张明治疗大肠癌经验

李瑞玲，张 明，高利民*

（1.上海中医药大学门诊部，上海 201203；2.上海市浦东新区精神卫生中心中医科，上海 200124）

张明主任系上海市基层名老中医专家，主任医师，现任上海市中西医结合学会肿瘤专业委员会委员，上海市中医药学会肿瘤分会委员，上海市中西医结合学会精神卫生专业委员会（第五届）副主任委员，上海市康复医学委员会精神康复专业委员会委员。在治疗肿瘤方面有着丰富的经验，提出了中医临证“辨病、辨证、辨体质”相结合的学术思想，将中医体质辨识、辨证论治与现代医学疾病概念相结合，探讨中医、中西医结合的临床治疗原则。提出癌症属“本虚标实”之病，以气阴不足为本，以痰、热、瘀、毒为标，在大肠癌治疗的过程中主张六腑以通为用，清热利湿为主，健脾贯穿始终，兼以利胆的原则。在临床诊治中，张明主任强调中医整体思想，重视“天人相应”，四季病邪不同，祛风、除湿、润燥、散寒分而治之；四时脏腑功用不同，疏肝、健脾、润肺、补肾应时而用。针对肿瘤疾病对患者的心理影响比较大，重视心理疏导，倾听患者表达，鼓励患者积极面对，顺应变故，激发其抵抗病魔和改善生活质量的信心与动力。笔者有幸跟师随诊学习，现将张明主任治疗大肠癌的经验，总结如下。

1 病因病机

大肠癌，包括结肠癌和直肠癌，常见的消化道恶性肿瘤。病位在大肠，属六腑之病。《素问·灵兰秘典论》“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠传化物之关键在于气的通畅。一是依赖于脾胃之气的充足；二是依赖气机的顺畅。大肠癌在中医古籍中多归属于“积聚”“便血”“肠覃”“锁肛痔”“肠癖”“脏毒”等范畴。《内经灵枢·刺节真邪篇》：“……有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠溜”。清祁坤首先提出“锁肛痔”这一病名，《外科大成·论痔漏·二十四痔》曰：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蛰，里急后重，便粪细而带扁，时时流臭水，此无治法”。《丹溪心法》：“脏毒者，蕴积毒久而始见”。《医宗金鉴》：“发于内者，兼阴虚湿热下注肛门，内结蕴肿，刺痛如锥”。强调大肠癌发病与外邪侵袭及正气内虚密切相关。中医学认为，大肠癌的产生，一是内因，多为正气不足，外邪内侵所致；二是外因，多为毒邪损伤肠络，痰瘀凝聚肠道所致[1]。 张明主任从中医学角度出发，经多年临床验证，认为本病患者多为素体虚弱，脾肾不足，复因饮食不节或误食不洁之物，或忧思抑郁，久泻久痢，或感受外邪等因素，致使湿热蕴结，下注侵淫肠道，引起局部气血运行不畅，湿毒瘀滞凝结而成肿瘤。湿热、火毒、瘀滞属病之标，脾虚、肾亏、正气不足是本病之本，二者互为因果，由虚而致积，因积而益虚，久则积渐大而体更虚，治疗难以速效，久则神离气脱。脾胃虚弱、阴津耗伤、肠络瘀阻、毒邪内蕴是大肠癌前病变的病机。张明主任主张大肠病变，多湿热或津亏。或气机阻滞，或血络损伤。大肠津液不足，多见于年老或血虚，或热病后期津液亏耗所致。大肠癌的中医药治疗患者中以疾病的中晚期多见，多以气血瘀阻，湿热结聚，热毒内盛，正气不足的症状明显。

2 辨证论治

中医药治疗肿瘤已有悠久的历史，其在防治肿瘤方面有着独特的优势[2-4]。现代医学对于大肠癌的治疗主要采用手术、放疗、化疗和免疫治疗，并发症多，毒副作用明显。从中医药角度寻求增效减毒的方法和药物用以配合治疗引起了众多学者的关注，显示出一定的优势。中医中药治疗大肠癌，通过扶正祛邪，增强机体免疫力，缓解甚至消除临床症状，改善放化疗出现的副作用，对延长患者寿命、减轻痛苦有着良好的作用，是常用的辅助治疗方法。

由于大肠癌发病部位、病程阶段的不同，其临床表现各异，故辨证分型标准不一。大肠癌多病位在大肠，累及脾胃，肝肾多脏，病理因素多为气滞、湿热、血瘀、癌毒，表现为本虚标实之证，表明了大肠癌发病的规律。大肠癌的辨证特点是根据2012年《肿瘤中医诊疗指南-大肠癌》，大肠癌的证候分，二实四虚，即脾虚气滞证，湿热蕴结证，脾肾阳虚证，瘀毒内阻证，肝肾阴虚证，气血两虚证[5]。

张明主任认为，脾胃虚弱、阴津耗伤、肠络瘀阻、毒邪内蕴是大肠癌前病变的病机；而大肠癌的辨病特征多以湿热瘀毒为主，虽病在大肠，但与脾胃肾的虚弱有关，为邪实正虚之病。张明主任主张六腑以通为用，清热利湿为主，健脾贯穿始终，兼以利胆的原则。腑气通畅是大肠癌治疗中的关键所在。影响大肠腑气通畅的原因有气滞、血瘀、湿热和癌毒等因素。其中气滞，由脾气虚弱，肾气不足，推动乏力所致。治疗中，健脾益气补肾，肿瘤的治疗以扶正为主。其目的在于疏通腑气。现将诊疗经验辨证分型。

2.1 扶正补虚，疏肝理气 在大肠癌患者中，无论是湿热蕴结还是气血两虚的证候属性，均可虚实同见，尤以虚为主。从中医正邪虚实的传统理论来看，很多研究佐证了大肠癌“邪气所凑，其气必虚”的中医发病学说。因此，“虚证”在大肠癌患者中尤其明显，以扶正补虚为基本治疗法则，兼以疏肝理气。张明主任认为，癌症的发病，往往与机体免疫功能的下降，正气虚弱相关，也是中医“正气存内，邪不可干”的道理。同时调理气机，勿忘调理肝脾，补虚的同时兼以疏肝理气。

扶正补虚，临证常用生黄芪，但影响用药中的还有一个关键的要素就是炮制方法和剂量[6]，是影响临床疗效的重要因素。黄芪剂量一般在15 g 左右，张明主任认为，气血不能速生必须慢慢恢复，而且肿瘤病人体质虚实夹杂、寒热错杂，为避免“气有余便是火”，故临证用药多在15 g 左右。疏肝理气多用香附、郁金。

2.2 健脾益气，清热化湿 大肠癌患者多以脾虚为主，湿热证是大肠癌的重要临床证型，说明在大肠癌患者中，脾虚为其本，湿热为其标，因此，健脾益气、清热化湿应为大肠癌最常见治法。气滞、血瘀、热毒、湿聚等邪属病之标，脾虚、肾亏等正气不足乃病之本，二者互为因果，常常由虚而致积，因积而益虚，形成恶性循环。亦有学者认为，脾虚是大肠癌的主要病机。临证多用白术、茯苓、厚朴、栀子、牡丹皮健脾益气，清热化湿。

2.3 活血化瘀，解毒抗癌 随着病情的发展加重和邪毒伤正，日久气血停滞而致血瘀，甚则伤及脾肾阳气。张明主任认为，肿瘤病人首先抵抗力下降，体质虚弱的特点。同时肿瘤也是慢性病，久病必瘀，因此湿毒瘀阻是大肠癌的主要病机。治疗以当归补血、活血为首选。兼用三棱、莪术破血祛瘀，行气止痛。现代药理研究发现，有些活血化瘀药物与扶正补益药物一起使用具有抗肿瘤的作用[7]。肿瘤病人病程少则1、2年，多则5年、10年，久病必瘀，而且从舌质、脉象判断，确实很多慢性肿瘤病人有血瘀症状伴随。临床还常用白花蛇舌草、半枝莲、金钱草等解毒抗癌，临床研究已表明，清热解毒药具有提高机体免疫力及清除热毒等功效。

3 病案举例

倪某，女，63 岁。2015年9月因“反复腹泻，大便带血”于肿瘤医院就诊，诊断为乙状结肠占位性病变，行腹腔镜下根治术。术后病理显示：浸润溃疡性肠癌，中分化，侵及肠壁及浆膜层。术后未行放化疗。2016年1月10日为求中医药治疗就诊于张明主任门诊，刻下症见：头晕，腹胀，乏力，动则气急，腿脚酸软，大便干结，一日一行，纳可；舌淡苔薄白，脉细无力。中医诊断：积聚；西医诊断：结肠恶性肿瘤。辨证：瘀毒蕴结，肝郁脾虚。治则：凉血解毒，疏肝健脾。处方：生黄芪15 g，当归15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，厚朴10 g，栀子10 g，牡丹皮10 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，金钱草15 g，制香附15 g，郁金15 g，生地黄30 g，炒枳实10 g，炒谷、麦芽各15 g，天花粉10 g，黄连3 g，黄芩10 g，瓜蒌15 g，7 剂。水煎服，1 剂/d。1月17日2 诊，服药后，患者头晕，腹胀较前缓解，胃纳可，二便调。舌淡，苔薄白，脉细。上方去制香附、木香、天花粉，加马齿苋30 g，仙灵脾10 g，枸杞子15 g，14 剂。1月31日3 诊，患者服药后，诸症好转，纳可，大便一日二行，成形。舌淡苔薄白，脉细。原方去仙灵脾、黄连，加知母9 g，黄柏9 g，仙茅15 g，14 剂。患者从初诊至今，一直门诊中药调理中，基本情况稳定。

按：肠癌是常见的消化道恶性肿瘤。许多学者从清热解毒、补肾健脾、补气养血、化痰散结、活血通络等方面对肠癌的治疗进行研究，并受到广泛关注[8-10]。毒分内外，外毒指六淫邪气袭体或外邪内停转化成毒；内毒指脏腑功能紊乱，气血失司，阴阳失调，造成偏胜或偏衰而生毒。不良的饮食习惯能损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热毒蕴结，火热注于肛门，毒结日久不化，蕴结为肿块。“热毒”蕴结于结肠内是结肠癌发病的重要原因之一， 其常与痰、瘀等因素一起加剧肿瘤的发生发展。肠癌术后患者，多呈现为虚实夹杂，治疗讲究攻与补的平衡，补不留毒，攻不破正。久病易毒蕴化热，又易湿热互搏，久而入络，瘀毒蕴结于里。治宜“急则治其标，缓则治其本”，湿热宜清，不留肠道，入络搜邪，血药从之。该患者治疗以积聚辨病立法。患者就诊早期症见乏力，动则气急，腿脚酸软，苔薄脉无力，以“虚”论治。头晕，腹胀，治气为先。依证施治：补中益气，疏肝理气，配伍清热解毒，镇肝熄风之品。患者结肠癌术后，病位在肠，牵连肝脾，遂拟清其瘀毒为标，配伍疏肝健脾养血，并佐以活血化瘀。方用白花蛇舌草、半枝莲清热解毒；黄芪、当归、茯苓补益脾肾；枳实、瓜篓润肠通便，诸药合用；瘀毒尽去，益气养血和补益肝肾，随症加减治疗近2年，患者病情稳定。