刘敬霞辨证通窍治疗耳鸣

王明科，虎喜成，刘敬霞*

（1.宁夏医科大学中医学院，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院中医科，银川 750004）

耳鸣（tinnitus）是指患者自觉耳内外或颅内外鸣响，而自然界中并无相应声源[1]。耳鸣不仅仅只是种声音的感觉，还伴有长期枯燥、单调的鸣响声，可影响正常听觉功能的发挥，妨碍语言交流，影响睡眠和日常生活工作，降低患者生活质量，耳鸣的发病率相当之高，分为单侧、双侧，分别为5.1%和5.0%[2]；中等或严重程度的患者占5%。祖国医学最早记载于《内经》曰：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也”[3]。在古籍中耳鸣还有蝉鸣、苦鸣、耳数鸣、耳虚鸣，重听[4]等不同名称。导师刘敬霞教授系北京中医药大学博士，笔者有幸跟师学习，体会到刘师通过辨证论治及专方加减，临床疗效良好，现介绍如下。

1 病因病机

1.1 外邪侵袭 导师认为，耳鸣易发生在老年人中，随着年龄的增长，人体的“精气”渐虚，正虚则邪气入，侵袭耳脉，同时风邪易于走蹿，上犯耳脉导致耳鸣的发生，正如巢元方《诸病源候论·耳病诸候》中曰：“肾气通于耳，足少阴，肾之经，宗脉之所聚。劳动经血，而血气不足，宗脉虚，风邪乘虚随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”[5]。可见耳鸣的发生与外邪的侵袭密切相关。

1.2 脑脉填塞 刘师认为，脑脉的填塞瘀阻可导致耳窍闭塞不通，引发耳鸣，早在古籍中就有心虚血瘀可致耳鸣的相关记载，如在《灵枢·邪气脏腑病形篇》中首次提到：“心脉急甚者为瘛疭，微涩为血溢，维厥，耳鸣，颠疾”[6]。微涩即血脉瘀阻填塞不通。刘师认为，脑为清窍，为人之神明之所在，脑脉瘀涩不通则使之清窍阻塞，导致耳窍不通，从而引起耳鸣、耳聋的发生。

1.3 清阳不升 脾为后天之本，具有升清作用，主运化，耳窍得以脾升清作用予以濡养，脾的升清功能正常，则耳窍得濡养致使听觉功能正常发挥，若清阳不升，浊阴不降，则可致耳聋、耳鸣。正如《医学摘粹·耳病》中提到：“耳病者，浊阴之不降也，耳为冲虚之官，必阴降而浊沉，其耳乃声入而能通”[7]。故脾气得以升清，耳窍方可得以濡养，胃降浊，邪不能壅塞清窍，所以耳能够听声音。反之，若浊阴滞于耳窍，耳窍失司，则发为耳鸣、耳聋。

1.4 痰浊蒙窍 “百病多由痰作怪”，痰浊上蒙滞于耳窍，则使得耳窍蒙蔽，闭塞不通，最终导致耳鸣。导师认为，随着人民生活水平的提高，现代人多饮食不节，尤易食肥甘厚腻之品，导致 “痰”“膏脂”等痰邪、湿邪的产生，致使痰湿停于中焦，中焦受阻,伤及脾胃。正如《素问·玉机真脏论》中提到：“脾为孤脏，中央土以灌四傍，……其不及，则另九窍不通”[3]。可见痰湿壅塞致使耳窍不通。

2 辨证施治

在辨证治疗上，从文献研究及专家共识来看[8]，耳鸣的证候常被描述风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、肾精亏损、脾胃虚弱证型。除此之外，也有从三焦辨证论治的医家[9]，认为三焦气机不畅，通调水道的功能失常会发生耳鸣耳聋，治宜清利三焦。导师强调“治病求本”是关键，先通过准确辨证，辨别证候特点、类型和病因病机，后方可论治。导师将耳鸣分为以下4 型：1）外邪侵袭：多见于单侧耳鸣，患者多有外感病史，起病较急。耳中作胀，有阻塞感，听力下降而自声增强。检查可见耳膜轻度潮红及内陷，多伴头痛，恶寒，发热，口干等。脉多浮大，舌苔薄白或薄黄，咽部红肿或扁桃体肿大，双肺可闻及湿啰音。导师认为，此即为外邪侵袭，治宜荆防败毒散合当归四逆汤以祛风散寒，活络通窍；2）脑脉填塞：耳鸣如蝉鸣，有阻塞感，听音不清，伴见头蒙，舌暗苔厚腻，脉细涩。此类多见于双侧耳鸣，治宜通窍活血汤逐瘀通窍；3）痰蒙清窍：除耳鸣如蝉鸣，时有阻塞感，此证伴见头昏沉重，如物裹头，胸闷脘满，咳嗽痰多，口淡，时有大便溏泄，舌红苔黄腻，脉弦滑。治宜半夏白术天麻汤化痰通窍；4）清阳不升：耳鸣劳累或蹲下站起时较甚，耳内有突然空虚或发凉感，伴倦怠乏力，纳少，食后腹胀，大便时溏，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉虚弱。治宜补中益气汤补气升阳通窍。此外，导师在临床中根据中医理论灵活加减辨证通窍治疗耳鸣，在外邪侵袭的基础上若出现风寒症状则加白芷、细辛。若出现瘀血加茜草，瘀血伴气虚加仙鹤草等药活血补气。痰多时或闻及双肺大量痰鸣音时以三子养亲汤[10]化痰，气虚不固时加入大量生炙黄芪以补气，若出现胃阴不足以沙参麦冬汤或石斛、黄精等滋养胃阴。导师还十分注重患者平时的饮食作息及生活方式的调整，尤其对伴有睡眠障碍的患者其耳鸣症状改善明显[11]。嘱患者忌食生冷、辛辣刺激、肥甘厚味之品，注意畅情志，规律作息。

3 病案举隅

王某，女，51 岁，9月28日初诊。诉“双耳耳鸣3年余”。患者3年前感冒后出现耳鸣、耳闷，就诊于当地医院，诊断为“化脓性中耳炎”，予穿刺抽液及口服激素（具体不详）治疗，治疗后好转。后间断发作，近3年曾就诊于多家医院，诊治后效果欠佳，后经亲戚介绍，来我门诊。患者双侧耳鸣，声音似“刮风声”，伴双耳闷胀，头昏蒙，如物裹头，乏力，纳差，夜寐差，偶有食后腹胀。查体：咽部充血，有黏痰，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺底大量湿啰音，舌淡，苔白腻，后根厚腻，脉浮细。西医诊断：双侧混合型耳聋，中医诊断：耳鸣（清阳不升兼外感风寒证），治宜补气升阳，祛风散寒通窍，方选荆防败毒散合三子养亲汤合补中益气汤加减。

方药组成：荆芥12 g，防风12 g，羌活10 g，独活10 g，桔梗9 g，木蝴蝶10 g，牛蒡子10 g，紫菀10 g，百部10 g，紫苏子10 g，莱菔子10 g，白芥子10 g，旋覆花包煎10 g，炙黄芪40 g，生黄芪20 g，党参5 g，石菖蒲10 g，通草2 g，路路通10 g，厚朴2 g。15 剂，水煎服，分3次温服。嘱患者注意保暖，忌食辛辣刺激、生冷之品，按时休息，畅情志。10月12日2 诊。诉耳鸣声音明显变小，耳闷胀感、昏沉感明显减轻，精神较前明显好转。查体：双侧扁桃体肿大消失，咽部未见明显充血水肿及黏痰，左肺肺底少量痰鸣音，舌红，苔微黄，后根不腻，脉细弱。考虑患者仍见气虚症状，去羌活独活及木蝴蝶、牛蒡子，以补中益气汤为主方，炙黄芪加至60 g，生黄芪30 g，党参15 g，补气升阳固本以通窍治疗。继服10 剂，嘱其服5 天后休息2 天再服。用法及注意事项同前。患者10月30日3 诊，诸症好转。为巩固疗效，继以上方7 剂口服。

按：本案耳鸣为外感后导致的“化脓性中耳炎”所致，此类耳鸣因感冒、乘飞机或潜水后引起咽鼓管功能不良、中耳积液化脓所致。多表现为低音调，似机器声、刮风声、流水声等，若反复发作，西医治疗效果不佳。患者有外感病史，乏力，纳差，头昏，如物裹头，此为清阳不升致耳鸣。综合四诊，辨为清阳不升兼外感风寒证，以祛风升阳通窍治疗为法，治宜荆防败毒散合三子养亲汤合补中益气汤加减，方中荆防为祛外风散寒要药，羌活独活善治一身风寒，桔梗、木蝴蝶开咽利肺气，合以牛蒡子清热解毒，紫菀、百部化痰润肺，三子养亲汤化肺中黏痰，其中白芥子化痰效高，善治皮里膜外之老痰、顽痰。诚如《本草经疏》曰：“搜剔内外痰结及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效”[12]。患者舌后根腻，导师认为，为胃气上逆，予旋覆花降逆胃气，石菖蒲通九窍，明耳目，出声音之功效[13]，患者气虚，故以炙黄芪40 g，生黄芪20 g，党参5 g 微微补气，因处于外感阶段，其扶正祛邪时扶正力度不宜过大，以防闭门留寇，予路路通、通草活血通络。厚朴佐治补气化痰药物的辛燥之性，同时助以行气通便。全方祛风寒、化痰补气升阳以通窍。

4 讨论

现代医学对于耳鸣的发生机制目前尚不完全清楚，分为耳源性与非耳源性两大类。耳源性耳鸣又可分为传导性、感音神经性及中枢性。凡是可以引起耳聋的疾病均可引起耳鸣。由于耳鸣的病因与发病机制十分复杂，因此尚缺乏特效治疗。目前针对于耳鸣的治疗方法中西医学主要有心理治疗、习服疗法[14]、电刺激治疗、鼓室神经切除及其蜗神经切除等手术治疗。同时中医学的治疗上除药物外还有针灸、按摩、食疗、体穴压迫或辨证论治加针灸[15]、耳尖放血疗法[16]等。这些均有一定的改善作用，但同时也不尽如人意。导师结合自己临床与科研的经验，总结出耳鸣从外邪侵袭、脑脉填塞、清阳不升、痰浊蒙窍4 个方面辨证通窍进行治疗，在治病时针对每个患者的发病背景、体质、性格、生活工作环境的不同，根据中医辨证论治的理论进行三因论治，在中医辨证与西医辨病结合相关辅助检查的基础上进行施治，也印证了中西医结合治疗耳鸣具有显著的疗效[17]。同时，注重患者的生活饮食及方式，加强患者自身的调节，在药物及取得患者信任的基础上，治疗效果事半功倍，疗效显著。