五瘟解凝膏外用治疗早中期膝骨关节炎（风寒痹阻证）的临床研究*

何 震 卢卫忠 匡志平△ 易世雄 曹洪辉 周 杰 姜仁建（.贵阳中医学院，贵州 贵阳 55000；.重庆市中医院，重庆 4000）

膝骨关节炎临床上以膝关节疼痛、僵硬、肿胀及活动受限为主要表现。近来研究表明，膝骨关节炎与年龄、肥胖、炎症、免疫及遗传等诸多因素相关［1］。随着人口老龄化，发病率逐年上升，据预测，2050年全世界老年人口将达20.2亿，而我国将达到4.8亿，几乎占全球老年人口的25%，是世界上老年人口最多的国家［2］。65岁以上人群中约90%的女性和80%的男性均患有不同程度的骨关节炎，致残率较高，严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重经济负担［3］。在早中期如何控制疾病发展进程、保护关节、减缓其向晚期发展的速度，推迟其终极治疗措施即人工关节置换的时间，是医生和患者共同追求的目标，目前尚无最满意的治疗手段［4］。而中医治疗有一定优势，膝骨关节炎属中医学“痹证”范畴，认为此病多因风、寒、湿、热等外邪阻滞经络而致病，根据不同证型，采用中药外敷与内服、针灸等取得较好疗效。膝骨关节炎（风寒痹阻证）主因患者素体亏虚，筋骨失养，风寒之邪乘虚而入，阻于经络而发病。五瘟解凝膏系本院集多年临床经验总结而出的院内制剂，局部外敷患处，具有温经散寒、软坚散结作用，可用于治疗膝骨关节炎（风寒痹阻证）。本次研究将五瘟解凝膏外敷治疗早中期膝骨关节炎 （风寒痹阻证），取得了一定疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：符合2007版《骨关节炎诊治指南》［5］膝骨关节炎的诊断标准：（1）近 1 个月内反复膝关节疼痛；（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄，软骨下硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成；（3）关节液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC＜2 000 个/mL；（4）中老年患者（年龄≥40 岁）；（5）晨僵≤30 min；（6）活动时有骨擦音（感）。 符合（1）（2）条或（1）（3）（5）（6）条或（1）（4）（5）（6）条即可诊断为膝骨关节炎。 2）纳入标准：参考 X摄线 Kellgren-Lawrence分级标准［6］制订，0～Ⅰ级为轻度，Ⅱ～Ⅲ级为中度，Ⅳ级为重度。符合轻中度即早中期骨关节炎标准纳入研究。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意；保证依从性良好，并签署知情同意书者，可纳入试验病例。3）中医辨证标准：根据《中药新药临床研究指导原则》（2002年修订版）［7］制定。风寒痹阻证主症：病变关节冷痛，游走不定，关节屈伸不利，得热痛减，舌苔薄白，脉弦紧。兼次症：局部皮色不红，触之不热，恶风畏寒。4）病例排除标准：（1）患有严重心脑血管疾病者；（2）合并类风湿关节炎、痛风等其他膝关节疼痛性疾病，半月板破裂、关节游离体以及由此引起的关节疼痛者；（3）近4周内曾参加过其他临床研究者；（4）局部皮肤有破损或皮肤病者。（5）对治疗药物过敏和（或）酒精滥用者。5）病例脱落标准：（1）研究记录不规范或不符合入选标准者。（2）研究过程中非因不良反应事件而退出研究者。

1.2 临床资料 选取2017年3月至2018年3月重庆市中医院骨科门诊及急诊收治的80例早中期风寒痹阻型膝骨关节炎患者为研究对象。按随机数字表法将患者分配到对照组和治疗组各40例，治疗期间对照组与治疗组因不良事件各脱落2例，因失访对照组脱落4例、治疗组脱落2例，最终70例患者进入研究，其中女性55例，男性15例，对照组34例，治疗组36例，平均年龄（62.20±3.20）岁。两组患者在年龄、性别、体质量指数、病程及症状评价（用Lequesne总指数［7］基础值表示）等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料、Lequesne总指数比较

1.3 治疗方法 1）对照组：给予扶他林乳膏（瑞士诺华制药公司生产，产品批号H19990291，20 g/支），根据痛处面积大小确定使用剂量，每次挤出本品约3～5 g，均匀涂于患膝最疼痛处及其周围，主要以膝关节内侧为主，轻轻揉搓5 min左右使药物渗透皮肤，每日3次。2）治疗组：取五瘟解凝膏（重庆市中医院院内制剂，批准文号：渝药制字Z20051121，组成：肉桂 150 g，干姜 60 g，丁香 60 g，细辛 60 g，胡椒 30 g制成膏剂，装瓶内密封备用，规格为每瓶30 g）30 g均匀摊于长20 cm、宽10 cm的棉布一端，将另一端折叠上去压平，形成布夹药，外敷于膝关节疼痛部位，纱布绷带包扎，外敷48 h左右（以患者耐受程度而定）去掉，清洗膝关节外敷区域，休息1～2 h，同样方法再敷第2次。两组均以3周为1个疗程，治疗结束后进行疗效评价。两组在用药期间禁用其他影响骨关节炎症状的药物或措施，如消炎镇痛药、激素类药和理疗等。

1.4 观察项目 指标包括Lequesne总指数评价［7］、临床疗效［8］及膝关节疼痛 VAS 评分［9］。

1.5 疗效标准 依据《中药新药临床研究指导原则》［7］的疗效评定标准评定综合治疗效果。治愈：症状消失，膝关节功能活动正常。显效：症状基本消失，关节功能基本正常，能参加正常生活和工作。有效：疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加活动或工作的能力有改善。无效：症状、体征改善未达到上述有效标准。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用 χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后膝关节疼痛VAS评分比较 见表2。从治疗1周起，两组患者的临床症状均开始缓解，治疗2周后缓解较明显，两组患者膝关节疼痛VAS评分较治疗前开始降低，3周疗程结束后，VAS评分较治疗前明显降低，治疗组更低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后膝关节疼痛VAS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后膝关节疼痛VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 n 治疗后1周 治疗后2周治疗组 36 3.05±1.16 1.86±0.95*对照组 34 3.52±1.25 2.98±1.16*治疗前 治疗后3 d 4.80±1.23 4.05±1.03 4.40±1.10 4.15±1.02治疗后3周 VAS总评分1.15±0.89*△ 1.15±0.89*△2.87±1.33* 2.87±1.33*

2.2 两组治疗前后Lequesne总指数评分比较 见表3。两组治疗后Lequesne总指数明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，治疗组在疗程结束后Lequesne总指数明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后Lequesne总指数评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后Lequesne总指数评分比较（分，±s）

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 36 8.41±1.53 2.42±1.32*△对照组 34 8.32±1.61 3.53±1.52*

2.3 两组临床疗效比较 见表4。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

膝骨关节炎病因尚未完全清楚，与年龄密切相关，但不是老化的必然结果，炎症因子、损伤、基因变异及生物力学等都参与其中，发病中伴随着关节软骨生化、结构和代谢改变，包括软骨、软骨下骨、滑膜、韧带和关节周围肌肉在内的所有关节结构均会出现病变［10］。目前，西医对该病的药物治疗方法不一，轻度膝骨关节炎西医主要以非甾体抗炎药、硫酸软骨素、氨基葡萄糖等药物主，NSAIDs具有抗炎镇痛作用，但也有胃肠道、心血管、肾损害等不良反应［11］。2012年美国风湿病学会指南和2014年国际骨关节炎研究会认为硫酸软骨素和氨基葡萄糖缓解症状疗效不确定，对于改善骨关节炎无明显作用；而2014年欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床经济学会指出结晶型硫酸氨基葡萄糖在骨关节炎治疗中被证实有效，各项指南中关于硫酸软骨素和氨基葡萄糖的研究存在争议。其他治疗如减肥、有氧锻炼、关节和肌力训练等在2015年美国骨科医师学会指南中虽然推荐，但患者往往不愿坚持；待疾病进展至晚期重度损害时，只有采取关节置换的终极治疗措施，疗效虽较好，但其具有费用高昂、手术风险大、术后并发症多等缺点，一旦出现感染等，将对患者造成极大的伤害，手术需要慎重［12］。因此，在膝骨关节炎的早中期保膝治疗成为目前治疗的重点和难点。

表4 两组综合疗效比较（n）

在中医学中，骨关节炎归属于“痹证”范畴，临床上一般将膝骨关节炎具体地称为“膝痹”。中医将其病因概括为内外两个方面。肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，髓空骨弱则关节不利、筋挛节痛，此为内因；风寒湿热等邪气皆能引发该病，此为外因。《灵枢·刺节真邪》篇曰“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹”。说明风、寒、湿邪侵袭筋骨，闭阻经络，气血凝滞发为本病。《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，同样也说明外邪导致本病的重要性。中医药治疗早中期膝骨关节炎有明显优势，大量研究表明，中药内服、外敷、内外结合等各种治疗方式对膝骨关节炎早中期保膝治疗有一定疗效［13］。部分作者报道中药外敷治疗膝骨关节炎有效率可高达90.24%［14］。笔者将五瘟解凝膏外敷治疗早中期风寒痹阻型膝骨关节炎患者取得了较好效果，其临床试验结果显示，五瘟解凝膏外敷治疗早中期风寒痹阻型膝骨关节炎在改善患者休息痛、运动痛、压痛、肿胀、晨僵及行走能力等方面明显优于西药扶他林乳膏，治疗后患者膝关节疼痛VAS评分及Lequesne总指数明显低于扶他林乳膏，总有效率94.44%，明显高于扶他林乳膏的70.59%。五瘟解凝膏为本院集多年临床经验总结而出的院内制剂，具有温经散寒、软坚散结作用，主要用于治疗结核硬块、瘰疡、乳核、扭伤、风湿疼痛、痉挛疼痛等疾患。方中肉桂散寒止痛、温经通脉；胡椒性辛、热，外用具有温经散寒的功效；干姜辛热燥烈，功善温经散寒，尤善外寒内侵之实寒证；丁香性辛、温，外用散寒止痛；细辛长于祛风散寒，止痛之力颇强，常用于治疗风寒湿痹、腰膝冷痛；上诸药合用，共奏温经散寒、祛风止痛之功，因此对早中期风寒痹阻型膝骨关节炎有明显疗效。现代药理研究表明：肉桂、胡椒、丁香、干姜、细辛均具有扩张血管、促进血循环等作用；细辛挥发油成分甲基丁香酚有明显镇痛抗炎作用，其镇痛作用机制与激动GABAA受体，抑制 NO 水平相关［15］。

本临床试验结果表明，五瘟解凝膏外用可以较好改善早中期风寒痹阻型膝骨关节炎患者的疼痛及功能障碍，提高患者生活质量，对延迟骨关节炎进一步发展有积极作用。其作用较显著，可能与其抗炎、扩血管、促进循环等作用有关［16］，并且局部用药可适度使用较大剂量，增进疗效。五瘟解凝膏与双氯芬酸乳膏剂比较，疗效更加显著，值得临床运用。

本试验样本量较小，随访时间不长，药物有效作用机制尚不清楚，有待进一步研究。