进展期远端胃癌第12亚组淋巴结转移规律及其临床意义

余强，周明银，张颖

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年升高，总体预后较差。目前，日本《胃癌处理规约》推荐的胃癌第一、二站淋巴结完全清扫的胃癌根治性切除术(D2)已成为可切除进展期胃癌的标准术式，被绝大多数专家和学者认可[1]。如何规范淋巴结清扫是改善胃癌治疗效果的重要环节，尤其是一些解剖关系较复杂的淋巴结清扫，如第12组淋巴结清扫。2010年日本第3版《胃癌治疗指南》将第12组淋巴结划分为沿肝动脉(12a)、沿胆总管(12b)及沿门静脉(12p)三个亚组，无论是远端胃癌D2切除术还是全胃D2切除术，肝十二指肠韧带只需清除12a淋巴结[2]。为探讨胃癌病人第12组淋巴结转移规律，为临床合理决定肝十二指肠韧带清扫范围提供依据，现对成功行远端胃D2切除术的137例胃癌病人的临床病理资料进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析信阳市中心医院2013年6月至2015年6月成功行远端胃D2根治性切除术的137例胃癌病人资料，其中男性83例，女性54例，年龄(51±7)岁，年龄范围为36～75岁。其中肿瘤直径≤5 cm者56例，>5 cm者81例;侵及浆膜者78例，未侵及浆膜者59例；高—中分化程度者39例，低分化程度者98例。所有病人术前均行肝肾功能、心电图、腹部B超、CT等检查，无明显手术禁忌证。病例纳入标准：(1)术前经胃镜病理活检证实为远端胃癌；(2)术中及术后病理证实为进展期远端胃癌；(3)成功行远端胃D2或D2+切除术；(4)骨骼化清扫肝十二指肠韧带淋巴结。不符合上述任一条件者均予以排除。本研究经信阳市中心医院医学伦理委员会批准，病人或近亲属均签署知情同意书。

1.2淋巴结清扫范围按照2010年日本胃癌协会(JGCA)[2]第3版《胃癌治疗指南》规定，远端胃D2根治性切除术的淋巴结清扫范围包括胃周第1，3，4sb，4d，5，6，7，8a，9,11p，12a组淋巴结。在此基础上，我们在清扫肝十二指肠韧带内淋巴结时，仔细解剖肝十二指肠韧带，骨骼化胆总管、肝动脉及门静脉，以彻底清扫12a、12b和12p三组淋巴结。手术标本除常规送病理检查外，将12a，12b，12p组淋巴结分别编号送病理检查。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组137例进展期远端胃癌第12组淋巴结总转移率为16.06%(22/137)。12a、12b、12p亚组转移率分别为12.41%、1.46%和2.19%，其中12a组淋巴结转移率明显高于12b组(χ2=10.32，P=0.001)和12p组(χ2=8.45，P=0.001)。高—中分化者第12组淋巴结转移率显著低于低分化者(χ2=4.97，P=0.021)；浆膜受侵者第12组淋巴结转移率显著高于浆膜未受侵者(χ2=4.57，P=0.031)；肿瘤直径≤5 cm者第12组淋巴结转移率显著低于肿瘤直径>5 cm者(χ2=5.59，P=0.018)，具体数据见表1。本组137例病人均成功完成远端胃D2或D2+切除术，无手术死亡及术后死亡病例，无吻合口漏、胆瘘及大出血等严重并发症，术后切口感染8例，术后腹腔感染3例，经治疗后均痊愈出院。

3 讨论

在根治性胃癌切除术中，胃周淋巴结清扫的范围及其必要性是由胃癌淋巴结转移途径、转移概率以及彻底的淋巴结清扫确可提高病人的5年生存率等因素共同决定的，而肿瘤的大小、浸润深度、TNM分期(依据肿瘤原发灶、淋巴结受累及远处转移情况分期法)、Borrmann分型是影响淋巴结转移率的重要因素[3]。

表1 137例进展期远端胃癌病理特征与第12组淋巴结转移的关系/例(%)

目前，D2根治术作为可切除进展期胃癌的标准术式已获得国际上大多数专家与学者的广泛认可，但在淋巴结清扫范围方面依然存在分歧，尤其是处于解剖结构复杂的肝十二指肠韧带内的第12组淋巴结[4]，如若处理不当可能导致胆管损伤等严重的并发症。因此，为进展期远端胃癌病人选择合理的治疗方法对改善其预后至关重要。

2010年日本胃癌协会(JGCA)[2]第3版《胃癌治疗指南》规定，D2胃癌切除术是胃癌的标准根治手术，并重新规定了D2胃癌切除术的淋巴结清除范围，其中进展期远端胃癌D2中淋巴结清扫范围包括第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a等组淋巴结，即肝十二指肠韧带内只需清除12a亚组淋巴结即可。临床研究发现，病人的第12组淋巴结转移肿瘤在是否穿透浆膜、浸润深度、TNM分期、Borrmann分型及肿瘤最大直径等方面差异有统计学意义[5]，且12a的转移率明显高于12b和12p[6]，本组研究资料也与之相符。肿瘤直径≤5 cm组和高—中分化组，12b和12p亚组淋巴结转移率更是低至0.00%。本研究结果表明，进展期远端胃癌的肿瘤大小、浸润深度及分化程度与第12组淋巴结转移概率均有关系，随着胃癌浸润深度的加深，分化程度较差，肿瘤呈浸润性生长，第12组淋巴结转移率均明显增高，且主要见于12a亚组淋巴结，与文献[7-9]报道相似。据此，笔者认为对于进展期远端胃癌病人，若肿瘤直径≤5 cm、未侵及浆膜、病理为高—中分化程度者可行D2术式，只需清扫12a组淋巴结即可；若肿瘤直径>5 cm、侵及浆膜、病理为低分化者，还需连同12b、12p组淋巴结清扫，完全彻底清扫第12组淋巴结，骨骼化肝十二指肠韧带[10]。这样，既可达到根治性的效果，又可避免不必要的广泛清扫，尽可能减少手术创伤。

综上所述，进展期远端胃癌D2切除术行第12组淋巴结的清扫是合理必要的，第12组淋巴结转移在三个亚组的分布有一定的规律，术中应根据肿瘤大小、浸润深度及肿瘤细胞分化程度综合决定肝十二指肠韧带淋巴结清扫范围。