，血红蛋白计数72.0g/L;便常规：潜血（+）;贫血检查：铁蛋白599.9ug/L，VitB12 934.0pmoI/L，EPO.90.3MIU/ml，总铁结合力44.3umol/L，转铁蛋白饱和度66.1%;T细胞亚群：CD3+55.3%，CD4+2301%，CD4/CD8 0.75。尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血检查、血沉、肿瘤筛查、传染病检查未见明显异常。心电图、胸片、腹部彩超大致正常。

1.4诊疗经过根据临床表现、病理结果以及相关辅助检查，拟诊断为炎症性肠病，克罗恩病？西医予美沙拉嗪抗炎，兰索拉唑抑酸护胃，输血以纠正贫血，营养支持及对症处理，多次建议加用激素治疗，患者与家属均拒绝。中医四诊合参，舌淡红，苔黄腻，脉滑，辨证湿热蕴结证，治以清热化湿凉血止血之法。治疗半月余，患者症状有所改善，未再有黑便，化验便潜血间断阳性。2018年5月11日，患者突然出现腹部不适，解鲜红色血便，夹黑色血块，出血量约500ml，伴乏力、头晕、大汗出，立即监测生命体征，并给予止血、输血、补液、抗感染及营养支持治疗后，患者生命体征尚平稳。5月12日凌晨于局麻下行肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、腹腔干造影术，未见明显出血病灶，继续给予上述治疗，患者仍反复便血，呈暗红色血便，每日达数十次，总量约2000ml左右。患者反复出现便血，内科保守治疗效果差，多次组织全院进行会诊，转入外科。2018年5月16日凌晨3时行剖腹探查术。术中见全肠道病变，考虑克罗恩病，行部分肠切除吻合术，切除标本送病检（图5）。5月20日肠粘膜病检：（部分回肠）送检肠管部分粘膜皱襞较清晰，部分变浅消失，肠壁厚薄不一（约0.2～0.4cm），肠腔内可见多发溃疡灶（大小约0.2～2.0cm），镜下肠壁全层炎细胞浸润、水肿，血管扩张、淤血，可见多发裂隙状溃疡，最深达肌层，部分肠粘膜糜爛坏死及粘膜层消失，未见明显上皮样结节，肠系膜脂肪内出血，灶状炎细胞浸润。最终明确诊断克罗恩病。

2讨论

CD是一种全胃肠道节段性全壁层炎症性病变，其病因未明，尚不能根治。目前的治疗只能采用药物尽量控制疾病的活动性，减少并发症的发生，将腹部手术的需求降到最低。CD患者由于疾病本身及药物治疗等影响，常存在营养不良状态（门诊患者和住院患者发病率分别为25%、75%）。同时作为一种透壁的炎性疾病，CD常发生肠狭窄、梗阻等炎性改变，亦可导致瘘、穿孔等严重并发症。因此外科手术仍是治疗CD不可缺少的治疗手段之一，占据了非常重要的地位。国内多中心调查515例CD患者手术率为33.2%，国内报道CD患者1年、5年、10年和30年累计手术率分别为16.6%、35.4%、53%和94.5%。大多数患者推迟手术时间，从而降低了手术率，对于手术时机问题的探讨，大多由外科医生在思考，然而内科医生在确定手术时机的时候同样重要。同时在临床中，由于CD比较少见，应与非特异性小肠溃疡鉴别，做到早发现，早诊断，早治疗，才能收到良好疗效。

本例患者反复便血，入院后查胃镜、肠镜等，同时完善其他辅助检查，由于患者坚持保守治疗，早期诊断未完全明确，给予其抗炎、抑酸护胃、纠正贫血、营养支持及其他对症处理，效果不显著，出血情况仍然持续，多次建议加用激素治疗，患者与家属均拒绝。当出现失血性休克时，患者才意识到病情的严重，经过多次会诊，最终行剖腹探查术，术中见全肠道病变，考虑CD，行部分肠切除吻合术，取病检明确CD诊断。

此病例说明对于CD，要早期诊断，如果出现不能控制的消化道出血，内科保守治疗无效，应及早考虑手术，一旦重度贫血、肾功能严重受损、不能耐受手术等情况出现，就会失去手术机会，预后很差。外科治疗的目的多是处理并发症，提高生活质量，需要手术的患者往往全身情况处于较差的状态，因此除大出血、急性穿孔等急症外，其他并发症都应尽量做充分的术前准备，以提高手术疗效，以期最大程度地减少围手术期并发症的发生。