陆启滨诊治绝经综合征

蒋小利，陆启滨

（1.南京中医药大学第一临床学院，南京 210029；2.南京中医药大学附属医院妇科，南京 210029）

绝经综合征（menopause syndrome）是指妇女绝经前后出现因性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理状态[1]。临床近期主要表现为月经紊乱、血管舒缩功能不稳定、自主神经功能失调以及精神心理症状；远期表现为泌尿生殖功能异常、骨质疏松及心血管系统疾病等[2]。西医治疗主要采用性激素替代疗法（hormone replacement therapy，HRT），虽然短期可获得一定疗效，但长期应用存在血栓性疾病、子宫内膜癌等风险。中医药治疗该病具有一定优势，不仅疗效满意，而且安全性好，费用低廉，受到医患广泛认可。

陆启滨教授为南京中医药大学教授、博士生导师，江苏省中医院妇科主任中医师，师从国医大师夏桂成教授及妇科名家陈丹华主任，从事妇科临床、教学及科研工作30 余年，中医理论功底深厚，临床经验丰富，对绝经综合征的诊治具有独到的见解，遣方用药颇具特色，本人有幸跟师临诊，受益匪浅，现总结所学，探析如下。

1 绝经综合征的中医认识

与西医诊治疾病注重局部的观点相比，中医学认为，人体通过气、血、精、津液将五脏六腑联系成一个完整的有机体，彼此升降相因、互为因果，共同维持整体生命活动，整体观念和辨证论治是中医的核心思想，在诊治绝经期综合征时既有整齐划一的优势又有因人制宜的个性特点。绝经综合征是所有女性一生中必须经历的阶段。因为本病的临床表现各有侧重，中医无绝经期综合征的病名，根据其表现不同，将其归属为“脏躁”“百合病”“郁证”“老年血崩”“月经不调”等病证中，现代医家将其归属于“绝经前后诸证”。《傅青主女科·经水先后无定期 》 谓：“妇人经来断续，或前后无定期，人以为气血虚也，谁知是肝气主郁结乎!夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣!肾郁而气必不宣，前后或断或续，正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此 ”。肝肾精血同源，肾虚则其子肝易虚，肝郁则其母必郁，但因天癸为肾中精气所化生，故本病的基本病机为肾虚，或阴虚，或阳虚，或阴阳两虚。五脏为一有机整体，因而肾虚可累及多个脏腑。因此，很多医家以补肾疏肝调脾[3-5]，也有医家则从心肾论治[6-7]。

2 陆启滨教授对绝经综合征的认识

2.1 肾气衰退，肾阴亏虚为发病之本 《素问·上古天真论》曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长…；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。指出肾与女子一生的生殖、生长、发育、衰老有密切关系。《素问·阴阳应象大论》云：“人年四十而阴气自半也，起居衰矣”，认识到人至四十岁以后，肾虚主要以肾阴虚为主。国医大师夏桂成教授认为绝经综合征发病之根本在于肾气衰，阴精不足。肾阴虚，天癸竭，上则影响心肝，心肝失养，下则影响子宫，冲任失调[8]。吕文勇[9]认为其属于 “绝经前后诸症”的范畴，与肾精不足，肝肾阴虚，气机升降失调等密切相关。女子属阴，精血同源，绝经之年已经历经、孕、产、乳几个阶段，肾气渐衰，阴血耗伤，烦心劳神过度，情志内伤，气火伤阴，则易耗伤肾阴，使肾阴亏虚，阴血不能灌溉五脏，滋养诸经，导致心、肝、脾等多脏功能失调，多脏同病为绝经综合征的特点之一，出现复杂多样的临床表现。本病之本在肾，而肾阴亏虚是本病的主要病机。

2.2 肾及心肝，心肝火旺为病变之标 肾为先天之本，五行理论认为，肾者肝之母，心者肝之子，肾衰必然影响心、肝，使心肝功能失调，发生多种病理改变。陆教授认为本病的病机始于肾阴虚衰，但肾虚之时并非人皆发病。肾藏精，为五脏六腑之根本，精生髓充脑，积精可以全神。肾气的盛衰、肾精的盈亏在女性的生命过程中起着重要的作用。肾与心关系密切，心主神明，司精神意识和思维活动；心又主血脉，《素问·五脏生成篇》谓：“诸血者，皆属于心”。女子以血为用，生长、发育、生殖、衰老均与血有关，冲为血海，血海盈满，月事以时下。然脉道的通利和盈满与否，无不受心气的主宰，同时亦受元气盛衰之影响，肾之元气虚衰，则心气鼓动无力，心脉不通，不通则血液运行不畅，经水不行。绝经期若心肾相交，水火相济，则阴阳平衡，脏腑协调；若肾阴亏虚，肾水不能上济于心，水火不济，出现心火亢盛证候，如烘热汗出、失眠等。故陆师认为，肾阴亏虚，心神失养，心肾不济是绝经综合征发病之基础之一。

陆教授认为，绝经综合征的病理表现，还与肝密切相关。《临证指南医案·调经》云“女子以肝为先天”。肝主疏泄，具有维持全身气机疏通畅达的功能；肝藏血，人体的血液皆藏于肝，肝藏血，肾藏精，肝肾精血同源，肝肾精血充足，则冲任两脉得以滋养，阴精上承，以安其神。而绝经期妇女处在肾阴渐衰，天癸渐竭阶段，阴不制阳，肝阳上亢，导致肝火偏旺，常见心烦易怒、眩晕耳鸣等。故陆教授提出肾阴亏虚，肝火偏旺，或肝阳上亢，肝肾失调是绝经综合征的发病基础之二。王大增教授[10]认为肾虚是该病的生理现象，心肝火旺是主要发病机制。李克建[11]认为本病为虚实错杂，肝肾亏虚、心肾不交为虚，肝郁化火、痰热内生为实。宋淼[12]在总结绝经期郁证得出此病以肾阴亏虚为本，同时涉及心肝脾功能失调。

3 临证用药特色

陆教授认为，绝经综合征以肾衰阴虚为本，心肝火旺为标，以“滋阴益肾，清肝宁心”为基本治疗原则，以更年新方为基本方加减治疗，方药组成：生地黄、山药、太子参、钩藤、黄连、莲子心、茯神、煅龙齿、浮小麦等。以生地黄、山药、太子参为君，滋补肾阴，补癸水之不足，太子参兼有益气健脾功效，三者共奏滋阴益肾之功。以黄连、钩藤、茯神、煅龙齿为臣，黄连、莲子心归心经，善清心火，二者配伍增强清心除烦安神之效；钩藤清心平肝，茯神宁心安神，煅龙齿安神定魄。以浮小麦、合欢皮为佐。浮小麦固表敛汗、益气除热，合欢皮清心疏肝解郁。以甘草为使，调和诸药。组方严谨，用药平和，补而不滞，滋而不腻，共奏滋肾清肝宁心之功。现代药理学研究证实，生地黄、山药及太子参具有调节免疫及抗衰老的作用[13-15]；黄连、茯神具有抗氧化，缓解绝经期症状[16-17]；钩藤通过抑制中枢神经系统的突触传递，发挥中枢镇静作用[18]。中药治疗促进排卵，多靶点治疗的作用[19]。陆教授在本方治疗的基础上，根据临床症状，随证加减。燥热明显加夏枯草、黄芩、煅紫贝齿清热降火；胸闷气短加枳壳、桔梗、郁金等宽胸理气；失眠多梦加酸枣仁、柏子仁等加强宁心安神；腰背酸痛加怀牛膝、狗脊等强腰健骨；胃脘不和加佛手、山楂、六曲等理气和胃；汗出明显加糯稻根须、瘪桃干等固涩敛汗；记忆力减退加益智仁、远志等益智醒脑；阳虚畏寒加仙茅、仙灵脾等温补肾阳。

4 重视心理调摄及饮食宜忌

女性在绝经前后，卵巢功能衰退、植物神经功能紊乱，常表现为忧郁、绝望、无助等心理情志障碍。陆教授在治疗时强调心理疏导的重要性，使患者能正确看待此病；治疗要有一个过程，不能急于求成，需连服2 ～3 个疗程方可逐渐缓解，但也有反复的可能。陆教授还特别强调，要告知患者注重日常饮食，不宜过食辛辣温补之品，如红枣、桂圆、核桃、鹿茸、红参等，以防温热太过，加重心肝之火；也不宜过食含有雌激素的食物，如蛤蟆油、蜂蜜、浓豆浆、蛋白粉等，以防刺激子宫内膜过度增生、肌瘤、囊肿生长等。适当运动，对调节情绪、促进睡眠也有一定的帮助。王小云教授[20]根据更年期女性多悲、多怒的临床特点，运用“以情胜情”心理治疗方法中的“悲胜怒、喜胜忧”的思想，明显改善绝经期女性精神神经及植物神经症状。许金凤[21]运用心身并治的方法，使FSH 和 LH 水平降低并缓解绝经期抑郁症女性的抑郁程度。

5 病案举例

患者王某，女，53 岁，2017年12月26 初诊。患者诉绝经后烘热汗出1年，以上半身及头颈部明显，醒后难以入睡，胸闷气短，心烦易怒，头目胀痛，胃脘不适，腰背酸痛，二便尚调，舌质偏红，舌苔薄白，脉细弦。阴道彩超：子宫肌瘤2.6 cm×2.5 cm；性激素检查：E2＜20 ng/L，LH 66.67 mIU/mL，FSH 108 mIU/mL。陆教授四诊合参，考虑本病为绝经期综合征，证属肾阴偏虚，心肝火旺，心神不宁。拟滋阴益肾，清肝宁心，佐以和胃。给予中药更年新方（生地黄、山药、太子参、钩藤、黄连、莲子心、山茱萸、茯神、煅龙齿、合欢皮、浮小麦、甘草等）加郁金10 g，佛手10 g。14 剂，1 剂/d，饭后半小时早晚分服。2018年1月9日复诊，患者诉服药后诸症略有好转，偶有胸痛，心烦易怒，寐浅易醒。陆教授按上方加煅紫贝齿（先煎）15 g、柏子仁10 g。14 剂，早晚分服。2018年1月24日3 诊，患者诉服药后夜寐安，烘热汗出明显减少。此方适当加减，连服2月，所有症状基本消失。其后随访3月未再复发。

按：本案患者年过七七，肾气衰退，天癸已竭。肾虚以肾阴偏虚为主，阴虚上不能滋助心阴使心火上炎，出现烘热出汗，心烦寐差等症；下不能涵养肝木使肝气不舒，肝火偏旺，出现胸闷气短，急躁易怒等恙。陆教授以滋阴益肾，清肝宁心为治疗大法，佐以和胃理气。方中生地黄、山药、山茱萸重在滋补肾阴，以治其本，配伍黄连、莲子心、茯神等宁心安神；钩藤、煅龙齿等平肝安神；以太子参、浮小麦等固涩敛汗，佛手、广郁金等理气和胃，纵观全方，以补肾滋阴治本为主，清肝宁心以治其标，兼顾中焦理气和胃，故诸症缓解，效如桴鼓。

6 小结

综上所述，陆启滨教授诊治绝经综合征具有独特的学术思想和丰富的临证经验，提出绝经期妇女肾气衰退，肾阴亏虚，心肝火旺，心神失宁为绝经综合征的基本病机，滋阴益肾，清肝宁心为其治疗大法；以更年新方为基本方加减治疗，在药物干预的基础上，结合心理疏导、注意饮食宜忌，强调适度运动，保持乐观情绪，临床疗效显著，且安全性良好，患者易于接受。