蚌埠地区某三级医院2015—2017年多重耐药菌监测分析

段友红，张梦兰，夏新红，常滋毓，陈尧，梁友宝

随着抗生素的广泛应用，细菌耐药已经成了临床广泛面临的难题，特别是产超广谱β内胺酶(ESBLs)大肠埃希菌、产超广谱β内胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯氏菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯酶的鲍曼不动杆菌(CR-AB)等多重耐药菌的出现，显著增加了抗感染的难度[1]。为了了解多重耐药菌的感染情况，特将蚌埠市第一人民医院微生物室2015—2017年分离到的多重耐药菌进行了研究，现分析如下。

1 资料与方法

1.1菌株来源收集蚌埠市第一人民医院微生物室2015年1月1日至2017年12月31日分离到的细菌3 386株，其中多重耐药菌790株。排除同一病人同一部位反复送检的重复标本。所有收集到的标本按照《全国临床检验操作规程》进行常规接种培养。本研究经蚌埠市第一人民医院医学伦理委员会批准，病人或近亲属均签署知情同意书。

1.2细菌的鉴定和药敏采用法国生物梅里埃公司的全自动细菌鉴定仪Phoenix 100进行细菌的鉴定和药敏。药敏实验严格遵照临床和实验室标准协会(CLSI)制定的最新标准进行结果评判。药敏结果分为“敏感”(S)、“耐药”(R)、“中介”(I)。

1.3质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌 ATCC 25922、铜绿假单胞菌 ATCC 27853，全部购自卫生部临检中心。

1.4判断方法参照《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[2]进行多重耐药菌株的判断。

1.5统计学方法采用WHONET软件分析，SPSS 19.0软件进行数据处理。组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。组间两两比较采用χ2分割法，根据 Brunden公式重新调整检验水准。

2 结果

2.1多重耐药菌分类及检出率2015—2017年蚌埠市第一人民医院微生物室共分离到细菌3 386株，其中产ESBLs的大肠埃希菌396株，产ESBLs的肺炎克雷伯菌151株，CR-AB 142株，MRSA 101株，共计790株，占总分离株的23.3%，其中2015—2017年四类多重耐药菌检出率分别为23.0%、21.8%、25.3%，差异无统计学意义(χ2=3.909，P=0.142)，见表1。

2.2多重耐药株科室分布2015—2017年间产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分布前几位的科室是普外科、泌尿外科、重症监护病房(ICU)；MRSA分布前几位的科室是新生儿科、普外科、儿童重症监护；CR-AB分布前几位的科室是ICU、呼吸内科、急诊ICU。

2.3多重耐药株标本种类分布及构成比790株多重耐药菌中，痰标本325份，占比41.1%；血培养标本116份，占比14.7%；尿标本100份，占比12.7%；脓液标本96份，占比12.2%；分泌物标本52份，占比6.6%，其他种类标本稀少。

2.42015—2017产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药率近三年产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢唑肟的耐药率都在90.0%以上，氨曲南的耐药率也在70.0%以上，亚胺培南和美罗培能的敏感率均超过了99.0%。2015—2017肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对部分抗生素的耐药率差异有统计学意义的结果按年份顺序依次为：头孢哌酮/舒巴坦:χ2=7.431,14.057,5.400,P=0.006,<0.001,0.020;阿莫西林/克拉维酸：χ2=6.233,15.180,10.399,P=0.013,<0.001,0.001;氯霉素：χ2=33.517,12.139,54.906,P<0.001,<0.001,<0.001;氨苄西林/舒巴坦：χ2=25.391,9.907,39.731,P<0.001,0.002,<0.001;哌拉西林/他唑巴坦：χ2=9.306,21.632,63.004,P=0.002,<0.001,<0.001,故肺炎克雷伯菌近三年间头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、氯霉素、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐药率明显高于大肠埃希菌，见表2。

2.52015—2017年MRSA的耐药率近三年间，MRSA对阿米卡星保持较低的耐药率(4.0%～9.4%)，庆大霉素、环丙沙星的耐药率在15.0%～32.0%之间。2017年，庆大霉素耐药率相较于2016年有所降低(χ2=8.123，P=0.004)，替考拉宁、利奈唑胺、万古霉素尚未发现耐药株，见表3。

2.62015—2017年CR-AB的耐药率近三年除了头孢哌酮/舒巴坦耐药率相对较低(1.7%～36.7%)，CR-AB对其他主要抗生素的耐药性几乎达到了90.0%以上,2017年甚至对13种抗生素的耐药率达到了100.0%，多黏菌素未发现耐药株，见表4。

表1 2015—2017年四类多重耐药菌分类及检出率

表2 2015—2017年产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药率/%

表3 2015—2017年MRSA的耐药率/%

3 讨论

多重耐药菌是指有多重耐药性的病原菌，对临床上使用的三类或三类以上的抗菌药物同时耐药。

表4 2015—2017年CR-AB的耐药率/%

由于抗生素的不规范应用及侵入性操作的广泛使用，细菌的多重耐药问题已成了全球医学工作者面临的重大挑战[3-4]。

2015—2017年本院共分离得到3 386株细菌，分离率居前四位的多种耐药菌分别是产ESBLs的大肠埃希菌、产ESBLs的肺炎克雷伯菌、CR-AB、MRSA,分离率分别为11.7%、4.5%、4.2%、3.0%。根据全国细菌耐药监测网的统计，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率近年稳居前三位，产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的分离率也是居高不下，我院这两种多重耐药菌的检出率与王健等[5]报道结果相近，低于邱小梅等[6]报道。ESBLs基因型常见有CMY、CTX、TEM等，本研究中药敏结果显示两种产ESBLs的肠杆菌科细菌对头孢他啶的耐药率明显低于头孢噻肟，从而可以推测我院ESBLs主要为CTX-M型，因为CTX-M型酶水解头孢他啶的能力明显弱于头孢噻肟[7]。2015—2017年产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌除了对β内酰胺类抗生素保持高耐药率外，对四环素、复方磺胺、氨基糖苷类抗生素也呈现出很高的耐药性，因为ESBLs菌通常还携带上述抗生素耐药基因，并能通过质粒在细菌间广泛传播，造成院内感染的扩散。

鲍曼不动杆菌是临床常见的革兰阴性非发酵菌，它的耐药机制有产碳青霉烯酶、抗生素作用靶位变换、产接合质粒、膜通透性减少等多种方式，从而产生了这种天然与获得性的多重耐药性，对临床抗感染治疗危害极大。CHINET 网资料显示，鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南耐药率 2014 年已达到57.2%、62.4%[8]。药敏结果显示2015—2017年CR-AB对多种主要抗生素的耐药性达到了90.0%以上，2017年甚至13种抗生素的耐药率达到100.0%，耐药形势非常严峻。多黏菌素未发现耐药株，但多黏菌素的耐药株已有相关报道出现，这应该引起我们广泛的关注，有研究显示多黏菌素联合多种抗生素对抗CR-AB比单一治疗效果好，这需要我们在临床治疗中不断的探索证实[9]。

金黄色葡萄球菌是临床分离到的常见致病菌之一，在世界范围内广泛存在，MRSA近年来多有报道,检出率与日俱增[10]。MRSA的药敏结果显示，近三年间MRSA对阿米卡星保持了较低的耐药率，庆大霉素、环丙沙星的耐药率也在15.0%～32.0%低水平之间，替考拉宁、利奈唑胺、万古霉素尚未发现耐药株，治疗形势远好于其他多重耐药菌。国内目前尚未发现耐万古霉素的MRSA，但2015年美国有报道出现14例万古霉素耐药株[11]，亚洲也有报道万古霉素是中度敏感及异质性的耐万古霉素株[12]，这提醒我们要密切关注MRSA的发展形势。

蚌埠市第一人民医院多重耐药菌标本来源前几位的科室有普外科、ICU、呼吸内科、泌尿外科，原因可能为普外科和泌尿外科手术病人较多，创伤大，活动受限，免疫力下降，容易造成院内感染。而ICU危重病人多，侵入性操作频繁，住院时间长等加剧了细菌耐药的扩散。呼吸内科重症病人呼吸机使用、气管切开及插管、大剂量抗生素的使用也容易产生耐药性。

综上所述，从蚌埠市第一人民医院2015—2017多重耐药菌的检出情况分析，细菌耐药情况依然严峻，检验科、院感管理部门及临床医生应该加强协作，密切关注，加强抗生素的合理应用，做好消毒隔离措施，以便于更有效地遏制多重耐药的发生。