智能化医用耗材临床路径及预警管理

【作 者】朱江华，黄 亮，马智敏

上海市第十人民医院医学装备处，上海市，200072

0 引言

近年来，我院以心脏中心、创伤中心、腹部外科、脑外科等为代表的科室手术难度不断提升，特别是临床三四级手术操作的比例明显上升，随着总体业务量的带动，医用材料的用量正以较快的速度递增。作为医院管理者必须实现对医用耗材采购、收费、使用的全程化、专业化、信息化管理，为临床项目开展提供数据保障，为医院转型提供合理化建议，为临床合理使用提供数据决策服务[1]。这些都迫切需要管理部门通过信息化手段改进监管方式，进一步细化医用耗材管理，提高精细化管理效果[2]。

我院从2014年开始对医用耗材使用进行多维度分析，之后在2016年开始建立医用耗材大数据挖掘分析，将原有的手工统计提升至信息化数据自动采集。虽然在医用耗材的类别（大、中、小）和使用科室（病区）等可进行实时采集，并可以通过以上分析及时了解医用耗材增长点，结合业务发展大致判断是否合理。但是往往在与临床相关科主任或者医院管理者沟通交流时会碰到如下几个问题：是谁用的医用耗材？哪些诊疗过程中使用了什么医用耗材？使用该医用耗材是否合理？有没有过度使用医用耗材？

目前，医院尚无医用耗材使用参考标准，使用什么品牌，使用多少，往往是由医生个人说了算[3]。因此，如何加强在用耗材使用监管，避免过度医疗是医院管理部门关注的重点。我院从单病种医用耗材使用管理、基于临床路径的医用耗材管理以及临床路径下的医用耗材预警管理着手研究。

1 单病种医用耗材使用管理

选择部分专科使用特色明显、临床路径清晰、临床耗材使用选择分类和规格较明确的病种先行开展试点，按照国家的有关规范、指南，研究制订常见疾病高值耗材临床应用规范、使用原则及目录[4]。我院在上海市申康中心管理（下称“申康中心”）要求下，开展申康中心关注的重点病种的监控，借鉴重点病种的监控，我院医用耗材管理拓展到了单病种医用耗材的使用监控。

1.1 单病种医用耗材

什么是单病种？所谓的单病种是一种单一的、不会产生并发症的疾病。我院在申康中心关注的重点病种的基础上增加了所有单病种医用耗材使用管理，并结合申康中心医用耗材管理上报路径，在临床诊疗过程中分为如下几大类耗材：手术器械材料、植入材料、介入器械材料、医用高分子材料等，通过对患者使用医用耗材支出费用总额占比研究，其中高值医用耗材支出费用平均约占65%。关于高值医用耗材，我国相关卫生部门一直未提出明确定义，但从上海市申康管理中心发文中可以看出，其主要是指植介入类耗材，包括关节假体、心脏支架、导管导丝、电极等器械。在整个医疗过程中，高值医用耗材的支出占有相当重要的比重，因此加强医用耗材的管理，不仅有利于降低成本，对于病种耗材的规范使用也显得尤为重要[5-6]。做好医用高值耗材的有效管理，能够起到进一步降低患者费用和合理控制医疗保险费用增长的作用，确保医患保三方的利益[7]。

1.2 建立单病种高值医用耗材使用管理

在欧美国家这类高值耗材被称为医生偏好器械（Physician Preference Items，PPIs），顾名思义，虽然医院是这些器械的实际采购者，但是是由医生决定对具体患者使用何种器械，缺乏对费用增长严重的PPIs 的有效管理手段[8]。因此，我院第一步建立高值医用耗材与单病种、申康中心重点关注病种的使用对应。通过对高值医用耗材使用及收费的大数据挖掘，建立与单病种（重点病种）代码与医用耗材代码对应关系，形成数据统计列表，列表内容包括：科室名称、病种名称、细分名称、带组组长姓名、患者住院号、植介入耗材收费总额；通过智能数据研发可以下沉数据，下沉数据有患者住院号（进一步了解患者，包括：姓名、性别、年龄、医保类型、入院日期等其他属性）；植介入收费总额（进一步了解费用的组成结构：手术器械材料、植入材料、介入器械材料、医用高分子材料等）。

1.3 建立单病种医用耗材使用管理

在建立单病种高值医用耗材管理的基础上，严格按照申康中心管理医用耗材路径添加其他类别，并通过收费总额进一步下沉医用耗材管理类别：手术器械材料、植入材料、介入器械材料、医用高分子材料等；并通过以上医用耗材管理类别基础上数据可以进一步下沉到医用耗材小类直至医用耗材使用明细；添加类别维护是非常重要的，往往有时候耗材使用明细并不能反映其结构变化，而通过医用耗材小类或者大类来分析医用耗材使用数据的变化，例如：在诊疗过程中，更换了品牌或者某产品停产了，因而会造成明细数据的异动。

2 基于临床路径的医用耗材管理

临床路径（Clinical Pathway，CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。

2.1 临床路径下医用高值耗材对应

根据医用高值耗材在支出总费用中结构所占比例，我们采用ABC分类法进行管理和研究。所谓的ABC分类法，是指根据事物在技术或经济方面的主要特征，进行分类排队，分清重点和一般，从而有区别地确定管理方式的一种分析方法。由于它把被分析的对象分成A、B、C三类，所以又称为ABC分析法。首先，通过数据挖掘技术，建立医用高值耗材与临床路径对应；其次，根据手术主刀医生为横向对比条件，作大数据统计并形成列表；最后，临床路径、主刀医生、住院号、单个患者总费用、医用高值耗材费用及占比形成数据结构模型，提供数据决策服务。

2.2 尝试临床路径下医用耗材类别对应

在建立医用高值耗材临床路径对应的基础上，尝试探索所有可单独收费医用耗材对应，并建立医用耗材类别统计路径，大类、中类、小类，利用大数据智能化下沉原理，可逐级下沉，管理者可根据需求智能匹配，直至下沉至可单独收费医用耗材明细，包括：材料代码、生产厂家、规格、型号、收费单价、数量等。

2.3 小结

建立了临床路径下的医用高值耗材对应，通过数据发现，相同路径下不同的医生使用不同的耗材品牌或者是品种，多因素影响包括习惯、患者个体差异、信息不对称等导致医生偏好器械现象的产生，通过对这些数据的结果进行分析显然不符合临床路径的管理要求。考虑到医学的复杂性和不可预见性，高值耗材的适应症及使用数量应处于一个合理的区间范围内[9]。

3 建立智能化医用耗材临床路径及预警管理

通过临床路径控制医用耗材费用应该在宏观的卫生政策上进行引导，需要通过行政命令来贯彻执行，并开展有效的监督管理[10]。通过建立智能化医用耗材临床路径及预警管理，能更加有效地引导临床医用耗材的合理化使用。

3.1 我院的原来做法

我院从2013年开始尝试对于已规范的临床路径使用医用高值耗材作纸质预警审批，根据临床专家讨论确定预警审批额度；根据不同的审批额度，决定审批流程。经过2年的起步试点，调整为：仅骨科的关节医用高值耗材网上审批，其审批流程与医生手术系统对接，通过审批后方可安排手术。经过1年的试点手术医生不赞同通过模糊法申请医用高值耗材的品种明细，且数据选择范围很大，往往要从几万条数据中海选，而往往申请的一般是手术医生下面的辅助医生，对这些医用高值耗材的基本数据的局限性导致了最终手术医生不赞同申请的效果。

3.2 预警管理设计及流程

从2017年起，我院医务处、医学装备处联合设计了符合医生要求的医用高值耗材审批单，该单据植入在医生工作站。医用高值耗材审批单包含三部分，主要为患者基本信息（患者姓名、住院号、年龄、住院科室、床位号)，疾病诊断相关信息（疾病诊断、手术名称、病种代码等）、使用的高值耗材的基本信息及总金额（生产公司是否进口、品牌、总金额、手术日期、主刀医生、主任审核）等。首先，转变流程，让医生接受并喜欢《医用高值耗材审批单》的模式，并根据临床医生建议，不断完善；其次，根据完善过程中，掌握关键信息点的采集及临床的规范填写；最后，利用信息化提取技术，后台智能化处理，走网上关键点的数据审批。智能化医用耗材临床路径及预警管理流程见图1。

3.3 未来预警管理控制

通过以上的设计流程及数据采集，建立智能化医用耗材临床路径及预警管理。初期，可以通过临床路径下医用高值耗材数据的平均值建立审批范围；中期，可以结合数据作进一步的研究弹性处理审批范围，引导临床合理化使用及降低患者费用；未来，通过数据的积累，为并病种管理甚至是复杂病种管理提供管理方案，更为循证医学找到数据支撑。

4 总结

随着医院医疗新技术、新项目的开展和新医用材料的应用，通过以上模式建立的病种管理、临床路径管理，为医用耗材进一步深化管理提供数据支持，也为未来可能按病种收费作管理研究。按病种收费实际是对某病种进行打包收费，明确规定某种疾病的价格，避免按项目收费方式下的诱导需求[11]。单病种付费制度与临床路径相结合的管理方法应运而生，此方法是一种新型医疗管理方法，有利于医院合理预算单病种的诊疗成本，制定有效的医疗保险实施细则。在临床路径的基础上，能够科学测算单病种的诊疗成本，在一定程度上环节不同地区、不同医生间差异导致的治疗费用的差异，为实行单病种付费方式提供参考。

图1 智能化医用耗材临床路径及预警管理流程Fig.1 Intelligent medical consumables clinical pathway and early warning management process

通过改进监管方式，利用信息化手段，进一步细化医用耗材管理，提高精细化管理效果[12]。各级决策者可借鉴智能化医用耗材临床路径及预警的管理思路，利用卫生技术评估方法，结合不同的病种病情需要，为合理处理医用耗材所带来医疗费用与医学技术进步及医疗质量的关系，以及科学制定医用耗材临床使用规范和操作提供数据服务决策。