经胆总管十二指肠瘘胆管插管行治疗性ERCP的安全性和有效性研究

王 飞 陈珊杰 缪 林▲

1.南京医科大学第二附属医院消化医学中心，江苏南京 210011；

2.江苏省中医院江北院区（南京市六合区中医院），江苏南京 211500

胆总管十二指肠瘘（choledochoduodenal fistula，CDF）是一种特殊类型的胆肠内瘘[1]。胆肠内瘘是指胆道和胃肠道之间形成的病理性瘘道，一般可为一个或多个[2]。大部分CDF为胆石引起的胆道梗阻和感染的继发性病变所致[3]。伴随着胆道相关手术的开展，胆道术中医源性损伤导致的CDF也越来越多[4-5]。CDF是一种比较少见的疾病，临床症状不典型，诊断方法有限[6]。但近年来，随着经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的开展，ERCP已经成为发现和诊断CDF的重要途径[7-8]。ERCP术中可清楚地观察瘘口的位置、形态和大小，经瘘口进行胆管插管及造影，可明确诊断CDF，并可经过CDF进行治疗性ERCP操作[8]。但目前为止，经CDF胆管插管行治疗性ERCP的安全性和有效性，并未见报道。本研究通过回顾性分析经CDF胆管插管行治疗性ERCP的患者资料，以评估经CDF胆管插管行治疗性ERCP的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入了从2014年1月～2018年12月期间，在本院消化医学中心行ERCP术中发现CDF，并经CDF胆管插管行治疗性ERCP的患者共84例，其中30例患者既往有ERCP取石术病史，36例因腹痛住院，20例因腹痛伴发热住院，14例因发热住院，6例无症状因体检查发现胆管结石住院，8例因无痛黄疸住院。根据ERCP术中是否行瘘口切开术及气囊扩张术，将患者分为四组：瘘口切开术组共6例、瘘口气囊扩张术组共24例、瘘口切开术联合气囊扩张术组共11例，无瘘口切开术及气囊扩张术组共43例。

1.2 方法

根据患者的具体病情，采用中度-深度镇静镇痛，常规采取俯卧位，对于心肺功能不全者可采用左侧卧位，以标准十二指肠镜（TJF260，Olympus，Tokyo，Japan）进镜，至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头同时发现CDF，观察并记录瘘口的位置、形态及大小，以乳头切开刀（Guide Wire Sphincterotome，ENDO-FLEX GmbH，Germany）及导丝（JagwireTM，Boston Scientific，USA）经瘘口行胆管插管，造影证实后，根据胆管造影的结果，可选择行瘘口的切开术和/或者气囊扩张术，进而行治疗性ERCP操作，如结石取石术或者胆管支架置入术等。

1.3 观察指标

收集患者基本资料如姓名、性别、年龄、诊断等，记录ERCP操作过程（胆管造影结果、是否行瘘口切开术或气囊扩张术、治疗是否成功等），观察ERCP术后并发症（术后24h血清淀粉酶、术后24h血常规、是否腹痛及发烧等）。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般资料

具体资料见表1。

表1 患者一般资料

2.2 CDF特征

在84例CDF中，所有CDF均位于十二指肠主乳头上方，其中圆孔状37例，裂隙状15例，点状26例，扁平状6例，瘘口直径（0.31±0.19）cm。

2.3 ERCP术中操作及术后并发症

本研究中，共有6例患者未能达到预期操作目的，其中4例因结石较多较大，未能取净，放置临时胆管塑料支架，2例因患者无法耐受，提前结束手术，治疗性ERCP成功率92.9%。余ERCP相关数据见表2。

表2 ERCP术中操作及术后并发症

2.4 并发症亚组分析

本研究进一步分析了每一亚组的并发症发生率。相关数据见表3。由表3可以看出，四组间结石直径大小是不完全相同的（P＜0.05），进一步行每两组间的比较，亦发现各组间的结石直径也有明显差异，说明结石大小不同，ERCP术中的处理方式不同。进一步分析各组的并发症发生率，结果发现，四组间ERCP术后胰腺炎的发生率不完全相同（P=0.02），而ERCP术后胆管炎和出血的发生率无明显差异。结果显示瘘口切开术组及瘘口切开术联合气囊扩张术组ERCP术后胰腺炎发生率较高，而在无瘘口切开术及气囊扩张术组ERCP术后胰腺炎发生率为0。

表3 ERCP术后并发症亚组分析

3 讨论

CDF的形成原因比较复杂，其可发生在胆总管的近端和远端[9-10]。近端CDF主要发生在胆总管和十二指肠球部后壁之间，常见的原因是十二指肠球部溃疡，溃疡穿透肠壁和胆总管是导致CDF形成的主要原因[11]。远端CDF多发生在胆总管远端2cm处，当结石嵌顿在胆总管下段时，反复的炎症会导致胆管壁慢性穿孔至十二指肠，从而形成CDF[3]。医源性损伤导致的CDF也很常见，如在胆囊胆道手术中胆总管强行探查时用力过大穿破胆总管及十二指肠，在术后行胆总管引流时T形管放置位置过低压迫到十二指肠导致肠管发生坏死、穿孔形成瘘[4]。胆道及胰腺的肿瘤也可导致CDF的发生[12-13]。近年来，随着ERCP技术的开展，ERCP术中行十二指肠乳头括约肌切开术、预切开术及十二指肠乳头开窗剥脱术也成为CDF的一个重要原因，同时，ERCP也是发现和诊断CDF非常重要的方法[7]。

ERCP术中用的内镜是十二指肠镜，属于侧视镜，对观察CDF具有极大的优势。十二指肠镜可以清楚地观察瘘口的位置、形态和大小，并可经瘘口进行胆管插管及造影，进而行内镜下的治疗性操作。在胆管困难插管的时候，常用的十二指肠乳头开窗剥脱术，即是人造CDF，研究显示，行十二指肠乳头开窗剥脱术后进行插管及内镜下治疗，可以降低ERCP术后胰腺炎的发生率[14]。但对于ERCP术中发现的CDF，经CDF进行胆管插管及治疗性ERCP的研究，并未见报道。本研究显示，经CDF进行胆管插管是可行的，成功率可达100%。经CDF进行治疗性ERCP的成功率达92.9%，在6例未能实现治疗性ERCP的患者中，4例因结石较多较大，未能取净，放置临时胆管塑料支架，2例因患者无法耐受，提前结束手术，治疗性ERCP失败的原因与CDF并无明显关系。所以，经CDF进行治疗性ERCP是有效的。本研究中，ERCP术后胰腺炎的发生率为4.8%，低于文献报道的发生率[15]，从一定程度可以说明，经CDF进行胆管插管及治疗性ERCP可以减低ERCP术后胰腺炎的发生率。为进一步分析ERCP术中的操作与术后并发症的关系，我们根据ERCP术中是否行瘘口切开术及气囊扩张术，将患者分为四组：瘘口切开术组、瘘口气囊扩张术组、瘘口切开术联合气囊扩张术组及无瘘口切开术及气囊扩张术组。结果发现，四组间ERCP术后胰腺炎的发生率不完全相同（P=0.02），瘘口切开术组及瘘口切开术联合气囊扩张术组ERCP术后胰腺炎发生率较高，而在无瘘口切开术及气囊扩张术组ERCP术后胰腺炎发生率为0。由此，我们初步认为，经CDF进行瘘口切开术及瘘口气囊扩张术同样可以引起ERCP术后胰腺炎，但其发生率低于文献报道水平；而对于未行瘘口切开术及瘘口气囊扩张术患者，其ERCP术后胰腺炎发生率较低，本研究43例未行瘘口切开术及瘘口气囊扩张术患者中，无一例发生ERCP术后胰腺炎。本研究中仅有1例术后出现迟发性出血，2例术后发作胆管炎，均经保守治疗后好转，无穿孔并发症发生，且亚组分析显示，术后迟发性出血及胆管炎与ERCP术中操作无明显关系，说明经CDF进行胆管插管及治疗性ERCP是安全的。

综上所述，经CDF胆管插管行治疗性ERCP是安全和有效的，且可能降低ERCP术后胰腺炎发生率，但因本研究系回顾性研究，仍需大样本的前瞻性随机对照研究进行验证。