从中医脏腑八纲辨证理论探讨胃食管反流病的病机及治疗方法

赵智宏， 徐 杰

新疆医科大学第四附属医院脾胃病科(乌鲁木齐 830002)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是综合原因引起上消化道胃、食管、部分小肠动力异常，导致进食后的食物及消化液发生逆流，由贲门反流入食管、咽喉，甚至进入口腔或气管并诱发临床症状的一种疾病[1]。现代医学对GERD的诊断尚缺乏金标准，多以症状诊断为主[2]。患者主诉多为反酸、烧心、食物反流感，有的伴有胸骨后非心源性及呼吸性胸痛感，甚至胃内容物反流至咽喉或呼吸道，可引起咽部不适感、异物感、呛咳等，有些病例会诱发哮喘等呼吸道疾病。患者描述多数跟体位有关：卧位较站立位易发作。胃食管反流病有三种类型：反流病性食管病(NERD)、反流性食管炎(RE)和 巴雷特食管[3]。GERD是消化科常见病，发病率较高，发展到严重阶段可引起食管管腔狭窄，甚至食管癌等，以中老年人多见[4]。但临床观察发现发病有逐渐增加的趋势[5]，而且发病年龄除了中老年人外，趋于年轻化的患者逐渐增多[6]。目前西医主要以口服PPI、胃肠动力药、胃黏膜保护剂联合应用对症治疗，但存在效果欠佳，复发率高，药物副反应大、患者花费较高等弊端，难以从根本上解决反流问题[7]。因GERD患者多数伴有轻重不一的焦虑抑郁状态，有些研究甚至使用PPI联合抗焦虑抑郁药物口服治疗[8]，或上述三联疗法的基础上联合抗焦虑抑郁药物对症治疗，虽疗效有所提高，但仍存在上述临床及社会问题。查阅文献及临床研究发现中药治疗GERD疗效显著，临床要求和接受中医药治疗的人群逐渐增多。

中医诊断疾病的主要依据是患者的主诉。根据患者的主诉，该病多被描述为“吐酸”“反胃”“嘈杂”“噎嗝”“痞满”等中医诊断疾病范畴[9]。赵会聪[10]经临床观察提出该病病机以脾升胃降机能异常，中焦寒热痞结为主，以胆热犯胃型和肝胃郁热型多见。但个人从多年临床观察研究认为，虽基本病机是脾胃升降失常，寒热错杂于中，中医症候也复杂多样，但肝郁脾虚是基本证型。庞鹏宇[11]等研究认为本病基本病机为气机郁滞，而气机怫郁以肝气为首，说明了肝气郁结不畅疏泄失常是本病发病的重要原因之一。脾胃为后天之本的重要性，而各种原因导致的脾虚是该病的重要病机之一，脾虚不能升清则胃气失和降，气机乖乱而发生胃食管内容物反流导致该病的发生。故综上考虑肝郁脾虚贯穿胃食管反流病的始终，是该病的重要病机。 人与自然相应，与自然为一整体，受自然外界的影响较大，人的生活规律应顺应自然界的规律，否则疾病从生。 人本身也是一个整体，五脏六腑功能失调，皆可导致气机升降出入的运动失调，反之任何脏腑的气机运动失调，亦可影响其他脏腑的气机失调。故《素问·举痛论》曰：“百病皆生于气。”本病的主要病机为胃气上逆，夹杂引动胃液上逆而出现诸多症状。胃食管反流病属本虚标实， 五脏藏精满而不能实，故气血阴阳多虚；六腑传化物实而不能满，故多湿、食、痰、瘀病邪阻滞气机。胃气上逆、气机不利不外分虚实两端，虚分气、血、阴、阳，五脏各不相同；实分湿、食、痰、瘀，脏腑皆可产生；而寒热虚实贯穿始终。故本文从中医脏腑八纲(气、血、阴、阳、寒、热、虚、实)辨证理论探讨胃食管反流病的病因机制，并结合临床研究从理论上深化对该病的认识，希望为以后临床医治该病提出新的思路和方法。

1 从实论治胃气上逆 (治标)

六腑实而不满，故湿、食、痰、瘀等实邪多易聚六腑、阻滞气机，且邪之来路即之去路，治疗时祛除这些邪气也多从六腑而出，邪去而气机升降出入恢复正常，则病除人安。

1.1 湿 邪 《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……思伤脾……湿伤肉……风胜湿，甘伤肉。”脾主升清，功能运化食物为气血精津，并输送这些精微物质至全身以傍四旁而充养五脏，现代人多习惯饮食不节、饥饱失常、嗜食辛辣刺激油腻食物；思虑过度、耗伤气血等均可伤脾导致脾气虚弱。脾失升清，运化失常，饮食入胃，多化为湿。湿为阴邪，易阻碍气机升降出入。胃以降为和，脾不升清则气机阻滞，胃不能降而上逆为病。故治疗时多用芳香化湿药物，如苍术、陈皮，甚至加一些风药如防风等，因风能胜湿；如湿热为主，则多用黄连、薏苡仁、土茯苓等苦寒或淡渗利湿药物兼顾湿邪和热邪；如寒湿为主则多用陈皮、白豆蔻、干姜等香燥温中药物以温中祛寒兼祛除湿邪。

1.2 食 邪 现代人受西方思想文化的影响，多恐营养不足、不全面；且世界饮食文化尤其在中国的多样性，使人们喜暴饮暴食，寒热生冷不忌，喜食多而杂，并习以为常。日久导致食物入胃不能化生精微物质，反而成为食邪阻滞气机不能升降，脾失升清，胃失和降则挟胃液上逆为邪致病，且饱食日久亦易伤脾之阳气，故今之病人诊之脾虚者十之八九，甚至更多。所以治疗时多用消导药消食和胃而降逆，如焦三仙、莱菔子等，食积化热则用连翘、蒲公英等；素体偏寒者食积易寒化，治疗时多用苏叶、苏梗、厚朴等辛温入脾胃之药温化食积，且考虑到饱食伤脾用药时多加少量健脾益气之品，如生白术、生黄芪等甘温益气之药，并嘱患者改变暴饮暴食的陋习，三餐均衡，少而规律。

1.3 痰 邪 脾胃为气血生化之源，运化失常则水谷入为成为生痰之源，肺为贮痰之器。饮食不节、内伤七情、外感六淫均可伤脾胃而生痰邪。土能生金，亦可母病及子，痰邪流注到肺，成为为贮痰之器，且影响肺通调水道功能失常，津液也可化为痰邪。痰邪无处不到，正气存内、邪不可干；邪之所凑、其气必虚。痰阻气逆，胃失和降反上逆而可致病。故治疗时寒痰多用陈皮、半夏等辛温燥湿化痰等药；热痰时多用贝母、竹茹等热者寒之的化痰药。

1.4 瘀 邪 久病多虚多瘀，尤其脾胃为多气多血之地，痰、湿、食等邪日久更易致瘀，瘀血组络，气机乖乱升降失常，且不通则痛，故除了胃气上逆的症状如：胃胀、呃逆、嗳气、反酸、反流、烧心等，还会有瘀血阻络的表现，如：上腹部或胸骨后疼痛(排出心肺疾病引起的疼痛)，舌质会出现瘀斑瘀点等。治疗时也分寒热，寒瘀多使用当归、香附等药物寒者热之；热瘀多用丹参、赤芍等热者寒之对症治疗。瘀邪伤血，且气能生血，故治疗时常少加当归、丹参等养血药物，及白术、黄芪等补气药物以扶正。

2 从虚论治胃气上逆(治本)

五脏满而不能实，故虚多从五脏气血阴阳亏虚引起气机升降失常论治。胃实气可上逆，虚者亦可气机上逆而发病。五脏相生相克，乘侮制化，故五脏均可导致胃虚气逆，升降失常。

2.1 脾虚，脾与胃互为表里 脾胃为后天之本，后天失养，脾胃先受邪而伤，外感、七情、饮食失常无不耗伤气血，日久损及阴阳。且土虚木必乘之，肝胆气逆而犯脾胃，脾虚失升清、胃虚失和降，而浊气上逆为邪致病。现代医学认为胃食管反流病是因为食管下括约肌松弛时间延长，收缩时间缩短且蠕动减慢而造成反流，中医学认为，补脾益气能增强人体机能，恢复脾胃的正常蠕动节律和方向，使脾胃升清降浊功能恢复正常[12]。田芸[13]等经研究提出以健脾补气扶正为治则，佐以和胃降逆法医治胃食管反流病病人，结果提示疗效显著，进一步说明了该病病因主要是因脾胃气虚、功能减弱。中西医在此观点上的一致，提示胃食管反流病脾虚病机和胃肠动力减弱、食管下括约肌松弛时间延长机制是相吻合和统一的。故以健脾益气升清为治则，辅以和胃降逆之品多效。临床治疗时气虚多用黄芪、党参、白术等健脾益气药为主，血虚多用当归、丹参、白芍等养血药为主，阴虚多用玉竹、黄精等滋养脾阴药为主，阳虚多用干姜、炙甘草等药物温补脾阳。

2.2 肝虚，肝与胆互为表里 肝主疏泄，主藏血，可调畅情志。诸多中医研究工作者认为肝病多实，如肝气郁结、肝阳上亢、肝风内动等，而虚者少见。个人根据中医基础理论研究认为：肝疏泄功能正常的基础是肝血充足，肝藏血的功能正常时，肝之疏泄、胆之枢机开合才能舒畅调达而助脾升胃降；反之各种原因导致的肝血不足时，才会出现肝之疏泄、胆之枢机开合异常，或郁结、或上亢，且亢为郁之极，郁极而亢，故肝郁贯穿胃食管反流病始终。且气能生血、血能载气，血虚者无不气虚，日久必然损及阴阳两虚。《血证论》曰：“木喜疏泄，水谷入胃无木气疏泄不化。”《内经》云“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪至胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦，故曰呕胆”。说明肝之气郁气逆，必然导致胆汁溢泄失常而随胃液上逆，故治疗脾病，必不能忘记调肝疏胆。而且现代人大多因社会工作压力较大，个人欲望不能满足，思虑过度或各种过劳损伤等诸多原因导致肝血不足，血亏而不能养肝，肝失荣养而疏泄失常，肝气郁结不畅，日久化热。肝气横逆克土伐脾犯胃，脾虚失升清，胃弱不能正常通降而上逆为邪。从而出现烧心、泛酸、嗳气、反流、口苦、纳差、胁胀痛等症。治疗以疏肝理气，健脾和胃降逆为法，临床研究尤其以此法为多，多用小柴胡汤、四逆汤、逍遥散、半夏泻心汤、左金丸等，如田德禄主张肝胃同治，临床多以疏肝清胆、和胃通降为治疗大法[14]。王忠明[15]使用小柴胡汤合逍遥散加减治疗胆汁反流性食管炎1例痊愈，后随访未再复发，疗效满意，提出胆汁反流性食管炎病因多由肝郁失疏泄，胆汁随胃气上逆而不能通降所致，治法应以疏肝利胆，健胃降逆为主。

2.3 肺虚，肺与大肠互为表里 肺主气的宣发、肃降运动，肺既吸入外界空气与食物所化之气形成宗气以助全身的气血运行，又呼出体内浊气以推陈出新以维持机体新陈代谢。故可理解为肺容气机的升降出入运动于一脏。故《素问·六节藏象论篇》：“肺乃气之本。”《素问·五藏生成篇》：“诸气者，皆属于肺。”脾胃为后天之本，饮食入胃化生气血，脾气升清，荣养全身脏腑，包括肺，在五脏相生中脾土能生肺金，脾土为肺金之母。故各种原因所致的脾虚均可导致脾土虚而不能荣养肺金，导致肺虚，又以先天个体差异及后天所处环境及生活习惯之不同，分为肺气血、阴阳各不相同。肺与大肠相表里，肺气失宣降，则大肠的通降亦受影响而出现腹胀、大便排泄不畅等症状。大肠为胃之下源，肠腑气机不利，气不利下行则上逆，而影响胃之气机上逆失常。肺在脏腑之中位于最高，为五脏六腑之华盖，肺主气的功能是否异常，无不影响着全身的气机运动失常，尤其是肝脾气机之升、胆胃气机之降的功能。故《四圣心源》曰：“胃逆则肺金不降，浊气郁塞而不纳”。有研究者[16]认为肺失宣降可诱发GERD，使用治肺的方法治疗GERD效果显著。临床在治疗时多选用桔梗、枳壳等药物宣降肺气以助脾升胃降，改善胃食管反流病症状。

2.4 心虚，心与小肠相表里 心者、五脏六腑之大主，五行属火。心火能生脾土，故心火为脾土之母。思虑过度、及各种心身过劳均可导致心之气血、阴阳之不足。心与小肠相表里，心虚则小肠气滞，吸收蠕动功能均受影响而失常，小肠以为胃口之下源，小肠气滞亦可影响胃失通降而上逆为病。且心主血、心的气血阴阳失调日久均可引起血瘀，导致胃食管反流病迁延难愈。《灵枢·口问》“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫”；《诸病源候论》：“噫酸者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息酸臭 。”指出GERD因热邪者多，亦不乏因寒邪引起者，所以如辨证准确，治则可从补火生土入手，临床亦不乏良效。治疗时多用甘草干姜汤、附子理中汤等温阳散寒之品以补火生土，以复脾胃升降之职。

2.5 肾虚，肾与膀胱相表里 肾为先天之本，内有元阴、元阳为五脏阴阳之根本，为生命的原动力，主藏精以荣脏腑，主水、主二便以助胃通降。脾胃为后天之本，为气血生化之源，脏腑荣养之本。二者互为滋养。脾虚日久气血不能荣养肾可致肾虚；肝虚气血阴阳不足，精血同源，久病及肾；肺虚金不能生水，日久肾精匮乏；心虚水火不能既济，心火不能下降，肾水不能上升，阴阳逆乱；故五脏亏虚均可导致肾中气血阴阳亏虚、元阴元阳不足、肾精亏虚。肾与膀胱相表里，肾虚膀胱气化、气机升降失常；肾虚不能主二便，肠腑壅滞，下焦气机不利，进而影响中焦气机升降失常。故胃食管反流病迁延不愈、反复发作者有从补肾论治而效者。

综上，饮食劳倦、内伤情志、外感六淫等即可致五脏亏虚、气血阴阳不足，脏腑间生克制化失常而气机乖乱，也可产生湿、食、痰、瘀等实邪阻滞脾升胃降失常。《临证指南医案·脾胃》：“脾宜升则健，胃宜降则和……脾为脏，胃为腑，水谷入胃而脾运之，脾升胃降则谷化生精”。说明了脾胃为气机升降出入的中枢，在脾运化功能的主导下，胃胆之气顺降、肝气疏泄调达、小肠化物为精微、大肠传化糟粕排出、肾之气化、肺气之肃降、心火既济等脏腑机能正常协作下，食物才能很好的被消化吸收，气血精微物质能正常的生成、运输，才能濡养脏腑，代谢糟粕才能正常的排出。查阅文献研究多从脾胃肝胆论治胃食管反流病，以调畅气机、和胃降逆为主要治法。2009 年《胃食管反流病中医诊疗共识意见》 将本病分为五型论治：肝胃郁热型，方选柴胡疏肝散合左金丸加减;中虚气逆型，方选四逆散合六君子汤加减;胆热犯胃型，方选龙胆泻肝汤合温胆汤加减;气郁痰阻型，方选半夏厚朴汤合旋覆代赭汤加减;瘀血阻络型，方选血府逐瘀加减。但个人体会在中医脏腑八纲辨证理论指导下，在辨证准确的前提下，治疗该病需在疏肝解郁、健脾益气、和胃降逆的基础上需兼顾脏腑气血阴阳的平衡，祛邪实的同时适时补正虚，以拨乱反正，从而达到正气存内、邪不可干的目的，最终以恢复脏腑功能正常为本而治愈胃食管反流病；同时结合向患者广泛宣教中医养生思想，让患者不但了解本病的发生、转归，而且自觉自愿主动改变不良生活习惯，截断本病的发病来源，更能很好的配合医生治疗，才能从根本治愈胃食管反流病，并防止其反复发作，以期为临床治疗该病提供思路和方法。