胸腔镜肺段切除术与肺叶切除术治疗肺毛玻璃结节的效果对比

王海宁，王庆安，温志军，李平

(胜利油田中心医院，山东东营257000)

肺毛玻璃结节(GGO)在较高分辨率CT上呈现模糊的致密状阴影，但其中仍可见支气管或肺血管结构[1]。肺部GGO病因复杂多样。结节状及局灶性的肺GGO多见于肺部炎症、出血、癌前病变及细支气管肺泡癌[2]、腺癌等恶性病变[3,4]，是肺癌早期病变的高危影像学变化。随着预防保健意识的增强及高分辨率CT在早期肺癌筛查中的广泛应用，肺GGO的检出率逐渐升高[5,6]。胸部CT穿刺活检虽然可诊断病变的性质，但肿块较小，穿刺取材成功率较低[7]。胸腔镜微创手术既可为临床诊断提供金标准，又可进行治疗[8,9]。本研究对比观察胸腔镜肺段切除术与肺叶切除术治疗肺GGO的效果，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月～2017年1月本院治疗的肺GGO患者100例，纳入标准：肺GGO直径≤2 cm；术前未接受治疗；符合胸腔镜手术适应证。排除标准：术前经CT、支气管镜、肺部功能检查等出现病变远端转移者。根据随机数字表法将患者分为肺段组与肺叶组各50例。肺段组男28例、女22例，年龄(55±1)岁，体质量(60±3)kg，病灶直径(16±7)mm，病灶位置左上12例、左下13例、右上9例、右中6例、右下10例，经病理检查诊断为良性病变8例、原位癌18例、微浸润性腺癌23例、浸润性腺癌1例。肺叶组男27例、女23例，年龄(55±2)岁，体质量(60±4)kg，病灶直径(16±8)mm，病灶位置左上13例、左下12例、右上9例、右中7例、右下9例，经病理检查诊断为良性病变7例、原位癌16例、微浸润性腺癌26例、浸润性腺癌1例。两组临床资料具有可比性。患者均签署知情同意书，本研究符合医院伦理委员会要求。

1.2 手术方法 两组均采用全身麻醉，气管插管与静脉麻醉联合使用。患者取健侧卧位，充分利用健侧肺进行术中通气。均用微创三孔法手术方式[10]，主操作孔选择腋前3～4肋间，切口长2.0～3.5 cm；观察孔选择腋中7～8肋间，长1.0～1.5 cm；观察辅助孔，选择腋后线第7～8肋间，长1.0～1.5 cm。肺段组：游离肺段动静脉血管及肺段支气管。肺段发育状况不同其分离顺序不同。肺段发育良好者由近端至远端游离肺段动脉，用4号丝线近端双重节扎处理，再逐次向深层游离肺段支气管(切割缝合器处理)及肺段静脉(4号丝线双重节扎处理)。如肺段发育不良，其游离顺序为肺段静脉、肺段支气管、肺段动脉。切断肺段支气管后，保持患侧低压通气，使病变外的正常肺组织膨胀，容易确定病变范围。标记预切除边界，要求切除边界距离病变组织至少2 cm。术中常规肺段、肺间及纵隔淋巴组织清扫，将切除的肺组织及淋巴结快速送病理活检。肺叶组：确定病灶后，游离肺叶静脉、肺叶支气管、肺叶动脉，未发育肺裂常规切割缝合器处理。最后常规淋巴结清扫，将淋巴结及切除的肺组织快速送病理活检。

1.3 观察指标 观察并比较两组手术相关指标：手术时间、术中出血量、术后苏醒时间、气管拔管时间、引流管留置时间、术后引流量、住院时间；记录两组术后发生的并发症。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 肺段组手术时间、术中出血量、术后苏醒时间、气管拔管时间、引流管留置时间、术后引流量、住院时间分别为(120.2±38.3)min、(90.1±22.1)mL、(4.38±0.77)min、(7.56±1.76)min、(2.8±1.2)d、(545.5±33.6)mL、(5.2±1.2)d，肺叶组分别为(121.3±41.1)min、(163.5±36.3)mL、(10.18±2.68)min、(17.03±2.30)min、(5.0±1.9)d、(1 001.2±82.1)mL、(9.4±2.3)d。肺段组出血量、术后苏醒时间、气管拔管时间、术后引流管留置时间、术后引流量、住院时间均少于肺叶组(P均<0.05)，两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组术后并发症发生情况比较 肺段组术后发生切口感染0例、肺部感染0例、血胸1例、气胸1例、心律不齐1例，肺叶组分别为1、1、1、2、0例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

由于工作压力、环境污染等因素，肺GGO的发病率逐年提高，且呈年轻化趋势[11]。随着影像技术的飞速发展，肺GGO等早期病变的检出率也逐渐提高。肺GGO对肺部疾病的诊断及疾病恶化的预防有至关重要的作用[12]。早期发现癌前病变，及时预防并控制疾病发展，减少患者肺功能的损伤，提高患者生存率是目前亟待解决的问题。

胸腔镜手术治疗肺GGO效果较好，可彻底切除病灶；对恶性病变伴转移者，又可清扫淋巴结[13]。胸腔镜手术与传统手术相比具有切口较小、术中出血量少、术后恢复快、痛苦小、切口美观等优点[14～16]。现已作为治疗肺部癌前病变的标准手术之一[17]。目前胸腔镜肺叶切除治疗早期肺癌已得到广泛认可，但随着胸腔镜微创手术不断发展，手术切口长度不断变短，肺组织切除范围不断减少，胸腔镜肺段切除及肺楔形切除逐渐引起重视。胸腔镜肺段切除与肺叶切除同样是解剖式切除。胸腔镜肺段切除术通过对肺段内肿瘤、淋巴结、支气管、血管进行彻底切除达到治疗目的。结合国内外相关经验，根据我院情况，将肺段切除术适应证总结如下：术前诊断为癌前病变及Ⅰa期的恶性肿瘤；肺毛玻璃结节位于肺叶边缘1/3、肺段中央，直径≤2 cm；术中肺段及肺叶淋巴结活检为阴性；年龄>70岁，合并心肺功能不良及不能耐受肺叶切除术者。胸腔镜肺叶切除术较肺段切除手术适应证更宽。肺叶切除适应证：肺良性病变如支气管扩张、肺错构瘤、肺囊肿或肺血管瘤；Ⅰa～Ⅲa期肺癌，直径<5 cm的周围型肺癌；淋巴结直径<1.5 cm。本研究两组患者均符合以上适应证标准。

胸腔镜肺段切除术切除肺组织较少，对肺功能的损伤较小。以往有研究表明，由于胸腔镜肺叶切除术术中切除肺组织较多，对肺功能损伤较大，对于合并肺功能较差的患者，一般难以耐受[18,19]。相比之下，胸腔镜肺段切除术就解决了这一难题，并且更适合老年患者[20]。本研究结果显示胸腔镜肺段切除术具有术中出血少、术后苏醒快、拔管早，术后引流量少、引流管留置时间短、术后身体恢复快、住院时间短等优点，以上优点的原因考虑与肺段切除手术创伤小，肺组织切除较少有关。肺段切除术的手术难度及精确度大于肺叶切除术，其主要原因及处理措施：①肺段切除术解剖难度较大。肺段血管较细且血管的游离技术要求较高，需尽量减少血管的损伤，以减少并控制出血量。②肺段切除界限不好控制，残端的结扎需要较高的技术。肺段切除术最大的挑战在于确定肺段切除的边界，这是保证完整切除病变肺实质、确保手术成功的关键所在。术中结合术前影像学CT检查结果，应用鼓肺原则来判断肺段切除的界限。夹闭病变支气管远端，利用健肺段鼓起较快，需切除的肺段鼓起较慢原则快速选择需切除的界限。在切除肺段之前务必保证留有足够的边缘，将切除的肺组织快速冰冻送病理检查。

总之，在满足手术适应证的前提下首选肺段切除术治疗肺GGO，具有出血量少，术后并发症少，患者痛苦小的优点。今后研究将继续随访患者，以了解胸腔镜治疗的长期效果，同时对恶性病变患者3、5年的生存情况进行追踪。