不同禁食时间在肝硬化食管静脉曲张套扎术饮食护理中的应用研究

尹春娥

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压(PHG)病人最常见、最严重的并发症，病人在短时间内快速呕血及便血量达3 000 mL以上，可引起失血性休克，诱发肝性脑病等多种并发症，最终可因多器官功能衰竭而死亡，其病死率高达30%～40%[1]。内镜下食管静脉曲张套扎(EVL)术是近年来开展的一种无创治疗新技术，广泛应用于预防和治疗食管静脉曲张破裂出血，但EVL术后饮食不当可导致再出血[2]，术后禁食时间文献报道不一，多数学者倾向于术后应禁食24 h，也有学者认为套扎术后8 h开始进食不是导致再出血的主要诱因[3]。本文采取前后对照研究的方法，分析不同禁食时间在肝硬化食管静脉曲张套扎术饮食护理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2012年6月至2015年6月三峡大学附属仁和医院行食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎治疗的182例病人为研究对象，所有病人均符合食管胃底静脉曲张破裂出血诊断标准。本研究经三峡大学附属仁和医院医学伦理委员会批准，病人或近亲属均签署知情同意书。根据入院时间的不同分为观察组91例和对照组91例。观察组中男性56例，女性35例；年龄(49.18±13.45)岁，年龄范围为36～82岁；肝硬化原因：病毒性42例，酒精性29例，药物性17例，其他3例；出血次数(1.97±0.98)次，出血次数范围为1～6次。对照组中男性58例，女性33例；年龄(51.24±12.37)岁，年龄范围为38～81岁；肝硬化原因：病毒性45例，酒精性30例，药物性12例，其他4例；出血次数(1.85±0.92)次，出血次数范围为1～5次。两组病人性别、年龄、肝硬化原因、出血次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法两组病人均行内镜下EVL术，置入内镜观察静脉曲张的范围、程度及有无活动性出血。随后通过内镜将六连环套扎器送入贲门部，对病变曲张静脉以螺旋向上的方式依次行吸引套扎。术后遵医嘱给予抑酸(质子泵抑制剂)和预防感染治疗3～5 d。

1.3护理方法两组均给予围术期优质护理干预，包括对病人进行系统的心理干预，术前进行治疗性沟通，给予相关信息支持，纠正错误认知，以减轻其心理压力，提高应对方式[4]。术后绝对卧床24 h、2～7 d内限制躯体活动，指导病人通过深呼吸达到全身放松、缓解食管牵拉引起的胸闷及疼痛，嘱病人注意保暖、避免感冒引起咳嗽增加腹压。对照组术后禁食24 h，无出血后进温凉流质饮食，4 d后进温热的半流质，术后7 d脱圈期再次禁食24 h，术后第8天开始进温热的半流质食物，并根据病情恢复情况逐步恢复到软食。同时嘱病人避免进食过热、过酸、过甜、坚硬、粗糙及辛辣等刺激性食物，适当增加膳食纤维素的摄入，以保持大便通畅，避免因便秘用力排便引起腹压加大。观察组术后禁食8 h，无出血后始进温凉流质饮食。术后7 d脱圈期再次禁食8 h，其余饮食护理方法同对照组。

1.4观察指标

1.4.1 术后并发症 观察两组病人术后胸骨后疼痛、发热、食管穿孔及食管狭窄发生情况。

1.4.2 再出血发生情况 术后1 d和术后7～10 d分别观察两组病人套扎术前后大便潜血阳性、黑便及呕血发生率。

1.4.3 营养学指标 术前及术后第14天，采集病人空腹静脉血4 mL，3 000 r/min离心10 min(离心半径3 cm)取血清，采用日立7600全自动生化分析仪检测血清前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)、铁蛋白(SF)水平，检测方法：酶联免疫吸附法，所有试剂均购自北京晶美生物工程有限公司。

2 结果

2.1术后并发症比较观察组套扎术后发生胸骨后疼痛7例，发热3例，食管狭窄1例，无食管穿孔发生。两组并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.768，P=0.381)，具体数据见表1。

表1 两组术后并发症发生情况比较/例(%)

2.2再出血情况术后第1天，两组大便潜血阳性和呕血率比较差异无统计学意义(χ2=0.096、0.256,P=0.862、0.701)；观察组黑便率27.47%明显高于对照组15.38%(χ2=3.949,P=0.046)；术后7～10 d，两组大便隐血、黑便、呕血等比较差异无统计学意义(χ2=0.423、1.022、1.006,P=0.535、0.073、0.075)，具体数据见表2。

表2 两组术后大便隐血、黑便、呕血发生率比较/例(%)

注：a表示与对照组比较，χ2=3.949,P=0.046

表3 两组手术前后血清PA、RBF、SF含量比较

2.3营养学指标术前，两组病人血清PA、RBF、SF等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后14 d，两组PA、RBF、SF等指标均明显升高，且观察组血清PA、RBF、SF含量明显高于对照组(P<0.05)，具体数据见表3。

3 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见的并发症，发生率约为35%～80%[5]，也是肝硬化病人最严重的并发症，首次出血病死率高达50%～70%[6]。积极防治食管胃底静脉曲张破裂出血是改善肝硬化病人生存质量的关键。EVL通过套扎曲张静脉，使其缺血、纤维化及管腔闭塞，从而达到预防及减少再出血的目的，是目前国内外学者公认的首选治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的有效手段[7]。EVL是一种无创操作，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，但EVL术后再出血率高达24.10%[8]。相关研究认为术后饮食不当是导致近期再出血的重要原因[9]。

目前有关EVL术后饮食护理的报道较多，尚缺乏统一的饮食护理方案，术后禁食时间从6～24 h均有报道[10]。李秀霞[11]认为，术后7～15 d是再次出血的高峰期，术后禁食3 d，危重者适当延长禁食时间，3 d后如确认无活动性出血，方可进冷流食，如凉米汤、豆浆、牛奶，然后逐渐过渡到半流质及无渣软食。姜红梅等[12]则认为对EVL病人早期进行肠内营养干预可增强抗出血能力，因此采取术后禁食12 h，再逐步从流质过度到普通饮食。本文研究显示，尽管术后1 d观察组黑便率明显高于对照组，但术后7～10 d时两组比较差异无统计学意义，与文献[13]报道基本相似，提示术后8 h开始进食是安全可行的。肝硬化食管胃底静脉曲张套扎术前一般需禁食10～12 h，术后再禁食24 h，会使病人发生营养不良，影响术后康复，再加上手术在内镜操作下进行，对食管、胃组织无实质性破坏，因此禁食时间无需过长。

肝硬化病人本身免疫力下降，EVL止血治疗后病人因禁食或不敢进食使摄食受限，易导致营养不良并诱发各种并发症的发生，而有效的营养支持治疗有助于维持病人重要器官功能[14]，因此营养状态的改善与免疫功能的提高是饮食护理干预的重点[15]。有研究发现[16]，提高血浆白蛋白水平有助于降低食管静脉曲张破裂出血病人内镜治疗术后出血率及病死率，因此建议对于接受EVL的病人应加强支持治疗改善病人一般状况，从而改善预后。我们在术后8 h就开始进食温凉流质饮食，如白开水、豆浆、米汤等，每次控制在200 mL以下，每2 h一次，术后4 d开始进食半流质食物，如粥、面条、蒸鸡蛋类。结果表明，观察组PA、RBP、 SF等营养学指标均明显高于对照组，说明术后8 h进食有助于增强病人饮食营养，对于术后康复有积极的促进作用。

综上所述，肝硬化食管静脉曲张套扎术后8 h开始进食是安全可行的，而且有助于增强病人营养学指标，促进病人术后康复。需要指出的是，对于肝硬化食管静脉曲张套扎术病人，应加强术后营养风险评估。但本研究未对两组术后免疫功能、术后康复效果等指标进行比较，具有一定的局限性，有待今后扩大样本作进一步的研究。