双极电凝止血在包皮环切术中的应用

郭彬彬

我国男性中包茎或包皮过长等现象极其常见，而包皮手术方式也极多，其中应用最广的是包皮环切术。该手术能否成功关键是术中止血。传统手术主要采用丝线结扎止血，但术后很多患者阴茎皮下出现小硬结，伴有疼痛不适感。据相关文献报道少数人会因为阴茎部硬节影响房事，甚至术后引发感染。切口感染也是包皮环切术常见并发症之一。随着外科技术发展，现代医院多采用电刀等设备，电凝作用逐渐取代了传统丝线结扎止血，术后皮下硬结明显减少，但术后仍会出现切口感染。为减少切口感染发生，我院开展采用双极电凝镊针对术中出血等情况治疗。笔者对2015年5月—2018年1月施行包皮环切术150例患者术中采用双极电凝止血，术后效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究起止时间为2015年5月—2018年1月，本次研究所有患者均知情，并签署知情同意书，同时本研究已上报我院伦理委员会并给予批准。本次研究所有病例均完成了术后4个月随访。具体内容为选取我院施行包皮环切术患者300例，随机分为研究组150例，年龄18～35岁，平均年龄（25.7±2.6）岁；其中包茎29例，包皮过长121例，伴有龟头包皮炎16例。对照组150例，年龄18～35岁，平均年龄（27.0±1.3）岁；其中包茎33例，包皮过长117例，伴有龟头包皮炎22例。两组患者纳入的标准：为包皮过长或包茎的健康男性，均无传染病、基础疾病及家族性遗传病史，不包括阴茎畸形、尿道下裂、隐匿阴茎者。两组患者的身体体征、发育、饮食习惯以及生活方式上差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者具有可比性。

1.2 研究方法

术前所用人常规清洗外生殖器，有包皮炎的患者均术前口服抗生素治疗，外阴部常规备皮。采用碘伏消毒后用2%利多卡因阴茎根部神经阻滞。两组患者均采用传统的包皮环切手术切除过长包皮。在包皮内板止血过程中，研究组术中采用双极电凝止血，频率调至30 Hz，双极电凝为手动控制，每次持续时间为1～2 s。具体方法为用电凝镊夹住出血点，出血点及出现组织凝固或焦化，从而达到止血目的。对照组术中包皮内板出血则采用普通电刀止血，两组内外板均用4-0丝线间断缝合。术后统一采用碘伏浸泡过的无菌纱布阴茎加压包扎等方法，隔日常规给予医用碘伏换药。两组术后均常规口服己烯雌酚3天（药物剂量相同），以防止夜内阴茎异常勃起撕裂手术切口或导致包皮内板血肿。术后观察切口愈合情况。

1.3 观察指标

手术过程中详细记录手术时间、术后换药过程中观察有无血痂及相关的手术并发症等情况。

1.4 术后疗效评判标准

手术后人均随访4个月，手术后包皮切口换药发现有下列情况之一者属感染：（1）切口红肿或伴有异常分泌物；（2）切口有炎性包块及肿痛；（3）切口裂开或术后形成血肿经清除血肿后切口延期愈合[1]。

1.5 统计学方法

本文数据处理采用SPSS 19.0软件，计量资料比较采用t检验，并以（±s）表示 ，计数资料组间比较采用χ2检验，其中P＜0.05代表有差异有统计学意义。

2 结果

研究组和对照组两组术中手术时间、术后患者阴茎血肿例数及感染例数相比较，见表1。

研究组手术时间、术后血肿数量均明显低于对照组，术后感染率为3.3%，也明显低于对照组的12.0%，术后阴茎部未出现硬结，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组术后随访4个月，无失访人员。

研究组术后有8例出现包皮血肿，其中3例通过二次无菌条件下清除血肿后阴茎加压包扎，患者愈合良好未出现明显阴茎硬结；剩余5例通过相同处置后仍出现包皮血肿并导致切口延迟愈合，但术后未出现阴茎硬结。

对照组中总共有32例术后出现阴茎部血肿，14例采用保守方法处理后切口愈合尚可，术后无明显疤痕组织。剩余18例患者因血肿较大拆除表皮缝线发现阴茎背浅静脉未结扎彻底，重新缝合，有4例愈合良好，剩余14例出现切口愈合延迟。其中5例出现阴茎部小硬结，并有2例再次手术切除阴茎部小硬结。

表1 两组手术时间、术中出血及术后感染比较

3 讨论

包皮过长及包茎是泌尿男科最常见的泌尿生殖系统畸形，包皮过长的危害已经得到广泛的公认，包皮垢刺激皮肤会引起包皮龟头炎、阴茎癌，患者的性伴侣有发生妇科炎症甚至宫颈癌的风险，包皮过长的男性也易感染艾滋病病毒 （HIV）、人乳头状瘤病毒（HPV）和梅毒等性传播疾病等[2]。在广大的中国男性人群中包皮过长也是及其常见。但包皮过长者并不是一定需要手术，包皮过长合并反复的包皮感染是外科手术的适应证，而包茎则是手术的绝对适应证。目前我国泌尿外科临床上最常用的方法就是包皮环切术，近几年随着中国经济的提高，包皮环切术及一次性包皮环切器也渐渐流行起来[3]。传统包皮环切术简单易懂，操作便利。但该术式伴随着一定缺点：阴茎皮肤组织疏松，血运丰富，容易渗血及出血，发生率为2%，如果手术过程中止血不严密或是皮肤血管痉挛或是回缩未能发现出血点，术后阴茎疼痛或窘迫引起阴茎勃起，这些均能导致术后出血或血肿[4]。同时由于内板丝线结扎血管后易存留线头，容易引起二次感染.并且术后有可能发生疼痛，术后甚至会触及皮下线结而产生不良的心理影响[5]，同时阴茎硬结也会明显增加阴茎不适感。随着高频电刀的发展及使用，越来越多的医院采用电刀进行术中组织的切割及止血。在阴茎手术方面虽然电刀相对于传统的丝线结扎有很大优势，但它也有不利的一面：电刀电凝的面积太大，而阴茎皮肤较薄，国外一些经典泌尿外科著作中都不提倡电凝，理由是会引起阴茎皮肤坏死，甚至会导致患者阳痿[6]。

双极电凝系统由James Greenwood于1940年首创，由Malis LI在1955年改进和市场化，最初设计是为在显微神经外科中使用以减少出血，尤其是减少对周围正常神经组织的副损伤，获得良好的临床效果[7-8]。目前在临床上双极电凝广泛应用于神经外科[9]、整形外科和各类腹腔镜手术中，同时在妇科[10]及耳鼻喉科[11]等微创手术中也有对双极电凝等使用的相关报道。它的主要特点是止血好，周围组织损伤小。双极电凝原理是通过高频电流使局部组织温度升高，逐步使组织中蛋白变性、坏死、碳化，并最终达到止血作用，它主要的作用范围是两钳之间的生物组织，对切缘周边组织损伤较弱[12]。由于它作用范围较窄小，未通过周身其他器官，和我们经常用的电刀以及单极电凝的作用机制有显著不同，临床上可用于心脑功能不全及重要组织结构周围的病灶处理等。双极电凝镊非常适合包皮手术，无散射热效应，无电火花产生，较激光及电离子等有相当明显的优势。同时采用双极电凝可以使术后血肿的发生率明显减低，且无异物遗留，减少了感染的因素，从而降低术区感染率。原则上大的血管必须用丝线结扎，但包皮内板血管一般较细且血管丰富，使用双极电凝使手术区出血较少有力的保证了视野清晰，手术时间可以明显缩短[13]。在本次研究中，研究组采用双极电凝，在平均手术用时上明显快于对照组，在不影响手术效果的前提下极大的提高了手术效率。阴茎系带处渗血是历来包皮环切术的难点、重点，通常传统手术方式在此处都是细丝线结扎，但术后局部容易出现硬结并引发感染，甚至严重的会引起阴茎勃起后疼痛。而采用双极电凝不但能在较短时间内彻底止血，而且能有效的减少阴茎系带处软组织的破坏。

结合本次研究结果，研究组术后无1人出现阴茎部小硬结，而对照组术后有5人出现阴茎部硬结，其中有两人影响到生活质量并再次通过手术治疗。虽然电刀能同样利用电流使机体血管组织变性、干燥达到止血效果，但电刀对包皮内板的损伤相较于双极电凝更大，不利于机体及切口的恢复，常使组织切口愈合延迟，从而增加了手术切口术后的感染机率。结合上述研究结果看，研究组术后阴茎血肿8例，明显少于对照组术后的32例，而且前者阴茎血肿引发的感染人数也明显少于对照组感染人数。通过以上实验结果能明确说明双极电凝对人体组织的破坏程度要明显小于电刀，引起的机体术后并发症也要更小些。以上研究结果对比能充分说明双极电凝在阴茎手术中的优势，但要注意在使用双极电凝止血时，既要仔细、充分止血，预防术中及术后血肿的形成，同时又不能过分烧灼组织避免术后组织坏死，造成切口感染。既往国内关建朝[14]以及甘宏斌等[15]医师都曾发表过关于包皮手术中使用双极电凝等病例报道，与传统手术相比较，术后疗效非常确切。我院通过在包皮环切术这个传统术式上针对电刀和双极电凝这两种止血方式的术后疗效对比，发现双极电凝组患者无论是在手术时间、术后血肿例数、术后感染发生率上均明显少于传统手术组。

在传统的包皮环切术中应用双极电凝止血不但能有效缩短手术时间，而且明显减少了术后血肿和术后其他并发症的发生率。从经济效益上来比较，双极电凝镊的价格较激光及其他等离子产品来说要更加便宜，中、小型医院更容易引进并开展。