曲马多联合酮咯酸氨丁三醇尼松用于妇科腹腔镜手术后患者静脉自控镇痛30例

傅志玲，张泽

(1.中国医科大学盛京医院麻醉一科，沈阳 110004；2.解放军第七三九医院，沈阳 110004)

术后疼痛一直是困扰术后护理的问题之一，对患者身心造成很大伤害。多种方式联合应用，包括多种药物联合或不同镇痛方法联合能缓解术后疼痛，降低副作用，是目前术后镇痛的主要治疗措施[1]。曲马多是人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，通过阿片和非阿片机制发挥其镇痛作用，常用于术后镇痛[2]。酮咯酸氨丁三醇尼松(ketorolac tromethamine)属于非甾类抗炎药中异丁芬酸类，没有阿片类药物的依赖性，常用于术后急性疼痛的治疗[3]。2017年4—6月，笔者在本研究旨在探讨曲马多联合酮咯酸氨丁三醇尼松用于妇科腹腔镜手术术后静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择拟于全麻下择期行妇科腹腔镜手术患者90例。入选标准：美国麻醉医师学会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄20～50岁，体质量指数18～24 kg·(m2)-1。排除标准：有认知功能障碍、神经精神疾病史、心肺功能障碍、肝肾功能异常、消化道溃疡、凝血功能障碍、术前24 h使用镇痛药物及药物有过敏史者排除。随机法分为3组，其方法为按照随机数排序，排序后前30例为第1组，中间30例为第2组，后30个为第3组。3组分别为曲马多组(T 组)、曲马多联合酮咯酸氨丁三醇组(TK组)和酮咯酸氨丁三醇组(K组)，每组30例。本研究经中国医科大学盛京医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。3组患者一般情况和手术时间差异均无统计学意义，见表1。

1.2麻醉方法 患者术前禁食禁水，入手术室后常规监测心电图(ECG)、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)，开放静脉通路。麻醉诱导方法：3组均静脉顺序注射舒芬太尼 0.3 μg·kg-1、顺苯磺阿曲库铵 0.2 mg·kg-1和依托咪酯0.2 mg·kg-1，待肌松药充分起效后插入导管内径为7.0 mm的气管导管行机械通气，通气模式为容量控制，潮气量8～10 mL·kg-1，呼吸频率12～14 次·min-1，维持呼气末二氧化碳分压(end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2)在4.655～5.32 kPa。麻醉维持采用吸入七氟醚、氧气N2O吸入比1：1，静脉持续泵入瑞芬太尼，间断给予顺苯磺阿曲库铵。术中根据血压和心率调整七氟醚吸入浓度及瑞芬太尼的泵注速度维持患者的循环平稳。如血压过低(收缩压降低超过基础血压的20%)时给予去氧肾上腺素25 μg，心动过缓(心率<45次·min-1)时静脉给予硫酸阿托品注射液0.3 mg。手术结束前30 min静脉给予曲马多1 mg·kg-1和盐酸雷莫司琼0.3 mg，然后连接静脉镇痛泵。手术结束后停用所有全身麻醉用药，待患者意识清醒、自主呼吸恢复至正常水平，拔出气管导管，将患者送入麻醉后恢复室 (post-anesthesia care unit，PACU)。

1.3镇痛泵药物配制方法 T组给予曲马多(德国格兰泰有限公司，批号：01100F，进口药品注册证号H20091072)1.5 mg·kg-1和盐酸雷莫司琼(华北制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20055119)0.3 mg；TK组给予曲马多1 mg·kg-1、酮咯酸氨丁三醇尼松(山东新时代药业有限公司，批准文号：国药准字H20052634)1.5 mg·kg-1和盐酸雷莫司琼0.3 mg；K组给予酮咯酸氨丁三醇尼松3 mg·kg-1和盐酸雷莫司琼0.3 mg，上述各组药物用0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，然后注入到PCIA泵中，PCIA泵背景剂量2 mL·h-1，自控剂量每次0.5 mL，锁定时间为15 min。

1.4监测指标 记录患者一般资料如年龄、性别、体质量及手术时间，麻醉时间。术后1 h(t1)、4 h(t2)、8 h(t3)、12 h(t4)、24 h(t5)、36 h(t6)、48 h(t7)安静时及翻身运动时的疼痛视觉评分(visual analogue scales，VAS)、Ramsay 镇静评分。VAS评分方法：0分，无痛；1～3分，轻度疼痛；4～6 分，中度疼痛；7 分以上，重度疼痛。Ramsay 镇静评分方法：1分，不安静；2分，安静合作；3分，嗜睡时能听指令；4分，睡眠状态可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡状态呼唤不醒。记录患者按压镇痛泵次数。如果术后VAS评分>5分，患者要求使用镇痛泵以外的药物时，给予补救药物哌替啶肌内注射50 mg，记录补救药物量及需要补救药物例数。记录不良反应恶心、呕吐、头晕嗜睡尿潴留的发生情况。

2 结果

2.1安静时VAS评分比较 与K 组比较，术后安静时t1，t2，t3，t4，t5，t6各时点T组和TK组VAS评分明显降低(P<0.05)，T组与TK组比较差异无统计学意义，见表2。术后t7时点3组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2运动VAS评分比较 3组患者术后不同时点运动时疼痛VAS评分比较差异无统计学意义，见表3。

2.3Ramsay镇静评分 术后各时点T组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4按压镇痛泵次数、补救药物使用总量和补救镇痛例数比较 术后24 h内，TK组按压镇痛泵(2.89±0.597)次，T组(3.05±0.574)次，K组(6.50±0.859)次。TK组和T组按压镇痛泵的次数明显少于K组，差异有统计学意义(P<0.05)，在术后24～48 h，TK组按压镇痛泵(2.83±0.444)次，T组为(3.05±0.445)次，K组为(3.18±0.358)次。3组按压镇痛泵的次数差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组患者一般情况比较

Tab.1 Comparison of baseline data among three groups of patients

表1 3组患者一般情况比较

组别年龄/岁体质量/kgASAⅠⅡ手术时间麻醉时间minT组37.6±9.658.1±7.626467.8±16.884.7±16.4K组34.9±7.958.7±7.923759.2±19.875.7±20.2TK组33.3±9.555.4±9.025558.7±17.475.7±19.6F/χ21.811.431.092.392.51P值0.2030.3110.6210.1110.101

表2 3组不同时点安静时VAS评分

Tab.2 VAS scores in three groups at different time point during resting state

表2 3组不同时点安静时VAS评分

组别t1t2t3t4t5t6t7T组2.72±0.342.49±0.282.48±0.142.40±0.192.06±0.361.79±0.291.46±0.29K组3.49±0.312.93±0.272.71±0.212.56±0.332.99±0.732.17±0.351.60±0.43TK组2.85±0.232.79±0.192.62±0.132.39±0.232.05±0.351.80±0.301.41±0.31F57.1923.5615.894.0833.8214.122.51P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.050.09

表3 3组不同时点运动时VAS评分

Tab.3 VAS scores in three groups at different time point during active state

表3 3组不同时点运动时VAS评分

组别t1t2t3t4t5t6t7T组3.55±0.454.42±0.463.89±0.553.56±0.523.28±0.772.92±0.562.85±0.61K组4.07±0.584.64±0.654.01±0.543.84±0.593.57±0.843.11±0.412.98±0.54TK组3.84±0.614.25±0.463.75±0.572.97±0.663.43±0.742.91±0.532.96±0.71

表4 3组不同时点安静时Ramsay评分

Tab.4 Ramsay scores in three groups at different time point during resting state

表4 3组不同时点安静时Ramsay评分

组别t1t2t3t4t5t6t7T组3.12±0.332.40±0.263.03±0.273.12±0.582.53±0.343.37±0.602.64±0.54K组2.82±0.302.25±0.242.78±0.422.89±0.551.94±0.343.04±0.532.08±0.51TK组2.70±0.302.15±0.282.65±0.442.71±0.351.99±0.392.88±0.542.29±0.44F14.326.857.675.0025.006.099.67P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

K组补救药物使用总量和补救镇痛例数明显大于T组和TK组(P<0.05)，T组和TK组差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

2.5不良反应发生率比较 头晕嗜睡发生率比较：T组>TK组>K组(P<0.05)；恶心、呕吐发生情况：T组发生率明显高于K组和TK组(P<0.05)，K组和TK组比较差异无统计学意义；尿潴留发生差异无统计学意义，见表6。

表5 3组补救药物使用总量和补救镇痛例数比较

Tab.5 Comparison of total dosage and cases of salvage therapy among three groups

表5 3组补救药物使用总量和补救镇痛例数比较

组别例数哌替啶总量/mg补救镇痛例%TK组3091.8±10.326.7T组3096.8±11.826.7K组30111.3±9.5413.3F/χ227.511.11P0.0310.620

表6 3组患者术后不良反应发生情况

3 讨论

随着社会的发展，患者对术后恢复质量的要求也越来越高。PCIA是目前临床上应用最为广泛和有效的一种镇痛方式[4]。如何使患者麻醉中达到良好镇痛，同时不增加不良反应是用药的关键。虽然腹腔镜手术比传统手术造成的创伤小，术后疼痛程度会小于开腹手术，但仍然不能完全避免，其原因可能有：腹腔镜气腹后膈肌上抬并受到牵拉、腹内压增高压迫内脏器官缺血缺氧，引起机体创伤炎症反应[5]，由此引起术后疼痛，有时难以忍受，影响术后恢复[6]。

曲马多属于人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，其机制是通过部分激活阿片受体及调节中枢单胺能疼痛抑制通路两种途径而发挥镇痛作用的[7]。曲马多对中度术后疼痛非常有效[8-9]，曲马多能提供满意的镇痛，对呼吸循环功能、肠道运动功能的影响比较小[10]，使其广泛用于PCIA。但曲马多也有副作用，如恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应的发生率比较高[11]

酮咯酸氨丁三醇属于非选择性非甾体类抗炎药，能阻断环氧化酶(COX)-1和COX-2，从而阻断前列腺素合成[12]，发挥抗炎作用。酮咯酸氨丁三醇的镇痛作用较强[13-14]，使用比较方便，既可以静脉注射，也可以肌内注射，并且没有急性期的耐受现象[15]，不抑制呼吸、循环系统和中枢神经系统[16]。但应注意酮咯酸氨丁三醇也有潜在的副作用，即会对凝血功能造成影响和过敏，当患者有出血性疾病、消化道溃疡、哮喘或是肝功能障碍时应禁用[17]。在有哮喘病史的患者中使用后可能会诱发患者哮喘甚至导致死亡[18]。本研究中没有发现使用后发生不良反应的情况，可能与病例选择和药物使用的剂量有关。

曲马多与酮咯酸氨丁三醇尼松通过不同的机制防治术后疼痛，二者联合应用可以增强效果。本研究表明联合应用组镇痛效果与单独使用组相当，并且降低两种药物自身的不良反应发生率。另外酮咯酸氨丁三醇尼松目前广泛应用于临床，费用不高，并不增加患者的经济负担。

综上所述，曲马多联合酮咯酸氨丁三醇尼松用于妇科腹腔镜手术患者术后镇痛效果较好，并且降低不良反应的发生率，提高患者的术后舒适度。