腹腔镜取物袋的应用及分类研究

【作 者】岳艳丽 ，李文卓，柴永生，李 岩，牟玲龙，王 琦，刘希宽，殷守民

1 烟台大学机电汽车工程学院，烟台市，264005

2 海军航空大学航空基础学院，烟台市，264001

0 引言

腹腔镜手术是一门新兴的微创手术，其操作方法是在病人腹部作3个1 cm的小切口，各插入一个"trocar"管状工作通道，利用手术器械通过这三个通道在电视监视下完成手术，从而达到与开腹手术相同的治疗效果，如图1所示。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术创伤小、疼痛轻、住院时间较短、手术后遗症少并且较美观。随着科学技术的进步，手术器械改进创新，腹腔镜手术的应用范围也越来越广。

图1 腹部“trocar”通道Fig.1 Abdominal “trocar” channel

1 电动肌瘤粉碎器的使用

腹腔镜手术中腹部切口小，能够减少病人的痛苦，利于术后身体的恢复，但如何通过腹部微小切口取出大的组织物，却一直是困扰临床医生的难题。1991年SEMM曾尝试将标本组织粉碎后取出，1993年STEINER等报道了首例腹腔镜下电动粉碎器的使用，随后美国食品与药品管理局（U.S. Food and Drug Administration，FDA）于1995年批准腹腔镜电动肌瘤粉碎器应用于临床[1]。

电动肌瘤粉碎器是一种带有管状刀片的能量器械，并配备各种附件，如图2所示。在工作时，高速旋转的刀片把组织标本切割成碎块，借此缩减标本体积，而后经腹部切口取出，真正达到了微创的目的。据调查，美国每年实施子宫切除术约有60万例，其中子宫肌瘤剔除术占6.2%，在这些病例中使用子宫肌瘤粉碎器的手术占8.3%[2]。

2 电动肌瘤粉碎器相关并发症

然而FDA于2014年4月和11月又分别发出了两项通告，提出了使用肌瘤粉碎器的禁忌症，不建议继续使用肌瘤粉碎器，倡议医患双方应充分考虑其他治疗方案。于是，是否使用肌瘤粉碎器成为近年来妇产科讨论最为激烈的热点问题之一[3]。那么，在过去的20年到底发生了什么，让FDA接连发出两项关于慎重使用肌瘤粉碎器的通告。针对诸多腹腔镜下应用肌瘤粉碎器的案例进行分析，得知应用肌瘤粉碎器存在以下风险以及相关并发症。

图2 电动肌瘤粉碎器Fig.2 Electric fibroid morcellator

2.1 物理损伤

肌瘤粉碎器多为带有锯齿状头部管状刀具。在手术过程中，直流电机转动通过传动装置带动管状刀具高速旋转，从而切除组织。但如果术中切割组织物过大导致视野不清晰或者医生经验不足、技术不熟练，则非常容易造成对周围器官的损伤，此发生率估计在0.007%～0.02%，损伤部位包括血管、膀胱、子宫等多种脏器及组织[4]。

2.2 良性病变组织播散

在手术过程中，粉碎器高速旋转切割，致使切除下来的组织碎片向四周播散，容易种植于腹腔或子宫内，如果是良性病变组织，则会导致一些并发症的出现，需要再次进行手术探查。在使用粉碎器后发病的案例报道中，腹膜播散性平滑肌瘤就是一种常见的并发症。目前，子宫肌瘤播散的机理仍不清楚。这些播散的肌瘤组织极大可能来源于被粉碎的子宫肌瘤，它们可能定植于腹部、盆腔以及脉管系统[5-6]。有国外学者说，是周围组织的血供为播散的肌瘤碎片提供定植条件[7-8]。

2.3 隐匿性恶性肿瘤的播散

一旦是术前没有评估出来的恶性肿瘤，则会人为造成癌细胞的扩散，对病人的身心将造成巨大的伤害。国内专家认为早期子宫肉瘤与良性子宫肿瘤非常相似，难以进行有效的鉴别，如果对子宫肉瘤患者使用了粉碎器，将会导致医源性的肉瘤在腹腔内播散、种植[9]。PARK[10]等发现患有子宫肉瘤的病人在使用粉碎器旋切之后，加速了肿瘤细胞在腹腔中的播散，病人无瘤生存期和总生存期都缩短。除此之外，盆腹腔中有未清除干净的组织碎片，也会引起膈下脓肿、肠梗阻以及脓毒症等相关并发症[11-13]。

3 腹腔镜取物袋的应用

肌瘤粉碎器使用不当，的确会对病人的身体带来一定的损害，但其对于腹腔镜手术的优势也是不言而喻的，为解决通过小切口而安全地取出切除的大块生物组织这一制约腹腔镜手术发展的技术难题，国内外研制了各种用于取出生物组织的取物袋。腹腔镜取物袋是用于微创手术中的医疗装置，其临床用途为在腹腔镜手术中方便、安全地收集并取出人体组织标本、肿瘤等废弃物。

1990年，美国Barnes医院泌尿科医生CLAYMAN R，在一次腹腔镜切除肾脏的手术中，用一个尼龙袋来装切下的组织物，并用粉碎器进行旋切，最终从5 mm大的腹部小切口取出组织，这就是第一个腹腔镜取物袋的雏形。后续也曾有人用塑料袋[14]、橡胶手套[15]或陶氏保险袋[16]等作为取物袋来装剥离下来的肿瘤。RIMBACH等[17]对腹腔镜下猪的子宫切除手术设置了对照试验，试验分为两组，一组在体内直接进行子宫切除，另外一组是在取物袋内进行，结果证明了在手术中取物袋的可行性以及保护作用。GREENE等[18]对两例需要进行脾脏手术的患者进行了腹腔镜手术，术中利用粉碎器将切除下来的大块脾脏在取物袋内进行粉碎切割，结果：两例操作均完成手术，且无并发症，证明取物袋适用于腹腔镜下脾脏切除手术。SERUR等[19]回顾性地分析了2010年—2014年行腹腔镜全子宫切除术的病例，患者共104例，平均年龄为48.1岁（范围，34～69岁），体重指数中位数为31 kg/m2（范围，19.1～56.7 kg/m2）。平均失血量和标本重量分别为200 mL（范围，20～1 200 mL）和741.5 g（范围，500～1 930 g），术中均采用取物袋取出标本组织，分析结果认为密闭型标本袋内手工粉碎组织方法是安全可行的。CAMPO[20]在一项试验中证明，在使用腹腔镜取物袋取出肿瘤时，能够使其溢漏率下降40%左右。研究指出，在无菌密闭袋内进行组织粉碎与开放性粉碎术相比，虽然手术时间长，但两者在术中失血量、粉碎标本重量、住院时间以及围手术期并发症方面差异均无统计学意义，并且前者可以减少潜在恶性肿瘤组织播散的风险。

4 腹腔镜取物袋的分类

目前，临床上所使用的取物袋种类不一，在国内外专利和文献中也有很多研究者对取物袋的形态和功能进行了设计和改进，根据取物袋在使用前的存在状态，将其分为两大类：叠卷式取物袋和非叠卷式取物袋。

（1）叠卷式取物袋

叠卷式袋体在出厂前已经贮存于套管内，手术时医生无需手动叠卷，只需把套管从切口插入体内，直接推开或通过手柄打开袋体，并在袋口处安装弹性板，以打开或关闭取物袋口，方便了手术操作。在袋体的设计上，并非一定要用密闭袋，可以尝试网篮结构[21]，网篮的细密网眼设计，既能将手术标本临近的脏器有效地阻隔，避免了膀胱和肠管等周围脏器的损伤，同时又能够避免将网篮吸入粉碎器刀头，加大了适用性。叠卷式取物袋的使用能够缩短手术时间，但也存在一定的不足。通常叠卷式取物袋都带有管状手柄，因此术中需要为手柄提供一个切口通道，而在微创手术中，多一个切口就意味着病人多一分痛苦。针对这一问题，不占用孔道可重复开启的取物袋应运而生，该取物袋从套管系统进入手术部位后，在自身弹力的作用下，取物袋袋口自动张开。然后切断套管，通过旋转拉线，便可实现对取物袋开口的定位，若在手术过程中需要多次重复开启取物袋，只需通过拉紧和释放拉线即可。

（2）非叠卷式取物袋

目前使用比较多的非叠卷式取物袋设计是一个主袋口，2～3个辅袋口，切下来的组织从主袋口放入袋内，将各个袋口从不同的腹部切口拉出体外，从辅袋口中置入腹腔镜和手术钳，主袋口置入粉碎器，使袋内的组织物在可视、固定的情况下粉碎，取出手术器械，将各个袋口扎紧，从腹部切口取出袋体。非叠卷式取物袋在袋口设计上多采用冲气囊，通过充放气来控制袋口的打开和闭合，但是将组织物装入取物袋时，手术钳容易使冲气囊出现爆破或漏气的情况，给手术带来一定的风险。因此，ARVIND等[22]改进了袋口设计，通过设置弧形金属丝和细绳使袋口可以折叠成条状放置在腹腔内，打开折叠，使弹性金属丝恢复为自然弧形状态，关闭袋口时只需要拉动金属丝，与金属丝相连的细绳便会将袋口收紧，结构简单，操作较为方便。

但是临床手术中，往往忽视了那些对腹腔有污染的手术，如化脓性阑尾炎，其组织标本周围本身就是感染区域，取物袋在这一区域进行操作，难免会使袋外表面被污染，通过切口拉出体外时，就加大了腹部切口感染的可能性。针对此类手术，可以使用剥脱式标本取出袋[23]，该取物袋由紧密结合又易于分离的内外两层组成，两层间涂有润滑油，当标本粉碎结束后，将取物袋两层分离，已被污染的外层由“trocar”工作通道取出，装有标本碎片的、未被污染的内层则由腹部切口拖出来，从理论上做到绝对无菌，大大减少切口感染的可能性。在取物袋内用旋切器粉碎组织标本需要在腹腔镜可视情况下进行，然而粉碎器与腹腔镜在同一空间内，容易使散落的组织碎屑污染腹腔镜，当粉碎肿瘤完成后，往往还需要用腹腔镜继续观察腹腔情况，为遵循无瘤原则，必须更换新的腹腔镜，这样就会延长手术时间，增加医疗成本。经内隐式透明窗隔离移动窥视的取物袋[24]，术中腹腔镜能够与肿瘤组织的粉碎过程隔离起来，并且可以自由伸缩移动调整手术视野，方便获取清晰的手术图像。

5 总结与展望

尽管不同种类的腹腔镜取物袋在形态和功能上有不同的特点，操作起来也大有不同，但为了减少组织标本周围脏器的损伤以及降低恶性病变组织播散的风险，肌瘤粉碎器在旋切组织标本时，应该在取物袋内进行，即使取物袋在临床使用上仍然存在各种各样的问题，如取物袋不小心被划破、组织碎屑从袋内溢出或者操作使用中过于复杂、延长手术时间等。因此要把重点放在技术的创新和器械的改进上，虽然国内外专利中已经设计发明了多种新型取物袋，但大多也停留在试验阶段，其远期效果有待扩大样本量及长期随访后进一步观察。