醒脑静辅助无创呼吸机治疗COPD急性加重合并肺性脑病的疗效及对降钙素原和生活质量的影响

郝文东 王国芳 张彩莲

(延安大学附属医院呼吸与危重症医学科，陕西 延安 716099)

慢性阻塞性肺病(COPD)由于反复急性加重和肺部感染，最终会形成Ⅱ型呼吸衰竭，对患者生活质量造成极大影响〔1〕。当COPD患者出现明显高碳酸血症，同时伴有严重缺氧〔氧分压(PaO2)<60 mmHg〕，即Ⅱ型呼吸衰竭，那么二氧化碳就会对中枢系统产生麻醉作用，临床实践中患者就会首先出现烦躁、兴奋，随着二氧化碳分压(PaCO2)进一步升高，则会出现意识模糊、头晕、嗜睡甚至昏迷，即形成肺性脑病，其死亡率高达30%〔2〕。COPD患者急性加重(AECOPD)合并严重的肺性脑病，单纯的药物治疗效果很差，无创通气与有创机械通气相比，患者更容易接受，住院费用低，相关并发症较少，无创通气不需要气管切开或气管插管，那么呼吸机相关性肺炎的发生更少，无创呼吸机辅助通气具有很多优点，故在临床的应用越来越广泛〔3〕。本研究旨在观察醒脑静注射液辅助无创呼吸机治疗AECOPD合并肺性脑病的疗效及对超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1基础资料 2013年1月至2016年1月延安大学附属医院呼吸内科住院的150例AECOPD合并肺性脑病患者，随机分为观察组和对照组各75例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2标准

1.2.1诊断标准 肺性脑病诊断标准:在海平面、1个标准大气压、呼吸空气、温度37℃，血气分析示:PaO2<60 mmHg和PaCO2≥70 mmHg，除有显著兴奋、嗜睡、轻度昏迷等神经精神症状外，还多有COPD、慢性肺源性心脏病和脊柱胸廓畸形等基础疾病史。COPD诊断标准，参照中华医学会2013年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》〔4〕。

1.2.2排除标准 ①深度昏迷，同时肺部和气道分泌物多，容易窒息者；②因肺大泡多次发生自发性气胸者；③多种原因导致面部皮肤损伤者，如颜面部烧伤、外伤等；④急性脑梗死、脑出血、一氧化碳中毒、肝性脑病、糖尿病痛症酸中毒等原因导致的意识障碍者。

1.2.3纳入标准 ①诊断标准符合肺性脑病和COPD诊治指南；②本研究上报医院伦理委员会审批通过，患者及家属知情同意。

1.3治疗方法 对照组给予鼻导管吸氧、长效β2受体激动剂(LABA)+长效M胆碱受体拮抗剂(LAMA)+吸入糖皮质激素(ICS)抗炎平喘、双相气道内正压通气等治疗。无创呼吸机的通气模式选择同步/定时(S/T)模式，吸气压与呼气压分别为14～25 cmH2O和4～10 cmH2O，严密观察血气分析，根据血气分析情况，相应调整无创呼吸机各项通气指标。观察组除以上处理外，辅助醒脑静注射液，该药由大理药业股份有限公司生产，国药准字Z53021638，选用5%葡萄糖注射液为溶媒，20 ml醒脑静注射液加入5%葡萄糖250 ml中稀释后静滴，在输醒脑静前后务必使用生理盐水冲管，给药方式为静脉滴注，1次/d，疗程9 d。

1.4观察指标 ①每组治疗前、后行肺功能、血气分析检查，记录pH、PaO2、PaCO2、呼气峰值流速(PEF)和FEV1。②两组在治疗前、后各进行1次COPD评估测试(CAT)。CAT问卷共有8个核心问题，2项耐受力指标(运动耐力、日常运动影响)和6项主观指标(胸闷、情绪、咳痰、睡眠、精力、咳嗽)。每个问题得分0～5分，总分0～40分，患者生活质量与分值呈负相关〔5〕。③治疗前和治疗9 d后，观察两组血清炎症因子hs-CRP、PCT浓度水平变化。

1.5疗效评定标准 显效:治疗9 d后，呼吸困难、咳嗽明显缓解，发绀基本消失，神经精神症状消失，血气分析指标基本正常；有效:治疗9 d后，呼吸困难、咳嗽有所缓解，发绀有所减轻，神经精神症状明显缓解，血气分析指标较治疗前改善；无效:呼吸困难、咳嗽、肺部喘鸣音、血气分析、肺功能和血清炎症标志物没有好转甚或较治疗前恶化。总有效率=显效率+有效率。

1.6统计学分析 采用SPSS13.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较〔n(%),n=75〕

与对照组比较：1)P<0.05

2.2两组治疗前后肺功能、血气分析和CAT评分比较 治疗后，两组FEV1、PEF、pH、PaO2均较治疗前明显升高，PaCO2和CAT评分均较治疗前明显降低(P<0.05)；组间比较，观察组显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.3两组治疗前后PCT、hs-CRP水平比较 治疗后，两血清炎症因子PCT、hs-CRP浓度水平较治疗前明显降低(P<0.05)；观察组PCT、hs-CRP浓度水平较对照组下降更明显(均P<0.05)。见表4。

表3 两组治疗前后肺功能、血气分析和CAT评分比较

与本组治疗前比较:1)P<0.05； 与对照组治疗后比较:2)P<0.05，下表同

表4 两组血清炎症标志物水平比较

3 讨 论

AECOPD西医药物治疗，包括氧疗、平喘、抗生素抗感染、维持水电解质平衡等治疗措施，疗效差，有创机械通气不仅需要气管插管，更需要在综合重症医学科或呼吸重症医学科住院治疗，住院费用高，家人不能随时陪护，加之如呼吸机相关肺炎、撤机困难等并发症，所以患者家属接受率低〔6〕。但是，与有创机械通气相比，无创通气具有无须气管插管、生理吞咽咳嗽反射存在、不影响进食和可以间断使用，所以患者及家属接受率较高，所以临床应用非常广泛，逐渐成为呼吸内科的常规治疗〔7〕。无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效肯定，被推荐为一线有效治疗措施〔8〕。双水平气道内正压通气(BiPAP)是一种双相正压通气，也称为双水平正压，意为在吸气和呼气时均给予一定的压力水平，呼气末正压能够最大程度减少气道闭塞和肺泡塌陷，从而有利于小气道扩张和气体进入肺泡，改善通气/血流比值，进而改善通气和换气功能，最后提高氧分压和减少二氧化碳潴留〔9〕。

肺性脑病主要病理生理改变是低氧血症和高碳酸血症，首先出现脑组织代谢障碍、脑细胞水肿，最终导致颅内压升高。缺氧直接或间接地对延髓、桥脑、垂体前叶等中枢神经元产生影响,导致β-内啡肽血清含量增加〔10〕。β-内啡肽可抑制呼吸运动，导致慢性阻塞性肺疾病急性加重患者通气、换气功能障碍进一步加重，形成恶性循环〔11〕。呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢而兴奋呼吸，能够提高呼吸中枢兴奋性，有利于二氧化碳排出，提高氧分压，但是长期大量使用呼吸兴奋剂可引起呼吸肌疲劳，反而会抑制呼吸，治疗效果不佳。

COPD属中医学“咳嗽”“肺胀”范畴，合并肺性脑病时，主要病机为痰热蒙窍，治宜清热化痰、醒脑开窍。醒脑静注射液是从中医“温病三宝”之首的“安宫牛黄丸”中提炼的一种复方中药制剂，由麝香、冰片、郁金、栀子等多味中药合理配伍而成。其中,麝香性温、味辛，气味芳香，入心、脾、肝经，有开窍、辟秽、通络、散淤之功，《本草纲目》云:“……盖麝香走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏”，为通窍醒脑之要药。冰片性微寒，入心、肝、肺经，清香宣散，具有开窍醒神，清热散毒,助麝香以通诸窍,清热解毒。郁金性味苦寒,能清热凉血，行气开郁,化痰开窍，能协助二药开窍通络。栀子性味苦寒,清泻三焦。4药合理配伍,集醒脑开窍、行气解郁、泻火解毒于一体,可扭转病机。现代中药药理研究证实,醒脑静注射液在治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺性脑病，具有促醒作用,与阿片受体拮抗剂疗效类似,可阻断β-内啡肽,进而提高呼吸中枢兴奋性，改善肺通气、换气功能，促进二氧化碳排出，提高血氧分压,其机制可能与醒脑静降低体内β-内啡肽的含量有关〔12〕。醒脑静注射液可以透过血脑屏障，具有抗炎、抗惊厥、清除自由基、保护脑细胞、改善微循环等作用药理作用〔13〕。 有临床研究报道〔14〕，醒脑静注射液联合无创通呼吸机治疗肺性脑病，结果表明，具有较好的催醒作用，可以降低高碳酸血症和提高血氧分压，还可以减少插管率。本研究结果与陈宝华等〔15〕研究结果基本一致。