《伤寒论》和法治疗神志病的思考和临证体会

安红梅 胡兵

摘 要 神志活动依托五脏功能，具有明显的整体性和协调性，且形神合一。和解少阳、调达枢机为《伤寒论》治疗神志病的主要治法，通过调和脏腑、阴阳、气血，改善神志、意识、思维发生与变化的形质，从而在根本上治疗神志病。柴胡加龙骨牡蛎汤为这一功能的代表方剂。

关键词 神志病 伤寒论 和法 柴胡加龙骨牡蛎汤

中图分类号：R277.7 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）01-0033-03

Thoughts and clinical experiences on treating psychiatric diseases with Treatise on Fevers*

AN Hongmei**， HU Bing

（Science and Technology Office， Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Spirit activities rely on the function of the five organs， have obvious integrity and coordination and harmonize with soma. Harmonizing Shaoyang and Tuning cardinal is the main therapeutic principle for spirits diseases in Treatise on Fevers. Zang-Fu， Yin-Yang and Qi-Blood can be harmonized to improve spirits， mentality and thinking and related substance and thus to treat spirits diseases. Chaihu Jia Longgu Muli Decoction is one of the representative herbal formula of this function.

KEy WORDS spirits diseases； treatise on fevers； harmonization method； Chaihu Jia Longgu Muli decoction

1 中医神志病的特点

神志病是指人的精神情志异常所引起的一系列疾病，如癫病、狂病、痫病、郁病、不寐、脏躁、百合病等，从临床症状上看，基本涵盖了现代医学中的各种独立的精神疾病及社会心理疾病[1]。

1.1 神志活动依托五脏功能

“五脏神”和“五脏志”的理论构建了中医神志病学理论体系。《素问·阴阳应象大论》云“人有五脏化五气，以生喜、怒、思、忧、恐”，心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。《黄帝内经》五脏神理论是中医神志病学的核心理论。《素问·宣明五气》云：“五脏所藏：心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志，是谓五脏所藏。”五脏神，即心神、肝魂、肺魄、脾意、肾志。《灵枢·本神》曰：“两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，心有所忆谓之意，意之所存谓之志。”《灵枢·本藏》曰：“志意和，则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪。”《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。膻中者，臣使之官，喜乐出焉。…… 肾者，作强之官，伎巧出焉。”论述了人体精神意识思维活动，与五脏有着密切的联系，五脏各主宰着人精神活动的某一方面 ，五神活动具有明显的整体性和协调性，符合中医整体观的思想。

1.2 形神合一

中医强调形神合一，神生于形、神依附于形，形为神之宅。形体是化生和涵养神志的物质基础，五脏六腑及气血精津液等形质是神志、意识、思维发生与变化的根本[2]。五脏各因其所藏之精气而主五志。神志与脏腑、阴阳、气血、津液密不可分。《灵枢·平人绝谷》说：“血脉和利，精神乃居。”《素问·六节藏象论》曰：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神，不可不谨养。”李东垣《脾胃论》云：“气乃神之祖，精乃气之子。气者，精神之根蒂也，大矣哉！积气以成精，积精以全神。”

2 《伤寒论》和法治疗神志病

《伤寒论》中有大量对神志异常症状的描述，如烦躁、譫语、神昏、但欲寐、发狂、惊恐、心悸、不得眠、喜忘、喜悲伤欲哭、默默不欲饮食等。曾有学者对《伤寒论》中神志病症的辨治规律进行归纳总结，并提出了“和解少阳、调达枢机法”等治疗神志病的理论[3]。

2.1 和法治疗神志病的作用特点

和法是治疗少阳病的治法，《伤寒来苏集》云：“太阳主表，头痛项强为提纲。阳明主里，胃家实为提纲。少阳居半表半里之位，仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲。奇而至当也。盖口、咽、目三者，不可谓之表，又不可谓之里，是表之入里，里之出表处，所谓半表半里也。三者能开能合，……恰合枢机之象。”由于少阳病邪在半表半里之间，邪正分争，治疗既要透解半表之邪，又要清泄半里之邪，还要防邪深入，因此不可用汗、吐、下法，只有用和解少阳法才能取效。刘渡舟[4]在《伤寒论通俗讲话》中提出：“少阳主枢，除主表里之枢外，亦主阴阳之枢。”也由此可见，营卫之气、少阳枢机以及脏腑阴阳三者之间关系密切，相互影响，和解少阳的和法起着重要作用。

中医学宗 “天人合一”的整体观念，认为没有单独存在的神志异常症状。对神志病的病因、诊治从阴阳、脏腑、气血、经络入手，强调身心同治，和法正可以调和阴阳、脏腑、气血，改善神志、意识、思维发生与变化的形质，从而在根本上治疗神志病。

2.2 和法治疗神志病的主要方剂

在《伤寒论》中，和解少阳治疗神志病的代表方剂为大小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。少阳病柴胡证见神志症状，为少阳病之特点，以其少阳主枢机而又胆主决断故，如，小柴胡证之“心烦”“默默”，大柴胡证之“郁郁微烦”等。“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”（第96条） 。“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”（第103条）。由少阳枢机不利的小柴胡汤证到气郁化火的大柴胡汤证，少阳火热加重，大柴胡汤所治的病证与小柴胡汤相比郁火较重。陆九芝云：“少阳气化为相火，故以相火病为提纲。凡往来寒热、胁痛、耳聋、咳、悸、呕、渴，但见一症，即是相火之病，亦皆為少阳之纲。”

柴胡加龙骨牡蛎汤，出自于《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”历代医家对这条原文的注解各有所持，张璐[5]“伤寒误下，胃气所伤，邪热内陷少阳，胆木失荣，痰聚膈上，痰热上扰，故有神明之变”之注解较为妥当贴。少阳枢机不利，胆火内郁，循经上炎，轻则心烦，重则谵语。柴胡加龙骨牡蛎汤证为少阳病重要方证之一，有文章认为，本方证特点为：手、足少阳同病，且少阳邪热入于血分，临床症状以神志异常表现为主，可以认为本证是以神志症状为突出表现的少阳病[6]。方中柴胡、桂枝、黄芩和里解外，以治寒热往来、身重；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，以治烦躁惊狂；半夏、生姜和胃降逆；大黄泻里热，和胃气；茯苓安心神，利小便；人参、大枣益气养营，扶正祛邪。共成和解清热，镇惊安神之功。纵观全方，重点在围绕少阳枢机、气血阴阳论治，故该方可用以治疗诸多因枢机不利、气血失调为病机的神志病证。

在具体诊治过程中，对于神志病常兼见的瘀血、痰浊、阳虚、阴耗等，分别联合使用《伤寒论》或《金贵要略》中其他治法和方药。如清宣郁热（栀子豉汤）、活血化瘀（桃核承气汤、抵当汤）、补益气血（小建中汤）、育阴清热（黄连阿胶汤）、补益心阳（桂枝甘草龙骨牡蛎汤）、补虚清热（百合知母汤）等，取得良好效果。

3 典型医案——郁病（惊恐障碍）

黄某某，男，64岁。初诊日期：2017年6月19日。患者明显紧张、健忘2月。伴有手抖，肢体摇动，不敢一人外出，必须家人陪伴左右，讲话多容易激动。平时脾气较暴躁，睡眠欠佳，纳食可，二便可，四肢活动可，有口苦。由西医推荐而来就诊。既往史：2016年7月脑瘤术后，又出现左侧顶叶脑出血，2017年4月脑梗，有惊恐障碍10年（曾服乐友10年）。专科检查：四肢肌张力可、肌力可。辅助检查：头颅CT（2016-10-20），左顶枕部见人工颅骨，左顶枕叶见斑片状低密度区，部分边界清楚，双侧侧脑室旁见点状小斑片状低密度灶，脑多发腔隙性缺血、梗塞及软化灶。舌脉：舌体胖，舌边暗，苔薄腻，脉弦略数。

中医诊断：郁病、健忘、中风。

中医辨证：肝郁胆热、脾肾不足、痰瘀阻络。

西医诊断：惊恐障碍、脑肿瘤术后、脑出血后、脑梗塞后。

治则治法：疏肝健脾补肾，和解清热，化痰祛瘀，镇惊安神。

方药：柴胡加龙骨牡蛎汤合百合知母汤加减。柴胡9 g、郁金9 g、丹参15 g、白芍30 g、茯神30 g、合欢皮30 g、黄连3 g、苍术12 g、石菖蒲12 g、远志6 g、葛根15 g、炒白术12 g、百合9 g、知母9 g、煅龙骨30 g、佩兰12 g、藿香15 g。14帖。

二诊日期：2017年7月3日。服药后效果可，紧张好转，仍有手抖，睡眠尚可，口苦消失，纳食可，二便可。舌体胖边暗，苔薄白，脉弦略数。上方去藿香15 g，加川芎9 g、灯芯草3 g，改合欢皮15 g、煅龙骨15 g。14帖。

三诊日期：2017年7月17日。受风后冷感明显，余症尚可。舌体胖边暗，苔薄，脉弦，上方去灯芯草3 g，加防风9 g，改煅龙骨30 g。14帖。

四诊日期：2017年7月31日。因有家事操心引起惊恐发作1次，以明显心悸、紧张为主。舌体胖边暗，苔薄，脉弦。上方去防风9 g、佩兰12 g、川芎9 g，加煅牡蛎30 g、莪术15 g、青礞石30 g。14帖。

五诊日期：2017年8月28日。因为搬家之事明显紧张发作1次，目前讲话紧张时略有手抖。睡眠、纳食可、二便可。舌质偏暗，苔薄，脉弦。上方加桂枝9 g、黄芩12 g。14帖。

六诊日期：2017年9月11日。天气变冷后右侧肢体麻木，怕冷，冷时有麻木感，口腔异味明显。睡眠、纳食可、二便可。舌体胖边暗，苔薄白，脉弦略数。上方去合欢皮15 g、茯神30 g、莪术15 g、炒白术12 g，加仙灵脾15 g、红花9 g、藿香15 g、姜半夏9 g、炙甘草6 g。14帖。

七诊日期：2017年9月25日。自觉脑子很清晰，遇事反应快，略有潮热手抖，有脾气犟。舌质偏暗，苔薄，脉弦。上方去黄芩12 g、桂枝9 g、菖蒲12 g，加黄柏12 g、桑寄生15 g、地骨皮9 g。14帖。

八诊日期：2017年10月9日。诸症稳，家里有事时略睡眠欠佳。舌质偏暗，苔薄，脉弦。上方去桑寄生15 g，加茯神30 g。14帖。

九诊日期：2017年10月23日。症稳，头脑清晰，无健忘，偶有右上肢筋不舒感。舌质偏暗，苔薄，脉弦。上方加木瓜15 g。14帖。

十诊日期：2017年11月6日。可一人至南京路游玩，生活自己照顾自己。开始觉得服用中药有苦味道了。舌质偏暗，苔薄中间略腻，脉弦。上方去炙甘草6 g，加藿香12 g。14帖。

十一诊日期：2017年11月27日。爱人肺部肿瘤开刀略有紧张。舌质偏暗，苔薄，脉弦。上方去藿香12 g，加胆南星15 g。14帖。

十二诊日期：2018年1月8日。随访，症状平稳，舌质略偏暗，苔薄，脉弦。嘱日常生活静心安神为主，勿急躁。

按语：此患者平素性格胆小，发病过程中因担心家事家人而使病情反复。长期忧思多虑，肝郁不疏。思者伤脾，脾伤心血不生，心失所养，易心悸紧张。《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神。”脉为血府，心主血脉，心神是依赖心血濡养而潜藏，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。脾虚痰湿内生，蕴而化为痰热，痰扰心神，亦可使神不守舍，易驚易恐。朱震亨在《丹溪心法》中有言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”肝气郁结，久则化热化火，胆藏于肝，内寄相火，而少阳胆腑内寄相火，胆火郁热，上炎扰心，故易导致恼怒不安，焦躁不寐。遇到大病手术等诱因刺激，相火妄动则魂不守舍，君火不宁则神不安宅，精神和神志必然相继出现异常。长期惊恐，加之多病久病，更易心胆虚怯。多虚多瘀，脾虚及肾，痰瘀阻络，健忘并见。治疗以疏肝健脾补肾，和解清热，化痰祛瘀，镇静安神为主。治疗中方药整体以柴胡加龙骨牡蛎汤为主和解清热，疏肝健脾，加用黄连、灯芯草清君火，黄柏、地骨皮清相火，联用百合知母汤补虚清热、养心安神，配合化痰湿（石菖蒲、远志、胆南星、藿香、佩兰）、祛瘀血（红花、莪术）、补脾肾（炒白术、桑寄生、仙灵脾）等前后加减治疗半年而渐痊愈。

《素问·痹论》曰：“静则神藏，躁则消亡。”神气守而内藏，贵在静，而忌在妄动。《素问·上古天真论》云：“精神内守，病安从来。”故镇惊安神对此类患者来说非常重要，方中除龙骨牡蛎外，加用了青礞石，并嘱咐静心调养，以绝复发。

惊恐障碍典型的临床表现为突然发病，有多种自主神经症状尤以心悸、气紧、头晕、出汗等最突出，在短时间内症状急剧发展达到高峰伴有强烈恐惧，间歇期有预期焦虑担心再次发病而紧张不安。《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”惊恐之余，五脏气血阴阳阳受损，神志功能失常，继而招致痰浊瘀血等蒙蔽清窍，故急性期应遵“惊则平之”之经旨，镇惊安神，间歇期以调补阴阳气血为治本。惊悸本为气机逆乱之象，少阳为枢机，掌控气机之运转，气机逆乱之时，和解少阳枢机确为上法。惊恐障碍的病例常伴有抑郁症状，有口苦，默默欲哭之少阳病症，这类患者的自杀倾向增加，近年来临床上重视程度加以提升。柴胡加龙骨牡蛎汤能够改善神气郁积，对于抑郁，烦躁，健忘，行为紊乱，心烦腹满，卧起不安，焦虑症等症状的疗效确切，现代常用于治疗精神、神经系统疾病的防治，临床实践证实确为《伤寒论》和法治疗神志病的代表方剂。

参考文献

[1] 赵永厚， 赵玉萍， 于明， 等. 中医神志病学理论体系构建的学术意义[J]. 中医杂志， 2012， 53（21）： 1810-1811， 1834.

[2] 王磊， 王思璀， 赵玉萍. 从中医神志病学临证思维看现代精神疾病身心共病现象[J]. 中医杂志， 2015， 56（5）： 384-386.

[3] 王建东.《伤寒论》神志病症辨治规律的初步研究[D]. 北京： 北京中医药大学， 2008.

[4] 刘渡舟. 伤寒论通俗讲话[M]. 上海： 上海科学技术出版社，2009： 105.

[5] 胡国俊. 胡国俊内科临证精华[M]. 合肥： 安徽科学技术出版社， 2011： 223.

[6] 陈明. 柴胡加龙骨牡蛎汤证解读及运用[J]. 中华中医药杂志， 2015， 30（10）： 3420-3422.