超声引导改良法TAP对腹部切口消化系统肿瘤患者的影响

陈 荣 杨红湘 禹建军 邵东波

江苏省盐城市第二人民医院麻醉科，江苏盐城 224003

消化系统肿瘤是我国常见肿瘤之一，梗阻、出血是其主要症状，目前治疗以手术切除为主且常需作广泛淋巴结清扫术，因此切口选择一般较大，术后疼痛明显，尤其以术后数小时更为明显[1-2]。切口疼痛对腹式呼吸的影响较大，延迟了早期下床时间，增加了患者总住院时间。此外，有研究表明[3-5]肿瘤患者一般都处于免疫抑制状态，而术后疼痛会进一步降低其免疫功能。另用于手术镇痛的阿片类药物对患者的免疫功能也具有一定抑制作用。因此，如何处理好术中、术后镇痛程度与阿片类药物的用量对肿瘤患者的预后也具有重大意义。超声引导改良法腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞法是指在超声引导下，于双侧肋缘下和侧面腋中线水平定位，推进穿刺针使针尖位于腹直肌与腹内斜肌之间水平，注入局麻药的改良式神经阻滞法。此操作可使腹前壁获得良好的镇痛效果[6-8]。本研究旨在观察超声引导改良法TAP应用于作腹部开放切口的消化系统肿瘤患者时，其对患者的镇痛效果及免疫功能的影响，并探讨超声引导改良法TAP的开展对临床麻醉的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2018年12月本院需要作腹部开放手术的消化道肿瘤患者64例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。采用随机数字表法将其分为对照组（C组）和TAP组（D组），各32例。其中C组：男23例，女9例，平均年龄（67±8）岁，平均体重（66±10）kg，贲门癌12例，胃癌20例。D组：男23例，女9例，平均年龄（65±9）岁，平均体重（63±12）kg，贲门癌14例，胃癌18例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）所有患者均符合ICD-9诊断标准，接受经腹开放术式手术治疗者；（2）近期未接受化、放疗或免疫治疗的患者；（3）患者资料完整，愿意接受术后TAP及静脉镇痛并同意配合研究的患者。

排除标准：（1）有局麻药或阿片类药物过敏史；腹侧有手术瘢痕史；术前术中有输血治疗者；（2）高血压病3级以上患者；严重心律失常患者；肾功能衰竭患者；（3）具有内分泌系统疾病史；酗酒或滥用药物史患者。

本研究均经本院伦理委员会批准且均经患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者入室均常规监测生命体征，无创血压、脉氧、心电，局部麻醉下行颈内静脉穿刺置管术及桡动脉有创动脉监测。诱导：静脉给予咪达唑仑（江苏恩华药业，H19990027）0.04mg/kg，顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药，H20060869）0.15mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业，H20054171）0.3μg/kg，丙泊酚（西安力邦制药，H19990282）1mg/kg，待神志消失、肌松满意后行气管插管术。连接麻醉机待生命体征平稳后，患者取平卧位，双侧腹前壁及侧壁常规消毒铺巾。由技术熟练的主治职称以上麻醉医生，采用便携超声（海鹰HY-M30）高频探头，放置在一侧肋缘下斜向矢状面，穿刺针在靠近剑突区进针，将穿刺针尖进至腹直肌与腹内斜肌之间的平面，确认回抽无血后注射0.125%左布比卡因（江苏恒瑞医药，H20020570）10mL入TAP层。将高频探头放置于腹部髂嵴与肋缘之间的前外侧区域，探头向后引导向腋中线水平，穿刺针垂直腋中线平面进针，到达TAP层[9-12]，确认回抽无血后注射0.125%左布比卡因10mL。使用同样方法阻滞另一侧。对照组使用同样方法及剂量注射生理盐水。术中两组均常规吸入1MAC七氟醚（上海恒瑞医药，H20070172），微量泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药，H20090248）、瑞芬太尼（宜昌人福药业，H20030197）维持镇静、镇痛，间断单次推注顺式阿曲库铵维持肌松，适当的补液及活血管药物维持生命体征平稳。所有患者均于关好腹膜后关闭吸入挥发罐及微量泵，给予0.1μg/kg舒芬太尼静注，连接静脉电子镇痛泵100mL（上海怡新医疗设备有限责任公司），药物配置：舒芬太尼2μg/kg+布托啡诺5mg+盐酸托烷司琼10mg/生理盐水100mL。维持时间1mL/h，单次自控给药1mL，锁定时间15min。手术结束后送PACU，待患者肌力、神志恢复后，拔除气管导管，送返病房。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组24h内镇痛总量 记录两组术后24h内镇痛泵按压次数及舒芬太尼总量。

1.3.2 观察两组不同时间点CD3+、CD4+、CD8+水平 两组于术前、拔管后、24h三个时间点，抽取外周静脉血2mL，于实验室检测T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）及NK细胞水平。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS18.0对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后24h镇痛泵按压次数和舒芬太尼使用总量比较

术后24h舒芬太尼使用总量和镇痛泵总按压次数及有效按压次数D组较C组均明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后24h镇痛泵按压次数和舒芬太尼使用总量比较

表1 两组术后24h镇痛泵按压次数和舒芬太尼使用总量比较

组别 舒芬太尼用量（μg）总按压次数（次）有效按压次数（次）C组（n=32） 54±8 18±5 8±6 D组（n=32） 42±3 8±7 4±3 t 7.945 6.576 3.373 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组不同时间点CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK水平比较

C组和D组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK细胞水平随时间延长逐渐降低，并于术后24h时到达最低。且术后24h，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

消化系统肿瘤患者作开放手术治疗时，手术范围大、切口长，术后常常给患者带来巨大的疼痛困扰。有研究表明，术后疼痛刺激可引起一系列生理、心理反应，刺激交感神经系统引起心跳加快，氧耗增加；呼吸变浅，频率加快，潮气量下降，术后肺不张等并发症发发生率增多；早期下床活动延迟，增加住院时间及住院总费用，降低了床位周转率。因此完善的术后镇痛对增加患者术后舒适度及降低术后不良反应发生率具有重要意义。

腹横肌平面[6-12]（TAP）是指腹内斜肌与腹横肌之间的平面。腹部前外侧的肌肉由外及里依次为：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，肌肉之间为筋膜层。前腹部皮肤、肌肉及壁层腹膜的感觉是由T7～L1脊神经前支所支配，各脊段神经从各自椎间孔发出后，其前支穿过侧腹壁肌肉，沿腹横肌平面走行，最终支配前腹部肌肉和皮肤。由此有学者提出，在腋中线水平单点作TAP阻滞，可使腹部获得良好镇痛效果。但在实际应用过程中不少研究者都发现此法存在镇痛不全现象。经再次解剖学研究证实：T7～T9前支由腋前线内侧进入TAP层，T9～L1前支则在腋前线外侧走行进入TAP层。因此，有学者提出将单点TAP法改良为双点法。将超声高频探头放置在一侧肋缘下斜向矢状面，穿刺针在靠近剑突区进针，将穿刺针尖进至腹直肌与腹内斜肌之间的平面，确认回抽无血后注射局麻醉药入TAP层。再将高频探头放置于腹部髂嵴与肋缘之间的前外侧区域，探头向后引导向腋中线水平，穿刺针垂直腋中线平面进针，到达TAP层，确认回抽无血后注射局麻醉药。由此可以获得较满意的腹部镇痛效果。本次研究即使用了二点法的改良法TAP，获得了满意的效果。由本研究的表1可以看到，术后24h内D组镇痛泵按压次数和舒芬太尼使用总量都明显少于C组，说明改良法TAP在术后24h内仍发挥着多模式镇痛的效应，完善了镇痛效果，降低了静脉镇痛泵内阿片类药物的使用。

表2 两组不同时间点CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK水平比较

表2 两组不同时间点CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK水平比较

组别 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%）术前 拔管后 24h 术前 拔管后 24h 术前 拔管后 24h C组（n=32） 61.76±5.31 53.74±3.68 47.86±4.68 35.78±4.89 30.23±5.43 24.87±3.12 23.89±3.34 23.36±4.87 22.76±5.67 D组（n=32） 62.43±4.98 55.43±3.25 51.87±4.35 35.98±5.12 31.12±2.67 27.56±3.24 24.12±4.22 23.75±4.32 22.56±3.24 t 0.520 1.947 3.550 0.159 0.832 3.383 0.241 0.338 0.173 P 0.604 0.056 ＜0.05 0.873 0.408 ＜0.05 0.809 0.735 0.863组别 CD4+/CD8+ NK术前 拔管后 24h 术前 拔管后 24h C组（n=32） 1.38±0.32 1.19±0.19 1.07±0.18 14.21±1.57 11.65±2.11 9.89±2.35 D组（n=32） 1.42±0.32 1.22±0.29 1.15±0.11 14.36±1.54 11.87±1.89 11.03±2.14 t 0.500 0.489 2.145 0.385 0.439 2.029 P 0.618 0.626 ＜0.05 0.700 0.661 ＜0.05

肿瘤患者常常处于免疫抑制状态[13-15]，检测其外周血中淋巴细胞活性水平，一般均会表现为降低状态。手术创伤、刺激以及阿片类药物的应用，更会加剧其抑制状态。外周血中成熟的T淋巴细胞表面均可表达CD3+。成熟的T淋巴细胞还可分为二个亚群：CD4+（T辅助细胞）及CD8+（T抑制细胞）。CD4+具有细胞杀伤及免疫记忆作用。CD4+/CD8+的指标比较敏感，其比值的降低是免疫缺陷病的重要指征。NK细胞是机体重要的免疫因素，在抗肿瘤、抗病毒感染中起着重要作用，其杀伤作用不依赖抗体，在体内最早可在4h内即可产生杀伤效应。其细胞水平的下降可体现出机体免疫功能受抑制的程度。本研究观察2结果如表2所示。C组和D组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK细胞随时间延长逐渐降低，并于术后24h时到达最低。在术后24h时段，可见C组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK细胞水平显著低于D组，说明在此期间C组免疫抑制作用明显高于D组。其原因可能与TAP减少了术中及术后舒芬太尼的总摄入量，进而有效减轻了阿片类药物对机体免疫功能的抑制有关。

综上所述，超声引导下改良TAP法可获得良好的腹部镇痛效果，并有效减少术中及术后阿片类药物的用量，对肿瘤患者的免疫系统抑制状态具有积极益处，值得临床推广。