神农本草经论知母下水的本草溯源及证药浅析

王 菁， 何灿封， 陈汉锐 ，孙玲玲 ，余 玲， 林丽珠*

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510405）

《神农本草经》中对知母的记载：味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气[1]。《中药学》认为，知母性苦，甘，寒，入肺，胃，肾经，功效清热泻火，生津润燥。主要治疗气分实热证，肺热阴虚燥咳，阴虚消渴，骨蒸潮热，肠燥便秘。但是对知母治疗肢体浮肿，下水的作用并未作详细记载和解释。本文对古今文献阅读及临床应用来阐明知母治疗肢体浮肿，下水的临床应用进行解读和探讨。

1 桂枝芍药知母汤中知母下水的理论研究及应用

在临床应用上，知母用于治疗水肿，始见于《金匮要略》“桂枝芍药知母汤，治肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱”[2]。在痹证证治法则中提到：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。湿痹者脉沉而细，沉主寒，主水，水不行则寒湿而聚，故为湿痹。清代邹澍认为，知母的下水之效，在桂枝芍药知母汤中体现，在治邪气入里导致的肢体浮肿，非普通肢体浮肿，即《神农本草经》中描述的“除邪气”。当代医家胡希恕曾提到过桂枝芍药知母汤治疗脚肿明显，其他部位无明显肿痛，但关节疼痛的痹症尤为有效。

四川名老中医刘梓衡先生，运用父辈等经验，在桂枝芍药知母汤治通身肿胀经验进行总结，其认为，水肿一症，病因复杂，有因于外邪者，有因于内伤者。治疗水肿主要有发汗、利尿、逐水以及肃肺、健脾、温肾等法，而汗利兼施为佳。在其医案中有记载对于治疗肝硬化肝炎导致的臌胀，风心病水肿，肾性水肿，小儿肾病水肿，关节炎，类风湿性关节炎等通身肿胀者均用此方取效[3]。文中水肿，臌胀医案各一例[4]。其一：患者因风心病4年余，而全身颜面浮肿，小便点滴而无，气喘胀急，不思饮食，苔白，脉浮大滑数。通身肿胀者，以汗利兼施，拟方桂枝芍药知母汤服药2 h/次，次日解小便多次，水肿减轻。其二，患者因慢性肝炎逐渐至肝硬化腹水，卧床1年余，腹大如箕，通身浮肿，胸紧气急，不能弯腰，不思饮食，舌质淡暗，苔薄浊，脉沉涩。此属中医“臌胀”。利尿药已效微，法以汗利兼施，5剂后尿量增多，腹胀减轻，服10剂后，腹膨缩小，腹水消退。后改服益气活血、健脾柔肝之剂。随访1年，腹水未起。前后服用四苓散，三拗汤，五皮饮无效后，予改用桂枝芍药知母汤后大汗出，小便频，上方加减后续服6剂，肿胀消尽。读其医案，其认为治疗水肿以发汗同时利尿为要义，正与张仲景治疗水肿一致“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”[5]。而刘老更推崇桂枝芍药知母汤为主方，合真武汤，麻黄附子细辛汤加减为辅。可见知母之下水乃为清肺之热，通调水道，水自下而滋养水脏，小便自出。明代卢之颐《本草乘雅》“知母治肢体浮肿，润下水道者也”相和[6]。

2 唐宋医家对知母利水的证治举隅

药王孙思邈在《千金要方》中对水肿论著中，认为时人治水药，多用葶苈等诸药。但葶苈久服令人大虚，故水病非久虚，不得绝其根本。久病之水肿当以利水与补虚并用，辅以饮食劳作等调护，而其中记载一方以知母为利水之佐使，兼以补不足，益气治疗久病体虚。有人患水肿腹大，其坚如石，四肢细小，劳苦足胫肿，小饮食便气急，此终身之疾。服利下药不瘥者，宜服此药，微除风湿，利小便，消水谷，岁久服之乃可得力，瘥后可常服方。遂予鬼箭羽、丹参、白术、独活、秦艽、猪苓、知母、海藻、茯苓、桂心。上十味，咀，以酒三斗，浸五日，服五合，日三。任性量力渐加之[7-8]。明代杜文夑《药鉴》中“消浮肿，为利水佐使”[9]。

《外台秘要》对暴肿满方四首，集验疗暴患遍身肿满方。引《古今录验》的泽漆汤，疗寒热当风，饮多暴肿身如吹，脉浮数者方。泽漆、知母、茯苓、猪苓、秦艽、海藻、木防己、通草、青木香各二两，大黄、丹参各三两[10]。其认为暴肿乃风邪克表，寒热外盛，邪火内藏，火气不能化水，水遂泛滥四射，治以知母为佐使，泄其火，引水下行，水遂无继，水蓄者而消，《本经疏证》中认为凡肿在一处，他处反消瘦者，多是邪气勾留，水火相阻之候[11]。泽漆汤治疗水肿，与桂枝芍药知母汤所以用麻黄、附子、防风，其本质均为水火交阻，故其用桂、术、知母则同也，桂、术治水之阻，知母治火之阻。

3 李东垣应用知母通利水道创滋肾丸

李东垣创方滋肾丸始载于《兰室秘藏》小便淋闭门，治不渴而小便闭，热在下焦血分也 。黄柏（去皮锉酒洗焙）知母（锉酒洗焙干各一两）肉桂（五分），阴中如刀刺痛当有恶物下为验[12]。在《东垣试效方》中一则医案记载了对滋肾丸的运用，病人小便不利，目精凸出，腹胀如鼓，膝以上坚硬，皮肤欲裂，饮食不下，甘淡渗泄之药皆不效。其认为淡渗利湿药物均为补阳药，内经中认为，无阴则阳无以化，故需以群阴之药，遂以滋肾丸[13]。李用粹云，水肿之疾，“治湿利小便虽为常法，但渗忌太过，往往耗伤正气”[14]，因此，知母利尿较泽泻，猪苓等作用柔和，又滋养肾阴，顾护正气。通关丸中后世医家对知母与黄柏的配伍中，清代御医黄宫绣的阐释最为恰切“俾气清肺肃，而湿热得解。是以昔人有云，黄柏无知母，犹水母之无虾，诚以见其金水同源，子母一义，不可或离之义”[15]。即下焦湿热，热结膀胱，小便隆闭，黄柏清热燥湿，但热结旁流，肾与膀胱相表里，肾为水脏，湿热伤肾阴，须以性寒质润滋肾阴之物，通调水道，即下水。此为知母配伍黄柏之要义。

4 明清时期在桂枝芍药知母汤和滋肾丸的应用及发展

温病四大家叶天士在《本草经解》中提到通关丸及知母主肢体浮肿及多则运用滋肾丸治疗小便窿闭，“热胜则浮，火胜则肿，苦能退火，寒能退热，故主肢体浮肿也。肾者水脏，其性恶燥，燥则开阖不利，而水反蓄矣，知母寒滑，滑利关门，而水自下也”[16]，故滋肾丸又名通关丸。在《临证指南医案》共记载6则滋肾丸治疗小便窿闭病案[17]，分别为小肠实火，火腑不通，小便不利1则；疝瘕湿热郁，大便闭阻，小溲短涩2则；久劳肝肾虚乏，厥阴热闭1则；肝火偏胜灼伤肾阴，阴虚湿热，小便不通2则。均服用滋肾丸三钱三服。后治愈。此外叶天士在治疗阴囊肿大湿热下注，血淋腑脏实热证中亦善用知母滋阴润燥，取《神农本草经》除邪气之法。

陈修园在《时方妙用》水肿一章中，认为皮肤肿大，气喘小便不利，如小便点滴俱无，气喘口不渴，宜滋肾丸[18]。其自创的消水圣愈汤，天雄（附子），牡桂（肉桂），细辛，麻黄，炙甘草，生姜，大枣，知母。水二杯半，先煎麻黄，吹去沫，次入诸药，煮八分服，日夜作三服，当汗出，如虫行皮中即愈。温阳化气，散寒逐水，消阴救阳，通利气机，在书中认为是治水第一方。其脉证为两手脉浮而迟，足趺阳脉浮而数。文中记载一八旬老人，水肿，小便不利，予此方加金樱子，鹿衔草，牛肝菌。一服，小便通而肿愈。方中附子，肉桂，细辛，麻黄皆为辛温之品，发汗力度较强，正如描述“当汗出，如虫行皮中即愈”，与后世医家刘梓衡先生所谓汗利兼施与消水圣愈汤之法相似。其中知母主小便难，滋阴化阳，通利小便，知母滋阴清火，利小便，同时防止大队辛温药物灼损津液，实为反佐之意。其认为知母治肿，出于《神农本草经》，始用于《金匮要略》治历节风脚肿如脱，与麻黄附子并用，即桂枝芍药知母汤，本方为桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤化裁而成。

5 当代医家关于知母下水的应用

当代医家也不乏运用知母利水之效，主要以滋肾丸，消水圣愈汤或自拟方的临床运用。颜东明在临床所遇邪热犯肺之风水证，以知母易越婢加术汤中石膏投治，凡31例，疗效满意，临床体会优于越婢加术汤原方[19]。丁仁甫常用滋肾丸治疗老年人疮闭，湿热下注膀胱，小便不利[20]。陈学勤运用通关滋肾丸加琥珀治小便癃闭等[21]。吕建卫等运用知母汤合升麻牛蒡元参汤治疗特发性水肿[22]。何耀荣等运用消水圣愈汤随证加减化裁，治疗水肿，寒疝等多种内科杂证[23]。梅占武等运用消水圣愈汤治疗急性心衰发作全身水肿合并喘证，肝硬化腹水即鼓胀，疗效皆可[24]。王道义善用消水圣愈汤治疗阳虚水泛之喘咳，阴水，寒疝等症[25]。

在《本草经疏》知母中提到“脾肾俱虚则湿热客之，而成肢体浮肿，肺为水之上源，肾属水，清热滋肺金，益水脏，则水自下矣”[26]。其认为脾胃亏虚导致湿热蕴结，而形成肢体浮肿，而肺为水之上源，知母清肺热，而水自下滋养水脏，故为下水。在仲景方中桂枝芍药知母汤中知母通过除邪气，清肺热，滋肾而通调水道，而治疗脚肿如脱[27]。李东垣创立滋肾丸主要治疗湿热蕴结膀胱气化不利而导致小便不利，知母性寒质润通过滑利关门而下水。经清代医家叶天士，陈修园等运用后结合仲景方化裁为治疗水肿的消水圣愈汤。清张志聪的《本草崇原》通过知母药材的质地颜色对其治疗下水作用进行阐述：知母皮外有毛，故除皮毛之邪气。肉厚皮黄，兼得土气，故治肢体浮肿，下水[28]。同样和知母在《神农本草经》中描述相一致。本文通过对古籍中对知母利水内容进行梳理，对《神农本草经》中知母“肢体浮肿，下水”有进一步认识。