陈玉超运用升降散化裁治疗脑瘤

陈湘燕，陈玉超

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

脑瘤即颅内肿瘤，为神经系统起源的恶性肿瘤，临床常表现为头痛头晕、恶心呕吐、癫痫发作，感觉障碍等，具有病死率高，易于复发等特点[1-2]。古代典籍中并没有记载脑恶性肿瘤的对应病名，根据其临床表现可将其归属于“头痛”“眩晕”“呕吐”“中风”“厥逆”等疾病范畴。导师陈玉超教授，师从全国名老中医刘沈林教授，从医30余载，在治疗恶性肿瘤方面经验丰富。陈师认为脑瘤病理表现为清阳不升，浊阴不降；病机在于气机升降失调；治疗遵《内经》上病下治大法，以调畅气机为主，佐以通利。

1 病机阐微

1.1 元气虚弱与气机升降的关系 《素问·六微旨大论》[3]指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降， 则无以生长化收藏”。气机升降有序则自然调和，升降失调则百病从生。国医大师刘嘉湘教授提出“无虚不成瘤”的观点，认为肿瘤患者多先天元气亏虚、气血不足，六淫邪气易乘虚而入，导致脏腑功能失调，产生气滞、血瘀、痰凝、毒聚等病理产物，内外合病形成肿瘤[4]。陈师认为脑瘤起病，内虚是其不可忽视的内在因素，脾为后天之本，肾为先天之本，元气虚弱多责之脾肾两脏。脾胃居于中焦，为气血生化之源，升降气机之枢纽。《医学衷中参西录》[5]曰：“人之中气，左右回旋，脾之升清，胃之降浊”，脾胃虚弱，则升降失权，清阳之气不能敷布，痰湿停留体内难以排除，日久血行瘀滞，痰湿瘀毒相互胶结，格阻清窍，遂成有形实积。肾居下，其气主升，肾之精气上达而化髓充脑。肾虚则髓海不足，脑窍失养，络脉不和，病久入络，加重气机失调，气虚不运，血瘀内停，气血痹阻成瘤。

1.2 情志内伤与气机升降的关系 隋代·巢元方《诸病源候论·结气候》[6]云：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止,气留而不行，故气结于内”。肿瘤患者往往存在心理、情志的异常，表现为情感反应过分强烈或抑制的癌症性格，不良情绪刺激和心理波动会导致机体免疫功能的低下，免疫功能失调是肿瘤形成的重要内因之一[7-9]。情志不调常责之于肝，因肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，且为升降发始之根。精神情志失调，使肝气郁结，气机不畅，升降失司，肝郁化火，风火相煽，炼液灼津为痰，血行瘀滞，风火痰瘀，上扰清窍，阻滞清阳，脑瘤由生。脾在志为思，忧思过度损伤脾胃，气结于中，脾不升清，气化不运，痰湿内生，上泛于脑，日久虚实夹杂，发为脑瘤。

1.3 治疗损伤与气机升降的关系 因脑瘤具有生长迅速，复发率高等特点，现代医学常首选“手术切除+放、化疗”的治疗方式[10-11]，与此同时这3种手段作为外来伤害对患者机体也造成了不同程度的损伤。头皮血供丰富，肿瘤切除必定伴随一定的出血，而脾主统血，又为气血生化之源，大量失血必然累及脾胃，气随血脱，导致脾胃输布升降之机紊乱，痰浊中阻，上蒙清窍，导致脑瘤患者头重昏蒙等症状加重。放疗属中医的“火邪”“热毒”范畴[12-13]，由外而入内，邪热滞留体内，灼伤阴血，日久生痰夹瘀，影响气血运行，变生脑瘤诸症；或阴损及阳，肾虚髓海不充，脑窍失养，导致清阳失用。化疗属中医“药毒”范畴[14-15]，由内而散外，易损伤脾肾阳气、耗伤人体气血，日久因虚致实，气血不运，变生湿痰瘀毒，上扰清窍，瘀阻脑络。

1.4 “清浊升降失调”病理状态的形成 就人体而言，头为诸阳之会，居于高处，为元神之府，受五脏六腑之精气充养。《素问·阴阳应象大论篇》中指出：“清阳出上窍，浊阴归下窍”。五脏调和，气机升降出入正常，则清阳之气得以升发上行，温养脑窍，浊阴得以下归二阴，排泄体外。李凡成[16]提出了“清窍清阳学说”，认为“心肺为清阳之主，脾胃为清阳之源，肾为清阳之根”。清阳之气上行，气血津液上承，清窍得以温煦、濡养、护卫，功能有司，则诸窍通利。耳聪目明，声音宏亮，感觉灵敏。反之，若脾失健运，肝失条畅，肾气虚弱，气机升降失常，形成“清阳不升，脑窍失养；浊阴不降，上干清窍”的病理状态，则患者呈现出头晕头痛，目昏耳鸣，偏瘫麻木，感觉异常等病理表现。脑又为清虚之府，不能容邪，卒而受邪则病，癌毒内侵，内外失和，更加催化了脑瘤病理状态的形成。

2 升降散应用

2.1 方法渊源 据现存古籍查考可知“升降散”原为治疫专方，其形可向上溯源至明代龚廷贤所著《万病回春》中载的“内府仙方”一则。当时所载药物剂型及用法用量为：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两”，“上共为细末，姜汁打糊为丸，重一钱一枚”，“大人服一丸，小儿减半，蜜水调服”；用以主治“肿项大头病、蛤蟆瘟病”。后清代医家陈良佐总结治疗热疫经验编著的《二分析义》中调整了用法用量，并将其改名为“陪赈散”。陈良佐认为热疫“宜以祛风散火清热解毒为要”，注重升散，故选僵蚕为君，蝉蜕为臣，“白僵蚕二十两，净蝉蜕十两，嫩姜黄三十两，锦纹大黄四十两”，又因“治热远热”去姜汁，改冷黄酒、蜂蜜调服。杨栗山与陈良佐处于同一时期，观此方治瘟病效佳，取而用之，更改方名为“升降散”，方药比例不变，改为散剂，取“散者散也，去急病用之”，以黄酒、蜜调匀冷服，病轻者分四次服，最重者分二次服。杨栗山在《伤寒温疫条辨》书中称其为治疗“温病郁热内伏”之总方，用治温热弥漫内外之证[17]。

2.2 组方释义 杨栗山[17]认为“阳热怫郁内炽，温病之所由来也”，“治疗瘟病，原无多方，非清即泻，非泻即清”，升降散能清能泻，故杨氏选用升降散为治疗瘟病之总方。方中僵蚕为君，味辛气薄，轻浮而升，归肝肺二经，得天地清气之气，能辟一切怫郁之邪气，力善升清散火，软坚散结，化痰解郁。蝉蜕为臣，甘寒无毒，轻灵质升，亦归肝肺二经，居于高处餐风饮露，得清阳之真气，故善宣散透发，疏风止痒，清热祛湿。瘟病本质在于三焦郁热，僵蚕、蝉蜕皆轻清升浮之品，纯走气分，二药相配可升阳中之阳，使郁伏里热透达而解。姜黄为佐，气味辛苦，大寒无毒，入心脾二经，祛邪伐恶，善理血中气，有行气散郁，下气破血之功。大黄为使，味苦性寒，沉降下行，归肝、胃、大肠经，通行血分，涤荡肠胃，推陈致新，力擅通腑逐瘀，清热凉血。瘟病病机关键在于气机不畅，邪无出路，姜黄、大黄苦寒降泄之品，既走气分，又入血分，二药相伍可降阴中之浊阴，使气机畅达邪有去路。四药相合，升降兼施，寒温并用，方药平和。是方得以升清降浊，散邪通腑，调和气血，使气机条畅、升降有序。

2.3 升降散在肿瘤中的应用 气是构成人体及生命活动的基本物质，结合现代实验研究发现，气机升降失调会引起机体微环境的失衡，表现为巨噬细胞M1型（抗肿瘤作用）与M2型（促进肿瘤作用）表型活化失衡，以及机体Th1/Th2发生偏移，打破了基因与基因、细胞与细胞之间的平衡，是肿瘤形成的本质[18]。升降散为调畅气机的代表方，方药又具有一定抗肿瘤作用，现代医家辨证将其运用于各个系统的肿瘤治疗中。其中霍介格等[19]认为，头颈部肿瘤因位于手足三阳经交汇之所，气血旺盛，邪气瘀滞，最易导致气机升降失衡，辨证属热毒郁结者，以升降散加减治疗，多有良效。郭静等[20]研究发现，加味升降散运用于肺癌化疗后患者，有助于改善其免疫功能，减轻发热等化疗毒副反应的发生。升降散虽为瘟疫专方，然瘟病本质为“三焦火郁，气机不畅”，与肿瘤“升降失调，阴阳失衡”根本病机相符，故临床上无论虚实寒热，均可加减运用升降散以调节肿瘤患者的脏腑气机，恢复机体清升浊降的平衡状态。

2.4 升降散在脑瘤中加减应用 陈师言现有报道虽无升降散用治脑瘤具体案例可考，然《伤寒瘟疫条辨》中本就言其可用治“如头痛眩晕，胸膈胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食者”，脑瘤又归于“头痛”“眩晕”一类，气机升降失衡是此类病证病机关键，故不论其辨证属痰瘀阻络、脾肾阳虚、肝肾阴虚或肝阳上亢，均可从遵调畅气机之法，守法选方以升降散加减论治。方中有大黄一味，通腑力强，若患者大便不干，可予牛蒡子代大黄，牛蒡子可通降腑气，抗癌止痛，又无泄利太过之弊。“百病多由痰作祟”，脑瘤病症变化多端，难以根除，一因“风痰入络”，二因抗癌药难以透过血脑屏障进入脑组织，故陈师临证常选取全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等虫类药以搜风化痰，引药入脑。脑瘤证属本虚标实，若患者头晕耳鸣、健忘失眠、神疲乏力、腰酸膝软等元气不足的症状突出，可酌情选用党参、黄芪、茯苓等补益中气，或佐以杜仲、牛膝、菟丝子等温补肾阳。病久者多痰瘀胶结，若患者表现为头部刺痛，发狂失眠，舌面瘀斑，舌下瘀脉，脉弦涩等，当配伍丹参、桃仁、红花等以活血通络。另外，若患者便秘腑气不通，可重用大黄，并加芒硝、枳实等通腑泻热，若患者口渴咽干等阴伤症状明显，则应适当加麦冬、玄参、石斛等滋养阴液。

3 病案举例

陶某，女，47岁，2018年8月10日初诊。患者2年前无明显诱因出现右半脸时时抽跳、麻木，行头颅CT提示脑胶质瘤，于2016年8月2日在上海肿瘤医院行外科手术切除病灶，术后病理示：高级别胶质瘤（WHO 3级），后予替莫唑胺化疗6次，放疗30次。现患者为寻求中医药治疗，来我院就诊。初诊时见：患者右眼下部偶有跳麻，耳鸣如蝉，头晕不显，视物无旋转，无恶心呕吐，行走正常，自觉乏力，汗出不多，夜寐一般，大便偏干，有鲜血，小便正常。舌瘦小，色淡，苔薄白，脉细弦。中医诊为脑瘤，证属痰瘀互结证。治拟益气化痰，祛瘀通络，升清降浊。方药组成：南沙参15 g，生薏苡仁30 g，茯苓15 g，郁金10 g，炒僵蚕15 g，姜黄10 g，蝉蜕6 g，熟大黄6 g，炒牛蒡子15 g，车前子10 g，石菖蒲15 g，全蝎5 g，陈皮6 g，姜半夏10 g，制南星10 g，白花蛇舌草30 g，川芎12 g，鸡血藤20 g，炙甘草6 g，焦六神曲12 g，炒枳壳10 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。并配合脑瘤克胶囊服用。2018年8月24日2诊：患者无明显头晕，无视力模糊，口不苦，无呕吐，大便日行，质正常，无鲜血，小便正常，但仍感乏力，为耳鸣所苦。舌质淡，苔薄白，脉细。守上方加黄芪30 g，全当归10 g，醋五味子10 g，再予14剂。2018年9月7日3诊：患者耳鸣、乏力等症较前缓解，守8月14日方口服汤药14剂，并配合脑瘤克胶囊继续服用。

按：陈师认为，该病例乃患者先天元气虚弱，聚湿生痰，瘀血内停，壅塞清窍，以致清阳不升，浊阴不降。当益气化痰，祛瘀通络，升清降浊为主，方拟升降散加减治之。方中僵蚕、蝉蜕升清发郁，与全蝎共为虫类药，力擅搜风通络；姜黄、大黄活血化瘀，通腑泻浊。患者放化疗后，耗伤阴液，故优选南沙参补中益气，养阴生津，又予茯苓、薏苡仁帮助建立中焦气运；石菖蒲、川芎、郁金、牛蒡子、车前子善通脑窍；半夏、陈皮、南星、白花蛇舌草利湿解毒；鸡血藤善舒筋通络；神曲、枳壳消导和中，顾护脾胃，炙甘草调和诸药。2诊患者大便不干，便血止，耳鸣、乏力明显，考虑患者素体本虚，清窍失养，又兼放化疗耗伤正气，故前方加黄芪、当归、五味子补气升阳，养血健脾。