7例经颈静脉入路支架成形术治疗静脉窦狭窄的围手术期护理

2019-02-15邓秋霞颜秀丽

长春中医药大学学报 2019年4期

孙烨，邓秋霞，靳航，颜秀丽

（吉林大学第一医院神经内科，长春 130021）

颅内静脉窦狭窄（cerebral venous sinus stenosis，CVSS）是一种较为罕见的阻塞性脑血管病。因脑静脉回流受阻，导致颅内压增高，临床表现多为头痛、呕吐、视乳头水肿，病程进展快，严重时可继发颅内静脉窦血栓、脑疝等并发症，危及生命[1]。传统方法通常采用抗凝、脱水降颅压的保守治疗，但仅是暂时缓解症状，难以从根本上解决静脉回流障碍，治疗效果不佳。有研究[2-3]显示，对伴有静脉窦狭窄且狭窄两端存在较大压力差的高颅压患者，支架成形术是一种安全、有效的治疗方法。但由于颅内静脉窦的解剖结构特点，采用股静脉途径进行支架成形术在技术上存在较大困难。经颈静脉途径允许导引导管到达更远的部位，支架输送更顺畅，手术成功率更高，但需注意颈部血管穿刺相关合并症的防治[3-4]。2017年9月－2018年5月，我科采用经颈静脉入路支架成形术治疗静脉窦狭窄7例，术中准确的静脉窦测压、颈静脉穿刺置管的护理配合，以及围手术期患者病情的综合观察及护理，给护理工作带来了极大的挑战及要求，目前国内尚无相关文献报道。经过严密的护理干预，患者预后良好，现将护理经验总结报告如下。

1 临床资料

本组7例，其中女性6例、男性1例；年龄为26～50（ 37.71±7.05）岁，病程为4～24（14.29±6.37）月；主要症状：视物模糊5例，头痛、头晕2例；眼底检查均存在视乳头水肿；腰椎穿刺检查脑脊液压力均＞370 mm H2O；脑脊液常规生化检查正常。患者在入院后均接受脱水降颅压及抗凝等对症治疗。分别在入院后第3～7天在局麻下穿刺股动脉行全脑血管造影术并穿刺股静脉行颅内静脉窦测压证实存在静脉窦狭窄且静脉窦狭窄2段压力差符合支架植入指征，于次日行全麻下经颈静脉入路支架成形术。7例患者支架后症状明显缓解，支架次日复查腰穿压力均下降至240～250 mm H2O之间，并于术后3～5 d康复出院。

2 护理方法

2.1 术前安全护理 7例患者均存在颅内高压，腰穿压力＞370 mm H2O，均表现为不同不程度的视物模糊、头痛、头晕等症状，易导致患者跌倒、坠床或脑疝等意外发生。故在护理过程中采取如下措施加强安全管理。1）为患者提供舒适、安静的休息环境：避免与躁动不安、病情危重的患者安置在同一病房，必要时给与安排在单间病房；限制探视人员数量及探视时间，只留1名家属陪护。2）入院后即按照跌倒坠床高风险给与加强防范：设置病床高度为最低位，固定病床脚刹，使用床档并确认其功能良好，患者下床时有家人陪伴并给予搀扶。3）指导患者尽量卧床休息：避免突然坐起、站起等大幅度体位改变的情况发生，以免导致颅内压的明显变化。4）遵医嘱按时按量使用甘露醇：保证甘露醇输注的速度（250 mL，20 min内滴注完毕）以保证其疗效。5）及时倾听患者的主诉及进行疼痛的评估：疼痛评估＞2 h，则遵医嘱采取物理方法或药物进行止痛。6）加强心理护理：指导患者正确认识疾病，使其对疾病的康复充满信心，并积极配合医生完善各项检查，做好术前准备；并指导家属适当宽慰和安抚患者，避免患者波动而加重颅内压增高。5例患者均在入院3～7 d顺利接受手术治疗，没有跌倒、坠床、脑疝等意外发生。

2.2 术中护理配合

2.2.1 静脉窦测压的配合在患者支架置入术前，行全脑血管造影时需进行静脉窦测压，通过测量的压力差来作为是否行支架置入术的指征。《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015》建议：当静脉逆行颅内静脉窦造影测压发现狭窄远近端压力梯度超过16.3 cm H2O（12 mmHg）时，可考虑行狭窄静脉窦部位支架植入术[4]。并且在支架置入后需再次进行静脉窦测压以衡量静脉窦窦狭窄改善情况，故准确的静脉窦测压至关重要。静脉窦测压过程中，护士需严密配合医生进行操作以确保获得数值的准确。静脉窦测压原理与有创血压监测相同，测压管长度和材质以及测压管内的气泡都会影响到测量结果的准确性。因此，静脉窦测压同样要求使用专用的一次性压力套装，同时确保管路间连接紧密、测压前经过充分的管路冲洗、排气和严格校零，才能保证获得准确的压力结果。术中待医生将微导管置于静脉窦待测部位时，护士将准备好的压力监测装置与股静脉穿刺微导管相连接，装置另一端与监护仪模块相连，检查测压装置的通畅性，按压止水阀同时观察滴壶内液体是否呈水柱样流淌及监护仪上是否出现方波。然后将压力传感器置于患者腋中线与第四肋间交点，关闭压力传感器的患者端，将监测装置与大气相通时监护仪进行归零。校零成功后，配合医生调整微导管位置测量不同位置压力。在微导管经过相应部位时，监护仪上就可显示该部位的压力值，待压力数值稳定30 s后读数，记录该部位的压力数值。

2.2.2 颈静脉穿刺及拔管的配合由于静脉窦路径迂曲，经颈静脉入路则具有支架置入距离短、导引管支撑系统简单、容易将颈动脉自膨支架置入狭窄处等优点，更适宜临床操作[5-7]。本组7例患者均在全麻行颈静脉入路的支架置入术。但由于解剖结构特点，颈静脉穿刺极易刺伤动脉，一旦误穿颈动脉，可形成致命的颈部巨大血肿压迫气管，导致严重呼吸困难，甚至窒息[8]。为避免上述事件的发生，护士需严密配合医生完成穿刺及拔管：医生在患者体表标定颈静脉穿刺点，护士在患者肩下适当垫高使头向后仰，转动头部，使之偏向穿刺对侧，以充分暴露颈部术区。由于患者头部偏转，使体表定位点与实际穿刺点发生位移，且静脉和动脉伴行，穿刺过程中护士应密切观察有无误穿动脉情况发生。颈部操作空间小，拔鞘过程中护士应注意按压位置，避开颈动脉窦，观察有无出现血压骤降，脉搏变慢，心律不齐或心搏骤停，呼吸变浅或暂停等 “减压反射”症状。发现异常立即告知医生。

2.3 术后护理

2.3.1 穿刺点的观察与护理 1）股动脉血流压力大、颈静脉不便压迫，加上抗凝、抗血小板药物的使用及术中肝素的使用，术后需密切观察穿刺点有无出血情况。2）股动脉穿刺点在术后24 h以压力器压迫，穿刺侧肢体伸直制动。每30 min观察穿刺点有无渗血、足背动脉搏动及皮温、皮色有无改变。术后24 h即可解除压迫及约束，告知患者术后1周内要避免剧烈活动，每日观察穿刺点周围有无血肿出现。3）颈静脉穿刺点在拔鞘后以无菌敷贴覆盖。若发现敷贴上有血浸透或皮下血肿，用记号笔圈画范围，巡视1次/30 min，查看范围有无扩大。若穿刺点有活动性渗血，应立即按压止血，20 min后检查渗血情况，待渗血停止后予以无菌敷料重新覆盖穿刺点。若频繁浸透敷料，可将更换的敷料以标本袋密闭收集，以便估算渗血量。敷料吸血量（mL）= 血敷料重量（g）- 干敷料重量（g），按1 g/mL 计[8-10]。注意患者有无颈部压迫、呼吸束缚等情况，重视患者主诉，发现异常及时向医生汇报。穿刺点敷料72 h后可去除，期间避免穿刺点潮湿，以防感染。本文7例患者中1例出现穿刺点活动性渗血，给予按压止血5 min后渗血减轻，但仍存在渗血情况，重复按压5 min后渗血停止。

2.3.2 并发症的观察与护理[11]支架后重点观察有无支架内血栓形成和出血等并发症。静脉窦内血流缓慢，介入治疗易损伤静脉窦壁内皮细胞；血小板在支架上聚集，有发生支架内血栓形成的风险，导致静脉窦再狭窄或闭塞[5]。护士需遵医嘱按时应用抗血小板及抗凝药物，随时注意观察患者是否有病情加重的症状，如头晕头痛加剧、视力下降等，以及其他不适主诉，及时告知医生予以处置。抗凝、抗血小板治疗及术中全身肝素化增加了全身出血的危险。在护理中及时发现病情变化,注意观察有无皮肤黏膜淤斑、血尿及便血，尤其是有无剧烈头痛、呕吐等颅内出血征象。

2.4 出院指导抗凝及抗血小板药物的使用贯穿静脉窦支架患者围手术期，出院后也需按医嘱长期使用。指导患者学会观察出血倾向，如皮肤黏膜是否有出血点、牙龈是否有出血、是否有黑便、女患者月经量是否明显增多等。告知其出院后1、3、6、12个月回院复诊，通过血常规、凝血常规等血液指标及患者脑彩超结果和症状体征调整用药方案，保证用药效果及安全。