临床药师参与1例肺部感染伴咯血患者合并电解质紊乱的治疗

史文秀 叶晓芬 蔡映云 吕迁洲

摘 要 目的：分析电解质紊乱与药物不良反应的相关性，优化药物治疗方案。方法：通过对1例肺部感染伴咯血患者的药学监护及干预，分析在治疗过程中出现电解质紊乱的原因，探讨低钠血症、低钾血症与卡泊芬净、垂体后叶素、复方甘草酸苷之间的关系，综合评估给予合理建议。结果：经过补钠、补钾治疗后，患者低钠血症得到纠正，但血钾仍持续下降；停用复方甘草酸苷后，低钾血症纠正。结论：临床工作中要重视药物引起的电解质紊乱，如复方甘草酸苷引起的难以纠正低钾血症、垂体后叶素引起的低钠血症，密切监测电解质，及时发现药物不良反应，综合分析评估给予针对性的处理措施。

关键词 垂体后叶素 复方甘草酸苷 电解质紊乱 不良反应

中圖分类号：R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）01-0052-04

Clinical pharmacists participate in the treatment of a patient with pulmonary infection complicated with hemoptysis and electrolyte imbalance

SHI Wenxiu1*， YE Xiaofen2**， CAI Yingyun2， LYU Qianzhou2

（1. Pharmacy Intravenous Admixture Services， the First Hospital affiliated to Harbin Medical University， Harbin 150001， China； 2. Division of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the correlation between electrolyte disturbance and adverse drug reactions and to optimize drug treatment regimen. Methods： The causes of electrolyte disturbance in the course of treatment were analyzed by pharmaceutical care and intervention of a patient with pulmonary infection and hemoptysis and the relationship between hyponatremia， hypokalemia and caspofungin， vasopressin or compound glycyrrhizin was discussed. The reasonable advice was given after comprehensive assessment. Results： After sodium and potassium supplementation， the patients hyponatremia was corrected， but the serum potassium still continued to decline， while hypokalemia was corrected after the withdrawal of the compound glycyrrhizin. Conclusions： In clinical practice， it is necessary to pay attention to the electrolytes disorder caused by drugs， such as hyponatremia caused by vasopressin and hypokalemia by compound glycyrrhizin， which is difficult to be corrected. The electrolytes should be closely monitored to reduce the occurrence of adverse drug reactions. The counter measures should be adopted after comprehensive analysis and evaluation.

KEy WORDS vasopressin； compound glycyrrhizin； electrolyte disorder； adverse reactions

电解质紊乱是指任何原因引起人体体液内电解质的量、组成或分布的异常，并由此而导致的生理紊乱[1]。疾病和药物均可导致电解质紊乱，去除这些诱发因素是及时纠正电解质紊乱的关键。本文介绍1例肺部感染、肺曲霉菌病伴咯血的患者，在治疗期间出现电解质紊乱的病例，探讨引起电解质紊乱的原因以及调整治疗方案的建议。

1 病史摘要

患者，男性，52岁。身高1.60 m，体重35 kg。因“咳嗽、咳血、发热1月余”入院。1月前，患者受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，起初为黄黏痰，起病1 d后逐渐痰中带血，为棕红色血痰，每日5～6次，伴有发热，体温最高39 ℃。外院先后予左氧氟沙星0.5 g qd+头孢他啶2 g bid ivgtt 5 d、哌拉西林他唑巴坦治疗4.5 g bid ivgtt 11 d抗细菌治疗效果不佳。支气管镜检查：右肺上叶支气管炎症性改变，灌洗液GM 2.4（+），痰培养示黑曲霉。静脉给予伏立康唑200 mg后出现全身瘙痒伴红色皮疹，予停药、止痒、抗过敏治疗，症状缓解。10 d后予米卡芬净抗真菌治疗，3 d后患者咳嗽、咳血、发热症状无明显改善。复查胸部CT示右肺病灶较前明显进展，为进一步诊治来我院治疗。在转院途中咯血2次，每次100～150 ml，遂收入我院急诊ICU。血常规：白细胞计数（WBC）10.45×109/L，中性粒细胞百分比（N）87.5%；肝功能：总蛋白（TP）61 g/L，白蛋白（ALB）29 g/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）68 U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）57 U/L；凝血功能：国际标准化比值（INR）1.08，纤维蛋白原（FIB）6.72 g/L；D-二聚体1.84 mg/L；C-反应蛋白（CRP）90 mg/L。急诊予抑酸、止血、莫西沙星抗感染治疗。次日收入病房。1月内患者体重减轻5 kg。

患者既往有强直性脊柱炎20余年，具体治疗不详。近3年曾口服“沙利度胺”，每日1粒（剂型规格不详），近半年停服。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无烟酒不良嗜好，无食物过敏史，有伏立康唑过敏史。

体格检查：体温37.8 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压112/76 mmHg。患者神志清晰，应答流畅，查体合作。双肺叩诊清音，听诊左肺呼吸音粗，右肺呼吸音较低，可闻及少量湿啰音。

实验室检查：血常规 红细胞计数（RBC）3.63×1012/L，血红蛋白（Hb）110 g/L，WBC 13.14×109/L，N 85.1%；肝功能 ALB 28 g/L，ALT 64 U/L，AST 47 U/L；血电解质 钠132 mmol/L，钾4.3 mmol/L，氯93 mmol/L；尿常规及肾功能正常；CRP 90.5 mg/L；红细胞沉降率（ESR）：73 mm/h；凝血功能 FIB 5.28 g/L；D-二聚体1.18 mg/L。

入院诊断：肺部感染；肺曲霉菌病；强直性脊柱炎。

2 治疗经过

初始治疗方案：①卡泊芬净50 mg（首剂75 mg）qd ivgtt；②美罗培南1 g q8h ivgtt；③止血芳酸0.4 g+止血敏2 g qd ivgtt；④人血白蛋白10 g qd ivgtt。

入院第5天，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰、痰血较前好转，痰中带少量血，痰较黏不易咳出。入院第8天晚患者咳嗽加重，并间断咯血痰，初为粉红色黏痰，随后逐渐转为鲜红色血痰，易咳出，共约40 ml。查肝功能：ALT 64 U/L、AST 51 U/L。增加止血及保肝治疗：①垂体后叶素36 IU缓慢持续静滴；②还原型谷胱甘肽1.8 g qd ivgtt；③复方甘草酸苷注射液60 ml qd ivgtt。

入院第13天，患者仍咳鲜红色血痰，食欲不振、纳差、疲乏、软弱无力。查血电解质：钠117 mmol/L，钾3.0 mmol/L，氯72 mmol/L；遂予补钾补钠治疗。入院第20天，患者仍间断咯暗红色鲜血，偶有鲜红色，无发热，无恶心、呕吐，仍有疲乏无力。查血电解质：钠128 mmol/L，钾2.5 mmol/L，氯88 mmol/L；肝功能ALT、AST均在正常值范围。持续补钾补钠治疗7 d，但电解质紊乱未纠正，血钾进一步下降，临床药师考虑复方甘草酸苷长期大量使用会引起难以纠正的低血钾，目前患者肝功能已恢复正常，建议停用。医师采纳建议，停用复方甘草酸苷，继续补钾、补钠治疗。入院第22天，血电解质均恢复至正常范围，随后每隔1 d复查血电解质，未再出现电解质紊乱。患者于11月28日出院，共住院41 d。患者入院24 d主要用药及血电解质指标变化见图1。

3 药师分析

3.1 电解质紊乱的原因分析

3.1.1 疾病因素

本例患者在治疗过程发生电解质紊乱首先考虑是否与疾病相关，肺部感染伴发热，患者纳差、食欲不振，电解质摄入减少，可能出现低钾低钠的可能；同时患者咳嗽咳痰，痰量较多，每天40～50 ml，多次咯血，最大咯血量达150 ml，咯血也可引起体内电解质的丢失；再者患者体重35 kg，发病1个月，体重下降5 kg，营养不良，机体细胞内蛋白质分解消耗，细胞内渗透压降低，水由细胞内移向下细胞外，可引起消耗性低钠血症。但患者从入院到10月26日，血钠略低于正常值范围，血钾均在正常值范围内，表明疾病状态并非引起电解质失衡的主要原因。

3.1.2 药物因素

本例患者发生电解质紊乱主要表现为低钠血症、低钾血症。临床上诊断低钠、低钾血症的实验室检查依据分别是：血清钠<130 mmol/L、血清钾<3.5 mmol/L[1]。利尿剂、抗感染药物、皮质激素等均可诱发药源性低钾血症[2-3]，脑垂体后叶素及其类似物、5-羟色胺再摄取抑制剂、卡马西平等可引起药源性低钠血症[4]。结合患者入院期间使用的药物及电解质紊乱发生的时间，考虑可能与卡泊芬净、垂体后叶素、复方甘草酸苷相关。可是哪个药物可能性最大？首先应停用哪个药物？

我们逐个分析药物与电解质紊乱的相关性：①卡泊芬净：常见不良反应有腹泻、恶心和呕吐、过敏反应、低血钾、肝酶升高等[5]。几个关于卡泊芬净治疗肺部真菌病研究中，发生低钾血症例数分别为4/32、13/20、4/21[6-8]，疗程3～20 d，平均15 d，积极补钾治疗后低钾血症可及时纠正。本例患者在入院第13天查电解质发现低钾血症，符合不良反应出现的时间相关性，并且该不良反应符合该药已知的不良反应类型，但是由于患者持续咯血、肺曲霉菌感染未能有效控制，既往有伏立康唑药物过敏史，不能停用卡泊芬净治疗来判断是否是该药引起的低钾血症。同时患者出现的低钾血症通过补钾治疗并未纠正，于文献报道卡泊芬净相关性低钾不符，综合评估后认为卡泊芬净不是该患者电解质紊乱的主要原因，可继续使用。②垂体后叶素：主要成分为抗利尿激素和催产素，抗利尿激素直接作用于血管平滑肌V1受体，发挥止血作用，同时也与集合管上皮和髓质内的V2受体结合，发挥抗利尿作用。常见不良反应如血压升高、腹痛、心悸、胸闷等，近年来垂体后叶素引起低钠血症报道逐渐增多。一篇报道733例咯血患者使用垂体后叶素后，低钠血症发生率为56.62%[9]，有临床报道垂体后叶素致电解质紊乱，通常发生在使用的第2～5 d，平均为2.96 d[10]。本例患者在使用垂体后叶素第5天，发现严重低钠血症，符合上述报道该不良反应出现的时间。考虑是因为血浆抗利尿激素浓度增高使远端肾小管及集合管回吸收水增加，导致水潴留，引起稀释性低钠血症。但患者仍有间断咯血，给予积极补钠后，血钠有所上升，暂未停用垂体后叶素。③复方甘草酸苷：常见不良反应为休克、过敏样症状、假性醛固酮症等。复方甘草酸苷的主要活性物质甘草酸，在体内被葡萄糖苷酶水解为甘草次酸，甘草次酸与去氧皮质酮具有相似的化学结构，与肝脏△4-5b-还原酶亲和力强，可抑制醛固酮的灭活，诱发假性醛固酮增多症[11]，从而影响水、电解质代谢，促进了水钠潴留，排钾作用增强，因而引起血钾降低、血压升高及浮肿等许多症状[12]。说明书中提到增大药量或長期连续使用，可增加低钾血症发生率（血钾值降低发生率为0.29%），并可能出现重度低钾血症。且复方甘草酸苷导致的低钾血症很难通过补钾得到纠正，一般需要停用该药。本例患者使用复方甘草酸苷第5天出现低钾血症，积极补钾治疗7 d血钾未能及时纠正，并呈持续下降趋势。比较符合复方甘草酸苷引起的低钾血症不良反应。

结合以上的分析，药师认为患者出现电解质紊乱其主要原因是药物因素，复方甘草酸苷很可能引起难以纠正的低钾血症，垂体后叶素也可能导致低钠血症。综合病情考虑，卡泊芬净抗真菌治疗疗程不足，暂不能停用。患者咯血症状较前减轻，垂体后叶素可酌情减量，但不能立刻停用。复方甘草酸苷因肝功能已恢复正常，可停用。最后，药师给出的建议是停用复方甘草酸苷，继续每日口服补钾治疗。除此之外，患者自身身体、疾病状况也不能被忽略，需要给予积极的支持治疗。

3.2 体会

药物既能纠正电解质紊乱，也能引起电解质紊乱，特别是重症患者，有时候电解质紊乱可与药物使用密切相关，临床工作中需要重视药物引起的电解质紊乱。通过对本病例的分析和监护，临床药师关注药物对电解质的影响，如复方甘草酸苷引起的难以纠正的低钾血症、垂体后叶素引起的低钠血症。并充分评估治疗矛盾，给予医生停药建议，最后患者电解质紊乱得以纠正。

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