药师处方审核工作质量的再评价

马旖旎，史天陆

(中国科学技术大学附属第一医院药剂科，合肥 230001)

处方是对患者实施治疗的医疗文书，为了提高处方质量，2007年5月国家正式颁布《处方管理办法》，我院积极响应号召，于2008年由门急诊处方为切入点[1]，逐步全面展开处方评价相关工作，在处方评价工作开展的过程中发现问题、干预问题，并不断优化处方评价的相关流程。我院于2009年全面使用电子处方，引入美康公司合理用药监测系统(PASS)作为处方点评的参考支持，取得一定的成效[2]；同时，在评价过程中发现部分不合理处方调剂药师并没有及时发现并反馈给医师，存在较大的安全隐患，由此提出进一步加强处方前置性审核建议。处方前置性审核工作主要依托我院医院信息系统(hospital information system，HIS)，通过内嵌PASS合理用药模块对处方进行风险初筛，为提高处方审核质量，住院药房及静脉用药调配中心多次开展处方审核总结分析工作，取得一定的成效[3]，与此同时，我院在处方评价工作中建立的药物利用评价标准也为处方审核提供理论支持[4-5]。然而，由于临床诊疗的复杂性及多变性，处方审核的最终结果仍需审方药师综合分析相关信息进行判断。笔者拟采取回顾性再评价方法对我院近年来处方审核中拒绝调配的处方进行再次分析，从而提高处方前置性审核工作质量。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院2016年1—12月中心药房处方审核拒绝调配的住院处方/医嘱，涉及患者共12 818例。

1.2方法

1.2.1处方审核再评价组织的建立 本次处方审核质量再评价工作由我院处方点评工作小组具体实施，由处方点评专家组进行二次评价。处方点评专家组由分管医疗的副院长担任组长，专家组成员包括医疗管理、临床医学、医院药学、临床微生物学等多学科专家。处方点评工作小组成员由具有中级以上药学专业技术职务任职资格、经过中国医院协会临床药师培训基地规范化培训合格后在我院常规开展临床药学工作的临床药师组成，具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识。

1.2.2评价依据与标准 评价依据包括药品说明书、《中华人民共和国药典》(2015年版)、《新编药物学》(第17版)、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)、《医院处方点评管理规范(试行)》、诊疗指南与专家共识、国家制定的各项药物使用管理规范等。将药师审核拒绝调配的处方按照合理用药评价依据进行再评价，如再评价结果为合理，则判定药师拒绝调配该例处方为过度干预。

1.2.3评价方法 首先由不参加该项工作的药师对原始处方数据进行去干扰处理，去除处方中就诊科室、医师姓名、患者姓名、审方药师姓名等相关人员及部门信息，由我院处方点评工作小组成员对审核拒绝调配的处方进行初筛，筛选出疑似干预错误的用药医嘱交由处方点评专家组对处方用药合理性进行二次评价，将评价结果进行汇总和分析。因本次工作收集的资料为药师审核拒绝调配的处方，故文中提到的干预错误仅指过度干预，未对缺失干预处方进行分析评价。处方数据采用Excel2010进行统计分析。

1.2.4反馈与学习 将处方审核再评价的结果反馈给科室审方人员和处方点评小组进行学习讨论，并邀请临床专家对典型案例进行分析解读，旨在提高药师专业技术水平和处方干预质量。

2 结果

审方后拒绝调配的处方共涉及20个科室，患者共计12 818例，其中经专家组复审后确定为过度干预的医嘱拒绝项共235例，占拒绝总数的1.83%。

2.1审方药师的职称和学历情况 我院处方审核人员有药师11位，其中主任药师1人，副主任药师1人，主管药师6人、药师3人，其中除1名副主任药师外，另10位药师均经过临床药师、处方审核等药学专业培训，见表1。

表1 审方药师职称和学历情况

2.2不合理医嘱科室分布 不合理医嘱主要集中于心内科、神经内科、综合内科、骨科、肿瘤化疗科等，占医嘱拒绝总数62.4%；处方干预错误率在心内科、综合内科、神经内科较高，分别占0.6%，0.24%和0.23%。见表2。

表2 不合理医嘱的科室分布及干预错误率

2.3干预错误处方分类 干预错误处方主要包括以下几类：用药依据判断不准确；给药疗程判断不准确；给药方式判断不准确；联合用药判断不准确；重复给药判断不准确以及人为操作失误等，在评价结果显示用药依据判断不准确、联合用药判断不准确和重复给药判断不准确居前3位，见表3。

表3 审方药师干预错误类型及比率

3 重点案例分析

3.1给药疗程判定不准确 1例患者诊断为尿道炎，医师开具处方为：阿奇霉素片，1.0 g，po，st。审方药师干预意见：阿奇霉素作为第2代大环内酯类抗菌药物，成人常规用法为每日一次，0.5 g，连服3 d；或每日一次0.25 g，首剂加倍，连服5 d；据此，将该例处方判定为给药疗程不适宜，并予以拒绝发放。再评价意见及依据如下。阿奇霉素说明书记载的用法用量包括：“对沙眼衣原体、杜克嗜血杆菌或敏感淋球菌所致的性传播疾病，仅需单次口服本品1000 mg”。阿奇霉素有较低的血浆浓度，而在痰液，肺组织、扁桃体、鼻窦、胃、子宫、卵巢和前列腺等组织中可达到很高的浓度(比血浆中浓度高10～150倍)，在肺部、生殖器和淋巴组织中的浓度最高[6]。因此该例使用阿奇霉素治疗尿道炎时一次口服1 g不应判定为给药疗程不适宜。

3.2给药方式判断不准确 药物剂型因素是影响合理用药的核心因素之一，不同的药物剂型对应其相应的给药途径[7]，如雾化治疗时应严格使用雾化制剂，非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生[8]。如患者诊断为颅脑外伤、肺部感染、腹泻，医师开具处方为：注射用盐酸万古霉素0.5 g，q8h，po。审方药师干预意见：注射用制剂仅能用于静脉内使用，该例处方属于给药途径不适宜。再评价意见及依据：经查病历，该患者为75岁男性，因颅脑开放性外伤由急诊抢救后转入重症监护室(ICU)监护治疗，入院第7天胸部X线片示肺部阴性，遂行抗感染治疗，第15天出现腹泻症状，诊断怀疑其腹泻由假膜性肠炎导致。抗菌药物在杀灭病原微生物的同时也抑制益生菌的生长，从而引起肠道免疫力下降及肠道消化功能障碍，使病原菌和条件致病菌入侵，进一步导致假膜性肠炎的发生[9]。假膜性肠炎致病菌主要为艰难梭状芽孢杆菌，仅有极少数由真菌、金黄色葡萄球菌所致[10]。《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)关于糖肽类药物适应证中指出，口服万古霉素或去甲万古霉素，可用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎患者。权衡利弊后得出该例处方不应判定为给药途径不适宜。

3.3用药依据判断不准确 诊断为上呼吸道感染的患者，常伴随由变态反应所引起的其他症状，因此使用马来酸氯苯那敏进行治疗是合理的用药行为；长期使用广谱抗菌药物的住院患者易引起胃肠菌群失调，因此为该类患者开具益生菌类药物为合理性使用。如患者诊断为肺癌，医师开具临时处方为：甘露醇注射液20 mL，po；硫酸庆大霉素注射液16万U，po；地塞米松磷酸钠注射液2.5 mg，iv。审方药师干预意见：注射用制剂仅用于静脉使用，并且药品无相关使用指征。再评价意见及依据：经查病历，患者因肺癌接受放射性治疗，约21%非小细胞肺癌患者在接受放化疗同步治疗时发生严重性(3级)放射性食管炎[11]，很大程度影响着患者的生活质量。临床常应用甘露醇混合液进行治疗[12]，甘露醇是一种高渗、强力脱水剂，口服甘露醇能吸收消化道管壁组织的水分，减轻消化道炎症水肿，从而减轻临床症状和体征；地塞米松为类固醇药物，具有抗炎、抗免疫功能，对因放射性引起的特异性水肿有明显效果，庆大霉素为广谱抗生素，对食道内细菌有抑制或杀灭作用。因此，该例处方不应判定为用药指征不适宜、给药途径不适宜。

3.4联合用药判断不准确 医师为手术患者开具处方为：甲硫酸新斯的明注射液 1 mg，硫酸阿托品注射液0.5 mg，im，st；审方药师干预意见：两药药理作用拮抗，该例处方为联合用药不适宜。再评价意见及依据：新斯的明作为胆碱酯酶抑制药，抑制胆碱酯酶的活性，使体内乙酰胆碱因水解减少而大量堆积，从而激动M、N样受体产生胆碱样作用；阿托品可直接阻断M胆碱受体，从而产生抗胆碱作用。临床治疗中将两药联合使用以起到选择性激动N样受体的作用，常拮抗非去极化肌松药的残余肌松作用，用于术后麻醉复苏的同时降低新斯的明引起心动过缓的风险[13]。因此，该例处方不应判定为联合用药不适宜。

3.5重复给药判断不准确 近年来，大处方、重复用药、抗菌药物滥用等[14]过度医疗的现象，违背合理用药原则中的“经济”一项，并造成严重的社会影响。如患者诊断肺部感染，医生开具处方为：注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠3 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，q8h，注射用替加环素100 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，q12h；审方药师干预意见：两药抗菌谱重合，该例处方属于重复给药。再评价意见及依据：经查病历，该患者以脑膜瘤入院手术治疗，行呼吸机插管7 d后提示肺部感染，痰培养示耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，经感染科医生会诊后拟使用替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦治疗。替加环素作为一种抑菌药，其独有的甘氨酰氨基可以克服鲍曼不动杆菌对四环素类药物耐药性，对耐药的鲍曼不动杆菌仍有效。联合使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠是利用其复方制剂中的舒巴坦成分，有研究报道舒巴坦除了作为常规的β内酰胺酶抑制剂外，还有一定的杀菌作用[15]。两药联合治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌引起的呼吸机相关性肺炎效果优于单药治疗[16]，并由《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》推荐。因此该例处方不属于重复给药，不应判定为重复给药不适宜。

3.6关注药物的“延伸作用” 如患者诊断为慢性心力衰竭，医师开具处方为：厄贝沙坦片 100 mg，盐酸贝那普利片5 mg，qd，po。审方药师干预意见：该例处方诊断书写不全，用药指征不适宜。再评价意见及依据：厄贝沙坦作为选择性血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)受体拮抗药(angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB)，常用于原发性高血压的治疗，指南中推荐慢性心力衰竭使用厄贝沙坦的方法为：小剂量(75 mg，qd)起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量(300 mg，qd)或可耐受的最大剂量。相关研究也证实，血管紧张素转化酶抑制药(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)在部分阻断 AngⅡ生成的基础上，可升高缓激肽水平，延缓心室重构，又可保留缓激肽对心血管系统的保护作用。ACEI与厄贝沙坦联合可更有效阻断肾素-血管紧张素-醛甾酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)的激活。TONKON等[17]进行的一项多中心、随机、双盲的研究结果表明，心力衰竭患者在常规ACEI治疗的基础上加用厄贝沙坦，运动耐量时间及左室射血分数可得到明显改善。因此，该例处方不应判定为用药指征不适宜。

4 讨论

4.1转变思维模式，加强医学知识的储备和更新 处方审核是药品调配过程中的重要一环，药师应确定处方内容正确无误方可进行调配。随着电子处方系统的普遍应用，医生处方的书写被强制规范化，药师审核的重点也从处方开具的完整性转变为用药适宜性审核。在以药品为中心的思路影响下，药师在审核处方时往往通过“药品名称-药理作用-适应证-用法用量”的既定思路对用药的适宜性做出评价[8]，在实际工作中对处方审核的标准简单化、机械化地理解，难以“以患者为中心”对治疗方案做出合理性分析，从而走入一些判断的误区[19]。

个体化给药时代医院药师在为临床提供治疗药物监测、药物基因组学等技术支持的同时，在处方审核的过程中也应主动将思维由传统的“以药品为中心”转变为“以患者为中心”[20-21]。在“以患者为中心”的个体化治疗模式下进行用药适宜性审核，即是对患者个体化给药方案的合理性评价，药师思维的起点应从“药品”转变为“患者”，形成“患者基础情况-病情发展现状-适应证-用法用量-药理作用-药品名称”的思维模式，对患者的药物治疗方案进行合理性评价。

为了达到上述要求，药师要积极学习病理生理学、诊断学、微生物学等临床基础知识，常规生化检验报告、影像诊断报告、病理报告、放射报告及病程录等，应熟练阅读并能做出合理判断。除此之外还要养成查阅文献的习惯，关注学科的发展动态，为合理化给药方案的制定及评价提供药学方面的循证学依据。

4.2借助信息化手段，提高医嘱审核效率 全医嘱审核、处方事前干预等工作在多家医院均已开展，但实际工作中药师很难做到审核出每一张不合理处方并进行干预。完全靠事后的临床药师处方点评，一是工作量巨大，二是不能达到事前干预的目的。因此，信息化手段的帮助就显得非常必要。如能建立人工智能处方审核系统的相关医嘱审核规则及运算逻辑[22]，再辅以人工前置审核，可使处方审核结果更具可信度并提高效率[23]。因此深化信息系统对临床业务的辅助作用，既能提高医务人员工作效率，又可防范医疗差错，更为后续开展深入的药学服务奠定了基础。

4.3以临床药学为契机，参与临床实践 药师通过临床实践，能够直接参与临床药物治疗工作，充分了解医师对患者的诊断，掌握不同科室用药特点，根据临床检验学、影像学和实验室等相关检查信息，将临床药学专业知识和临床思维合理运用到药物治疗活动及药学监护工作中；药师在审核用药医嘱或处方时，既具有系统的药学专业知识，又具有基本的基础医学和临床医学知识，可确保药物的正确使用，有效降低审方时过度干预的发生率。

4.4定期总结反馈，形成良性循环 药学部门应参照已拟定的处方审核相关规定开展处方审核工作并定期进行工作总结，将工作中发现并搜集的存疑处方或争议处方整理分析，并邀请临床专家进行讨论，达成共识后应及时向部门工作人员及临床医务人员进行宣教，并将共识纳入处方审核的规则库中，从而形成一个处方合理性审核的“决策、控制、反馈、再决策、再控制、再反馈” 的闭环化管理。