超声引导下腰丛阻滞复合喉罩全麻对老年PFNA手术患者镇痛及认知功能的影响

吴耀滨 谭艺平 朱海彬 邓秋红 董芳芳

广东省肇庆市高要区人民医院麻醉科，广东肇庆 526100

防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是一种适于治疗大部分股骨近端骨折的手术方式，如经转子骨折、股骨颈基底部骨折、高危转子下骨折等，就须行此手术的患者而言，疼痛及认知功能障碍是典型性应激反应及术后并发症[1]。老年人体质较弱，身体各功能已出现退行性改变，故疼痛及认知障碍的发生率将更高，而经研究及理论验证，适宜的麻醉方式可减弱PFNA手术所引致的相关应激反应[2]。喉罩全麻是一种新型全身麻醉方式，具有置入容易、应激反应小、呼吸生理影响微弱等特点。超声引导下腰丛阻滞属局部麻醉，具有操作简便，麻醉效果佳等优点，是麻醉医疗研究领域备受关注的一门技术[3]。本研究以78例行PFNA手术的老年患者为具体对象，探讨超声引导下腰丛阻滞复合喉罩全麻对老年PFNA手术患者镇痛及认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年3月～2019年2月在我院行PFNA手术老年患者78例作为研究对象，在医院医学伦理委员会批准前提下，采用随机数字表法将其分为参照组（n=39）与研究组（n=39）。参照组男21例，女18例，年龄61～74岁，平均（68.1±4.1）岁。研究组男20例，女19例，年龄62～75岁，平均（68.4±3.5）岁。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比。

1.2 入选及排除标准

纳入标准：美国麻醉师协会（ASA）分级中，为Ⅰ～Ⅲ级；患者对手术可耐受，且符合手术适应证；不存在麻醉禁忌证；经诊断为髋部骨折；家属及患者本人对研究完全知情同意。

排除标准：本身患有神经系统疾病或有此类疾病病史；有颅脑手术或外伤史；听视觉严重性障碍者；语言障碍者；肝肾功能严重性障碍者；术前认知功能已下降至非正常程度；对研究中所使用药物过敏。

1.3 方法

两组患者均于术前8h禁食、禁饮，并均不予以术前用药。进入手术室后，给予吸氧及监测相关生命体征，并建立静脉通路。

研究组患者首先以静脉推注舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054171）3 ～ 5μg+咪达唑仑（江苏九旭药业有限责任公司，H20113433，规格 5mg/1mL）0.6～1mg进行麻醉镇静。待患者安静后，以0.5%罗哌卡因（AstraZeneca，注册证号：H20140763）在超声引导下行腰丛阻滞，具体方式可为股神经联合股外侧皮神经阻滞、髂筋膜阻滞等。舒芬太尼0.2～0.5μg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，H20020511）0.3mg/kg、苯磺顺阿曲库铵（上海医药东英药业，H20060927）0.15～0.2mg/kg进行麻醉诱导，待患者下颌松弛、意识消失，则置入适宜喉罩，喉罩位置准确后，建立气道，行机械通气，而后实施手术，且须利用麻醉深度监测仪实时检测患者GSI（合理范围：40～60）。在手术过程中，以丙泊酚（四川国瑞药业有限责任 公 司，H20030115）4～6mg/（kg·min），瑞 芬太尼（浙江仙琚制药股份有限公司，H20090202）0.05～0.12μg/（kg·min）进行麻醉维持，并依据患者肌肉松弛状况间断性静脉推注苯磺顺阿曲库铵（上海医药东英药业，H20060927）0.05～0.1mg/kg，若手术时间较短则可于麻醉诱导后不加肌松药，术毕前10～15min及5～10min中分别停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼。整个手术过程中应依据患者的血流动力学实时指标、麻醉深度、术中出血量，进行补液或调整药物泵注速率，务必使GSI值在合理范围之内。

参照组患者麻醉诱导、喉罩通气等操作与研究组相同，但不行腰丛阻滞。

两组患者均设置镇痛泵，待患者神志、反射、自主呼吸等恢复且心率正常、循环功能稳定等时，拔出其喉罩，再待整体生命体征平稳后，接入镇痛泵。

1.4 观察指标

（1）利用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）[4]评估两组患者术后8h、术后24h、术后72h患者的疼痛状况，分值越大说明疼痛程度越严重。（2）利用简易精神状态检查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[5]评估两组患者术前1d、术后1d、术后5d、术后10d的认知功能，且将术后1d、术后5d、术后10d与术前1d的MMSE评分进行对比，分值越小，认知功能缺损程度越大。（3）统计患者术后中度疼痛（4～6分）及重度疼痛（7～10分）的患者例数，并计算比率。统计认知功能障碍发生情况，若MMSE评分下降至≥1个标准差，则认为存在术后认知功能障碍。（4）待患者清醒后，了解其对手术的记忆情况，以记得手术且术中疼痛明显为麻醉效果不满意，以对疼痛有轻微感觉，但能耐受为相对满意，以患者完全不感到疼痛为满意[7]。麻醉满意=相对满意+满意。

1.5 统计学方法

以SPSS19.0软件分析本研究相关数据，计数资料描述为（%），行χ2检验。计量资料描述为，行t检验，多组间两两间的比较采用SNK-q检验。P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点的VAS评分比较

参照组术后24、72h的VAS评分明显低于术后8h（q=3.687、3.260，P=0.018、0.012）；研究组术后24、72h的VAS评分明显低于术后8h（q=4.102、4.620，P=0.002、0.001）；术后8、24、72h研究组的VAS评分均小于参照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者不同时间点的MMSE评分比较

术前1d、术后1d研究组与参照组的MMSE评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1d、5d及10d，参照组MMSE评分均明显低于术前1d（q=4.682、3.281、3.085，P=0.000、0.005、0.021）；研究组术后1d、5d的数值明显低于术前1d（q=5.691、3.456，P=0.000、0.002）。术后5d、术后10d研究组的MMSE评分大于参照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者不同时间点的VAS评分比较

表1 两组患者不同时间点的VAS评分比较

组别 n 术后8h 术后24h 术后72h F P参照组 39 3.49±0.32 3.18±0.41 2.62±0.71 2.361 0.028研究组 39 2.38±0.21 2.10±0.26 1.82±0.14 3.095 0.012 t 18.111 13.892 6.904 P 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者不同时间点的MMSE评分比较

表2 两组患者不同时间点的MMSE评分比较

组别 n 术前1d 术后1d 术后5d 术后10d F P参照组 39 26.78±2.97 23.47±2.30 24.37±3.04 25.01±3.11 2.589 0.023研究组 39 26.84±2.83 23.82±2.13 25.98±3.12 26.98±3.21 2.941 0.018 t 0.091 0.697 2.308 2.753 P 0.464 0.244 0.012 0.004

2.3 两组患者的中重度疼痛率及术后功能障碍率比较

研究组的中重度疼痛率（术后72h）为5.13%，低于参照组的25.64%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。研究组的术后功能障碍率（术后10d）为2.56%，低于参照组的23.08%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者不同时间点的中重度疼痛率及术后功能障碍率比较[n（%）]

2.4 两组患者的麻醉满意度比较

研究组的麻醉满意度为92.31%，高于参照组的74.36%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的麻醉满意度比较[n（%）]

3 讨论

老年患者器官发生退行性变化，各类机体功能已明显降低，且有不少老年人处于携带慢性疾病生存状态，对手术及麻醉刺激的耐受性较低[7]，故容易在PFNA手术中出现非特异性全身性反应，进而引起心血管、代谢等全身性系统异常。由于PFNA手术可治疗的骨折部位及类型多发生于老年群体中，再加上年龄已不是此类手术的禁忌因素，故PFNA手术的实施模式已转变为“高龄”为中心[8-9]。

术后剧烈疼痛是PFNA手术不可回避的一大问题，其可引致以全身系统异常变化为体征的危险性应激反应，且与手术麻醉方式关联密切。PODC（术后认知功能障碍）是老年患者最易发生且发病机制不明的一种术后并发症，有研究统计到，此类并发症在非心脏手术中，术后7d发生率可高达40%[10]，并可增大其他并发症的发生可能性，且拖缓患者的恢复进程，降低其生活质量，同时与病史、手术创伤、麻醉方式、麻醉药物、受教育程度、应激发应等关联密切[11]。

基于以上两点，故应于针对老年患者的PFNA手术中谨慎选用麻醉方式，在确保麻醉效果的前提下，减弱手术刺激，减轻术后疼痛，并尽可能避免PODC[12-13]。喉罩全麻与超声引导下腰丛阻滞是两种新型麻醉方式，二者可通过不同麻醉机制作用于PFNA手术老年患者，且有研究发现此两种方式的联合应用可保障手术效果，并减少应激反应及相关并发症[14]。

喉罩通气行以声门上通气，与气管插管通气相比，麻醉效果甚佳且刺激性较小，有研究发现作为喉罩通气应用装置之一的双管喉罩可显著降低反流误吸风险，并减少呛咳、咽痛、声嘶、躁动等的发生[15]。超声引导下腰丛阻滞是将麻醉效果引申至脊髓水平，主要可抑制消极性刺激作用反射弧的形成，继而抑制有关应激反应，并且其还可有效阻断手术区神经冲动传递至中枢神经，进而使创伤处肌肉松弛度良好，同时也可依据患者麻醉、体质等状况来随时调整麻醉药物用量及给予速度，故具有相当的有效性及安全性[6]。

本研究将68例行PFNA手术的老年患者分成研究组与参照组予以分析，其中研究组行超声引导下腰丛阻滞复合喉罩全麻，参照组行喉罩全麻。结果显示：术后8、24、72h研究组的VAS评分均明显小于参照组（P＜0.05）；术后两组患者的MMSE评分先减小或增大，术后5d、术后10d研究组的MMSE评分明显大于参照组（P＜0.05）；研究组的中重度疼痛率明显低于参照组的25.64%（P＜0.05），研究组的术后功能障碍率亦明显低于参照组（P＜0.05）；研究组的麻醉满意度明显高于参照组（P＜0.05）。

综上所述，超声引导下腰丛阻滞复合喉罩全麻对老年PFNA手术患者镇痛及认知功能的积极影响显著。