微型钢板结合重建钢板内固定治疗复杂髋臼后壁骨折效果分析

钟锦祥 张毅锋 肖建春

广东省河源市人民医院骨科，广东河源 517000

髋臼后壁骨折在髋臼骨折中的发生率相对较高，而单纯髋臼后壁骨折在髋臼骨折中所占比重为19.5%，20.5%的髋臼骨折牵涉后壁[1]。后壁骨折常常是因为高能量受损导致的，现今，建筑领域、交通运输领域业、体育领域等得到突破性的发展，再加上人口老龄化渐渐严重，髋臼骨折出现的几率会渐渐提升。髋臼后壁骨折能够明显改善关节面的接触状况，虽然缺损面积较小，同样会在很大程度上影响关节接触面，髋臼后壁骨折会导致负重顶区的应力均值明显提升[2]。髓臼骨折是关节内骨折中的一种，若是在治疗过程中要降低患者的致残率，就务必进行解剖复位，而患者也应该进行早期功能练习，进而使得关节功能得到有效改善，但是早期功能锻炼能否进行主要影响因素是内固定强度与稳固之后骨折的稳定性[3]。因为骸臼后壁骨折片脆性较大，并且具备薄且小的特点，这就使得骸臼后壁骨折手术的成功率较低，根据相关研究可知，手术治疗大概1/3患者对治效果的满意度较低[4]。鉴于此，务必研究一种精确、微创、稳定、立体的内固定形式，进而使得患者的手术治疗成效得到提升，并且降低并发症的发生率，减小致残率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月～2019年1月我院收治的50例根据 Judet-Letournel分型为Ⅲ型髋臼后壁骨折患者，随机分成观察组和对照组，每组25例，患者均为男性，观察组患者年龄20～44岁，平均（30.2±6.3）岁，受伤至手术结束时间为8～25d，平均（16.32±5.25）d，对照组年龄22～46岁，平均（32.4±5.8）岁，受伤至手术结束时间为9～30d，平均（18.58±6.13）d。两组患者在一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）骨折块在后壁所占面积超过40%，并且后壁骨折与后柱骨折引发关节稳定性较差的患者；（2）关节腔中存在游离骨片，进而使得股骨头复位不理想的患者；（3）借助三维方式重建，并且经临床方式确定是单侧Ⅲ型髓臼后壁粉碎骨折的患者。排除标准：（1）双侧或是频发骨盆骨折的患者；（2）同时患有坐骨神经受损的患者；（3）一般情况不良，应该先针对其他合并受损的患者进行治疗[5]。

1.2 方法

1.2.1 初期处理 两组患者入院之后针对全部患者进行详细的体检，进而确定患者受损的位置，并且针对性地运用有效治疗措施。所有患者入院之后采取骨牵引制动的治疗措施，若是患者病情稳定之后，务必采取骨盆正位片、骼骨斜位片、闭孔与CT三维重建检测[6]。

1.2.2 手术时间、入路筛选与术前准备 患者都在病情稳定21d之内进行手术治疗，并且凭借Kocher-Langerbeck的方式入路。手术前半小时以静脉滴注的方式给予二代头抱菌素类抗生素，避免出现感染的症状。

观察组患者实施复位与固定结合重建钢板内固定治疗，具体如下：

（1）复位与固定：选取侧卧位，将外旋肌群于转子间的止点断掉，并且针对外旋肌群采取钝性剥离的方式，将关节囊充分暴露出来，关节囊破裂的现象会显现出来，髓臼后壁出现粉碎骨折症状，后方关节囊与关节盂常出现破裂症状，将关节腔中的游离碎骨片全部清除，并且针对关节腔运用生理盐水进行冲洗[7]。而骨折端也能得到复位，选择微型钢板，于骨折块上设置钢板，并且在骨折块中固定螺钉。手术过程中运用X线C型臂透视的方式，得知骨折端复位效果较佳，螺钉具备较好的可靠性及稳固性，活动髓关节后并未出现骨折端移位的症状，骨折端的可靠性及固定性也较好。螺钉稳定之后，进行活动关节的屈伸，进行稳固性的监测，并且检查关节面中是否有螺钉的插进。手术持续95～300（196.6±66.3）min，手术期间输血量控制在400～1800（1073.3±459.0）mL。若是患者骨折情况较为复杂，解剖复位的细节务必做到位，如此方可使得整体骨折的解剖复位效果得到保障。

（2）重建钢板内固定：采取全身麻醉之后，经K-L入路进行手术。首先对后柱骨折进行复位操作，之后对髓臼后壁骨折块采取复位手段，借助克氏针实施固定，或是借助1枚螺钉实施固定，借助AO重建钢板预弯后内固定，防止对骨折块形成较大的压力。若是患者存在骨缺损的症状，则可以取患者自身骼骨进行植骨[8]。手术之后运用负压引流的方式，持续进行24～48h。皮牵引制动时间为2周，6～8周可以扶拐活动，2个月之后渐渐负重行走。手术之后口服消炎痛（75mg/d）1个半月，避免出现异位骨化的症状。

对照组患者实施重建钢板内固定方法同观察组相同。

1.2.3 术后处理 手术之后借助二代头抱菌类抗生素针对患者进行抗感染治疗，用药24～48h之后方可停止用药。负压引流24～48h，手术之后骨牵引一个半月，在此过程中指导患者展开持续被动活动及静力肌收缩功能练习，一个半月之后运用CPM练习患肢，避免出现关节僵硬等症状，2个月之后在零负担的情况下扶拐活动，10～12周之后一些患者已经能够在负重状态下活动，采取门诊的方式进行随访调查。

1.3 临床效果判定

根据 Judet-Letournel分型为Ⅲ型髋臼后壁骨折，经Kocher-Langenbeck入路显露并复位，联合使用微型钢板及骨盆重建钢板内固定。术后部分后脱位及股骨头骨折患者术后骨牵引或皮牵引2～4周，2～4周后扶双拐下地，8周后部分负重，10～12周负重行走。每3个月复查X线片，以Matta的X线复位标准、Matta改良的关节功能D' Aubigne和Postel六分法的标准评价，并观察患者术后复位情况。

表1 观察组25例患者D' Aubignee和Postel评分情况

2 结果

2.1 观察组25例患者D' Aubignee和Postel评分情况

根据对本次研究的25例患者进行一年随访发现，依据改良的D' Aubigne和Postel对髓臼骨折的评分情况得出：18分治效果为优，15～17分为良，13～14分为一般，＜13分则为差。本组优18例，良5例，一般2例，差0例，优良率为92.00%。见表1。

2.2 两组患者术后复位情况比较

观察组患者术后复位满意率显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后复位比较[n（%）]

3 讨论

现今，临床上往往运用专用设备与骨盆重建钢板、螺丝钉展开髋臼后壁骨折的内固定，此外还有骨盆重建钢板结合分叉钢板内固定、钛网结合重建钢板固定等方式[9]。而以往临床上往往运用重建钢板、螺钉系统内固定的方式进行骨盆重建钢板，具备较好的塑形效果，可以让骸臼后壁骨折片解剖复位之后具备较高的牢固性及稳固性，有效改善头臼对应的关联性，可是虽然钢板折弯塑形之后对骸臼后壁骨折具备较好的贴合性，能够有效治疗骨折快（超过5mm）的患者，可是并不能固定好一些碎骨片（低于5mm）的患者，而这些患者在手术之后由于髓关节的活动，稳固性较差的碎骨片极有可能会出现移位或是进到关节腔内，但是这些小碎片有助于髋臼的稳固性，利于髋臼的完整性，能够降低骨关节炎出现的几率，此外钢板和骨面力方向单一，横向微动的发生率相对较高，容易出现骨折复位丢失的症状，并对患者的治效果果产生较大影响[10]。但是仅仅运用螺钉的方式，只对后壁骨块较大的患者有较好的治效果，若是固定手法较差，置入螺钉时可能会出现骨块崩裂的症状。因此，现今往往运用盆重建钢板及螺丝钉对髋臼后壁简单、骨块较大、没有细小骨碎片的患者进行稳固[11]。根据相关研究可知，钛网结合重建钢板固定具备一定效果，但是后壁软组织剥离量过多，会在很大程度上对局部血运产生影响，手术之后钛网取出的难度相对较大等[12]。骨盆重建钢板结合分叉钢板内固定治疗髋臼后壁骨折是在髋臼结构的理论上进行的，内固定具备较好的塑形性能，并且能够形成多向压力，借助分叉钢板压在骨折片上发挥较好的固定效果，对患者造成的创伤相对较小，可是因为钢板常常是骑跨于骨折块上，对骨块移位产生阻挡，能有效稳定骨折块较大的后壁骨折，可是不能有效固定细小骨折块[13]。

本次研究要重点解决的技术关键问题：（1）适应证的选择问题：术前完善骨盆正位片，闭孔、髂骨斜位片及髋关节CT三维重建检查，根据影像学进行 Judet-Letournel分型，其中Judet-Letournel分型为Ⅲ型髋臼后壁骨折为该手术适应证。（2）髋臼后壁骨折的术前评估：术前详细了解骨折情况，根据患者全身情况及骨折类型，骨质状况，软组织损伤情况掌握好手术时机，制定合理的手术方案，力争以最小的损伤获得最好的效果。术前纠正贫血，术中备浓缩RBC。（3）手术入路问题：对于伴有前壁或前柱骨折的髋臼后壁粉碎性骨折均采用前后联合入路、骼腹股沟入路联合Kocher-Langenbeck入路；单纯髓Cl后壁粉碎性骨折采用后入路联合Kocher-Langenbeck入路。取半俯卧位，切口起于髂后上棘外6cm处，经股骨大粗隆顶点，再垂直向下15～20cm，沿臀大肌纤维劈开，切断并牵开外旋肌群，进一步显露后柱或后壁骨折，塑形重建钢板，压住髋臼后壁及微型钢板，固定于骼骨和坐骨大切迹上。（4）关节腔内及周围碎骨块处理问题：根据术前CT扫描情况探查关节腔，取出关节内碎骨片。将全都碎骨片复位后分别用微型钢板固定。（5）复位问题：按骨折类型，移位情况等制定复位方法，一般按骨折移位反方向推挤，或牵引复位，必要时采用二维或三维牵引复位；牵引分术前及术中复位，尽可能在术前复位良好，术前骨牵引后需在牵引状态下复查床边X线，确定股骨头脱位是否复位；如术前复位不良，则辅以术中牵引，使用协助复位器（如骨盆复位钳及推顶器等）通过撬拨，钳夹，推顶方式复位。复位要求：达到解剖复位。（6）内固定的方式问题： 采用微型钢板固定细小骨折块，重建钢钢板塑形好后压住髋臼后壁及微型钢板，螺钉固定于骼骨和坐骨大切迹上。（7）避免螺钉过长进入关节腔问题：术中行骨盆正位片，闭孔、髂骨斜位片，尽量避免螺钉进入关节腔。必要时根据术前CT检查及三维重建结果制作数字化模型确定固定方式及内固定长短、方向、位置等参数，以备术中参考。（8）围手术期处理问题：全部患者入院后给予骨牵引制动，积极治疗合并损伤，待病情平稳后行骨盆正位片，闭孔、髂骨斜位片及CT三维重建检查。术后常规使用抗生素抗感染治疗24h后停药，负压引流24～48h，术后给予后骨牵引或皮牵引2～4周，2～4周后扶双拐下地，8周后部分负重，10～12周负重行走。

近年来，根据有关研究可知，微型钢板结合重建钢板内固定治复杂髋臼骨折对上述缺陷进行弥补[14]。借助微型钢板有T形、直形、L形、Y形等形状，螺钉直径大概是1.5～2.7mm，最短为0.4～0.8cm等特征[15]；在稳固的过程中，能够防止螺钉过粗或是过长导致进到关节腔中，并且能够有效稳固骸臼边缘骨折与较小的骨折块，而联用重建钢板能够稳固大骨折块，并且手术操作简便，治疗效果较佳，具备较大的临床运用及推广价值。