“健康中国”背景下社区“医养结合”发展的环境建设——基于英国社区整合照顾之PEST模型经验探索

冯 杰,郑 泓

(福州大学 经济与管理学院,福建 福州 350108)

一、引言

中国自1999年进入“老龄社会”以来,老年人口数量持续攀升。截至2018年底,全国60周岁及65周岁以上人口分别占总人口比重的17.9%与11.9%,两项指标均远超联合国规定的人口老龄化统计标准。同时,我国老年人整体健康状况不容乐观,近1.8亿老年人患有慢性病,患有一种及以上慢性病老年人比例高达75%,失能、半失能老年人约4000万[1]。

为应对人口老龄化及其带来的养老与医疗服务大量缺失问题并逐步提升老年人健康水平,党的十八届五中全会首次将“健康中国”上升为国家战略;2016年党中央、国务院颁发并实施《“健康中国2030”规划纲要》,明确要求推进老年医疗卫生服务体系建设,推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭;党的十九大报告再次强调推进“健康中国战略”,并指明“构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境,推进医养结合,加快老龄事业和产业发展”的总体方向;2019年《健康中国行动(2019—2030年)》则针对老年人膳食营养、体育锻炼、慢病管理、精神健康及用药安全等方面,给出个人和家庭行动建议,并提出促进老有所医、老有所养、老有所为的社会和政府举措。由此可见,发展社区“医养结合”无疑是现阶段我国应对人口老龄化挑战、满足老年人“医”与“养”两方面需求的必然选择,也是实现“健康中国战略”目标的重要途径。然而,目前社区“医养结合”发展的政治、经济、社会与技术等外部环境尚未建设成熟,无法与现代养老服务体系的内在要求保持一致,成为其发展的桎梏。

纵观发达国家养老服务现代化发展的诸多实践,英国的养老服务模式已发展得比较成熟完备，其社区整合照顾模式发展至今已有70余年,积累了丰富的建设经验,其强调以社区老年人为服务重点,将医疗健康服务与老年照护服务融为一体的养老理念对我国正积极建设的社区“医养结合”模式具有启发性价值。因此,本文通过梳理英国社区整合照顾的历史沿革,运用PEST模型对社区整合照顾的四大外部环境进行系统分析,探讨其内在逻辑,以期为我国社区“医养结合”的外部环境建设提供重要参考,加快实现党的十九大提出的“病有所医、老有所养”的建设目标。

二、基于PEST模型的英国社区整合照顾模式及其历史沿革

(一)PEST模型诠释

PEST模型是由美国现代管理学家罗宾斯(1998)对组织外部环境进行分析并归纳后所形成的理论模型,它通过分析政治(Political)、经济(Economic)、社会(Social)和技术(Technological)四大外部因素,从总体上把握宏观环境,并评价环境因素对战略目标和战略制定的影响[2]。其中,政治环境因素主要指各种社会制度、政治体制、政策方针、法律法规等;经济环境因素主要指整体经济形势、国家经济体制、宏观经济政策等;社会环境因素主要指社会发展条件、文化氛围、价值观念等;技术环境因素主要指成本收益、科技发展水平、资源利用效率等。PEST模型已广泛运用到经济学、社会学等多个研究领域,成为各界分析外部环境的有效工具。

英国社区整合照顾以社区里体弱多病的老年人为服务重点,整合了国家卫生服务和老年社会照顾服务,从而产生医养服务的协同效应,大幅提升了医养服务的质量与连续性[3]。这种将医疗健康服务与老年照护服务融为一体的养老理念与我国正在积极建设的社区“医养结合”模式相契合。因此,通过构建PEST模型对英国社区整合照顾发展的政治(P)、经济(E)、社会(S)与技术(T)等四大外部因素进行系统分析,既能清晰了解英国建设社区整合照顾所处的宏观环境,也有助于客观把握其发展规律,为建设适合我国社区“医养结合”发展的外部环境明确政策目标,提取相对路径[4],如图1。

图1 英国社区整合照顾模式的PEST模型

(二)英国社区整合照顾模式历史沿革

为应对因人口年龄增长与人体机能衰退带来的一系列老年社会问题,满足老年人对健康、日常生活照料及老年医护服务日益增长的需求,1989年英国政府在《社区照顾白皮书》中首次提出社区照顾的理念,即“提供适当的干预和支持,提升老年人养老生活自主性,也为家庭成员提供暂托、喘息服务和日间照顾,并扩大照顾范围,直至提供居家护理照料”。作为英国重要的社会政策,社区整合照顾的发展与英国近半个世纪来的人口环境变化、福利意识形态转变及福利体系变迁密切相关[5],其发展历程可大致分为萌芽期、建立期、改革期与成熟期等四个阶段,结合PEST模型分析,足见宏观环境变化对社区整合照顾发展的重要影响。

1.萌芽期(1945-1950s)

二战胜利初期,英国为及早摆脱战争阴霾,履行战时承诺,开始着手制定战后社会保障计划。在福利主义思潮的影响下,英国政府选择执行高福利的社会政策,逐步建立起“从摇篮到坟墓”的福利国家体系。养老模式则以院舍式机构照顾模式为主,通过集中收治与统一管理为战后大量无依无靠或生活不能自理的老年人提供照顾服务。然而,机构照顾模式的发展日渐显现出管理官僚化、照顾非人性化等制度弊病,英国政学两界遂发起“去机构化”倡议,“社区照顾”的相关概念开始出现在福利政策的探讨中,人们开始关注社区在养老照顾等方面的重要作用。这期间PEST模型的环境建设主要体现在如下方面。

(1)趋于稳定的政治环境。二战结束后,英国政府频频出台一系列稳定社会的有效政策,政治环境趋于稳定。英国两党在战后政权轮换期间未出现较大政治波动,在《贝弗里奇报告》的指导下,英国政府成立社会保险和相关服务部际协调委员会,遵循普遍性、保障基本生活、统一性与权利义务对等四大原则[6],陆续颁发《社会保险法》《国民健康服务法》等多部配套立法,涵盖养老、疾病、残疾、死亡、工伤、失业与家庭津贴七大保障领域,逐渐形成较为完整的国民社会保障体系。其中,1945年《国家卫生服务法》指出，建立“全科医疗服务、社区卫生服务、医院专科服务”三位一体的全民健康系统(National Healthy System,以下简称NHS)，为所有英国公民与常住人口提供免费医疗。此外,政府为老年弱势群体额外提供免费的生活照料、预防保健、入住养老机构等福利待遇,社会福利水平得以显著提升。

(2)逐渐恢复的经济形势。战后重建初期,凯恩斯主义倡导的国家干预经济的执政理念对英国政府执政的影响可谓根深蒂固。其间英国两党虽有政权交替,但经济政策仍在大体上形成共识——在涉及政府参与经济、工业和福利供应等方面达到绝对的协调[7],对国内需求进行有意识的政府调控,实施“一张一弛”的应变性经济政策。此举虽抑制了经济增长的稳定性,但却使得平均通货膨胀率降至5%左右,失业率基本保持在2%以下[8],国际收支状况得到改善,宏观经济逐步恢复,为建立包括社区在内的全方位社会保障制度提供了坚实的经济基础。

(3)团结和谐的社会氛围。经济发展与福利改善使得经历大规模战争洗礼的英国人民看到了国家复兴的希望,社会上下团结一心,氛围和谐。1919年英国政府首次明确了对国民住房保障的法定职责,进行了相关住房保障规划与部署,并动员广大社会群众共同参与住房、社区重建扩建工作:首先,对毁坏的老城区、建筑体进行恢复与重建;其次,重新规建住宅区,开发郊区用地并进行大面积的绿化建设;再则,通过物质性“最低标准住房”转移安置贫民,为其提供基本住房保障。各项住房安置举措对英国医治战争创伤、维护社会基本稳定、促进经济平稳发展意义重大[9]。合理的城郊规划、妥善的住房安置与和谐的社会氛围一并构成发展全方位社会保障制度与建立社区整合照顾模式的社会基础。

(4)面临挑战的技术环境。福利制度初建的养老照顾以院舍式机构照顾为主要形式。政府以济贫思想为指导,出资就地兴建大型集体居住机构,将孤寡老人、残疾老人、孤儿与各类精神病患者等社会弱势群体集中起来,免费提供生活照料服务,包括建设养老院、孤儿院、精神病院等多种形式。此举虽大幅提升社会福利水平与救济效率,但官僚化、非人性化的技术手段与管理方式使得机构照顾与生活社区相互隔离,在一定程度上导致照顾对象自理性和社会性的丧失。同时,成本费用高昂、服务人员短缺、职工招聘困难等问题致使机构照顾运营的技术环境面临重重挑战,成为后续福利转型与社区照顾模式建立的重要诱因。

2.建立期(1950-1970s)

经年累月,英国政府的高福利政策日益显现出财政负担加剧、组织结构僵化与管理非人性化等制度弊病。尤其是20世纪50年代以后,人口结构的日趋老化导致全民医疗体系财政压力加重,院舍式机构照顾模式因成本高、效率低、缺乏人性管理、易造成福利依赖等问题而饱受诟病;同时,经济增长开始呈现下行态势,英国政府陷入福利国家困境,以机构照顾为主的养老模式不得不向社区照顾模式寻求全面转型,PEST模型的环境建设开始发生转变。

(1)新保守主义思潮下的政治治理。诸多社会问题迫使英国政府不得不重新审视高福利政策,而新保守主义思潮既影响着当权政府的政策决断,同时也为社区照顾提供了发展契机:泛福利化政策有所遏制，强调个人责任、义务与自主精神，福利“去机构化”运动引发关注[10]，社区照顾理念逐渐受到政府与社会的青睐。1979年撒切尔夫人上台主政后,社区照顾发展得到高度重视,并逐步替代院舍式机构照顾,成为英国社会养老的主要模式。

(2)倾向市场自由与福利紧缩的经济政策。石油危机带来的经济衰退使得凯恩斯主义经济政策与贝弗里奇福利政策饱受质疑:一方面,呼吁重新强调私人市场的自由贸易,减少政府干预;另一方面,要求“福利紧缩”成为该时期英国社会口口相传的政策诉求。政府为开源节流,逐渐从社区照顾服务供给者向服务购买者进行角色转变,试图借助自由市场的调整以求平稳度过高福利经济危机。

(3)老龄化凸显与人权意识复苏境遇下的社会环境。20世纪初期,因生育率的下降与人均寿命的延长使得英国人口老龄化程度愈加严重,截至1970年老龄人口比重已高升至13.3%[11],急剧增长的养老需求给英国社会保障体系带来极大挑战。同时,养老机构中的非人性照顾唤醒了英国公民的人权意识,他们据理力争,要求得到更为全面周到的人性化医疗与社会照顾服务,如此种种加快了社区照顾模式的建立和发展。

(4)蓄势待发的社区整合技术力量。发展方兴未艾的社区照顾成为英国政府加快适应新形势下庞大老年群体照顾、协调服务资源、抑制服务成本的必然选择。英国社会各界就宏观的社区照顾理念已达成共识,创新管理技术手段,整合社区医疗和照顾技术力量，精简部门设置，避免职能重叠,以解决长期分离的医疗服务与社区照顾服务之间封闭运行、缺乏交流等问题。然而,随着老龄化程度加剧,整合技术力量单薄、管理职能重叠等技术桎梏逐渐凸显,多元化发展的要求日益强烈,改革传统社区照顾模式已是当劳之急。

3.改革期(1980-2000s)

为应对持续性经济危机,适应老龄化发展需要,英国政府结合福利多元主义思想,围绕削减社会福利开支,逐渐实现了从以院舍式机构照顾为主向以社区照顾为主的模式转型,英国养老开启改革新时代,其PEST环境建设随之发生变革。

(1)福利多元主义指导的政治方针。面对沉重的经济负担,开源节流成为英国政府寻求社会福利体制改革的必由之路。遵循福利多元主义原则,英国政府的政治方针发生转变,首先是进行机构重组以调整组织结构,明确各自职责,并促进医疗服务和社会服务部门间的协作;其次是着手社会福利供给侧改革,通过《全国健康服务及社区照顾法案》(NationalHealthService&CommunityCareAct)规定实行与非营利组织或第三方私人部门合作的方式来购买社区照顾服务;再次通过颁布《健康法》(HealthAct),从法律层面确保医疗服务与社会服务之间的有机整合,并加强地方政府协助NHS系统进行整合工作部署。

(2)建立市场自由竞争的经济秩序。英国政府进行社会福利供给侧改革的基本条件是逐步放开宏观经济政策,维持较低程度干预,鼓励自由竞争的市场行为——大力发展私营部门与非营利性社会组织参与社会福利产品和服务供给。政府部门则是更多以提供政策支持与辅助监督的形式来保证宏观福利经济稳定,形成集正式与非正式照顾、市场与非市场运作于一体的“混合福利经济”体制[12]。

(3)打造风险共担的社会关系。为削减福利开支,缓解福利问题,英国政府积极动员个人、家庭与社会增强责任意识,注重家庭的日常生活照料与社会控制的功能。英国工党连续执政期间通过制定“现代化议程”指导加强社会照顾质量与效率、保护脆弱老人、建立预防策略、鼓励合作参与等相关内容,有效提升公共服务与社会工作现代化水平,努力打造正式网络与非正式网络相结合的混合照顾模式,实施风险共担,为实现由“在社区照顾”到“由社区照顾”的转变打下基础,充分整合社会资源、加强社会服务输送,更好满足各年龄层次老年人不同层面的需要[13]。

(4)完善整合照顾的技术手段。《健康法》推动下的社区整合照顾模式以老年人需求为中心,通过转变管理技术手段,将生活照料、医疗保健、康复护理、临终关怀等各类社会服务集中通过社区平台予以实现。其关键在于整合相关医疗和服务部门技术力量,促使服务需求响应与供给方式得以平等协商并达成一致;同时,合理借鉴机构服务的专业经验,严格筛选符合职业资质的服务人员,综合各方建议,凝聚整合技术力量,联合确定战略目标、制定规划、共享资源,构建更为全面、相互衔接的照顾服务体系,使得包括老年人在内的所有公民能够在熟悉的社区就近方便地享受一体化的医疗、照顾与关怀服务。英国社区整合照顾的技术手段日益完善。

4.成熟期(2000至今)

经过多年的发展与演变,英国社区照顾模式已愈发完善。然而,英国政府却丝毫未曾停止改革的脚步,始终将老年人医疗与照护问题置于重要位置,不断进行技术手段的革新与应用,通过社区平台整合各类养老服务功能,完善社区整合照顾服务体系,PEST环境下的社区整合照顾模式日益成熟。

(1)法制化的政治治理日臻健全。随着社区整合照顾模式改革的推进,法制化的政治治理日臻健全，英国政府陆续出台相关政策法律,确保医疗与社会照顾服务有机整合。2001年《老年人国家健康服务框架》(NationalServiceFrameworkforOlderPeople,NSF)等加快构建针对老年人实施的综合性医疗服务和社会服务标准体系,同时加强决策支持、财务保障、科研与人才支撑等辅助系统完善工作;2010年《解放NHS白皮书》等进一步深化社区照顾养老模式改革,集约整合医养资源,着重改善老年人服务体验;2012年《照顾和支持白皮书》《医疗和社会照顾法案》等深化完善社区照顾服务细则,明确适应新时期的改革目标,加强老年病临床试验、老年人健康监测与老年福利给付工作;2013年以《确保医疗健康与社会照料服务共同工作》为指导，加快实现由传统国民健康服务体系(NHS)向整合型卫生和社会保健服务(Health and Social Care,HSC)的升级,使得统筹服务资源工作迈上新台阶。

(2)多元化的经济手段日益成熟。适当放开管制并予以支持的私有化经济手段使得英国社区整合照顾的市场活力得以有效激发。从撒切尔政府时期实行“购买式”社区照顾,到布莱尔政府时期推行社区整合照顾的“强制性竞标”,再到卡梅伦政府时期倡导社区整合照顾的“最佳购买模式”,英国社会逐步完成了“购买式—招标制—契约型”的社区整合照顾市场化改革,通过签署契约来强化市场服务的绩效评估机制,政府监管、市场竞争、第三方协助的多元局面逐渐成熟[14],医疗服务与人工照顾成本持续缩减,服务供给效率稳步提升。

(3)多支柱的社会支持日趋完善。21世纪初期,积极老龄化理念得到广泛宣扬。英国社会正视老龄化挑战,认识到健康、保障与参与是积极老龄化的三大核心要素,缺一不可。除医疗护理与生活照料外,维持老年人拥有健康、积极的心理状态,保持一定活动能力和社会参与才是积极的养老观念。因此,政府主张加强社会工作,将改善照护环境与服务体验作为整合医疗服务与社会服务重点:第一,增强老年人对社区的适应能力,实现自我管理;第二,营造和谐社区氛围,倡导助人自助;第三,强调人性尊严与人文关怀的志愿公益服务。完善的社会工作体系促使社区整合照顾模式持续得到社会各界支持。

(4)信息化的技术创新快速发展。新时期英国社区整合照顾模式依托信息化技术,加强创新驱动,建立集医疗诊断、护理康复、健康监测、就诊转诊等数据于一体的信息共享系统,以强化基本信息的网络化交流与分析利用。此外,2001年英国NSF综合制定了基于实际分析的老年医疗与社区照顾服务相结合的标准体系：一方面,更为注重老年尊严感,努力消除老年歧视,强调“以人为本”的个性服务,倡导老年独立与积极健康的生活方式;另一方面,明确针对老年人的综合医院服务、中风管理、预防跌倒等具体细则,简化医护流程,保证医护质量。

综上,梳理PEST模型下英国社区整合照顾模式的发展脉络(见图2),宏观把握其发展规律,总结经验,以期为正着手探索与实践的我国社区“医养结合”发展的环境建设提供有益参考。

图2 基于PEST模型的英国社区整合照顾模式发展脉络

三、英国社区整合照顾的PEST环境建设经验及其内在逻辑

英国社区整合照顾模式从老年人的实际需求出发,以社区与家庭为主要阵地,整合各界医疗与社会服务资源,历经多年沿革,形成较为成熟、全面和相互贯通的高质量照顾服务体系。在政治、经济、社会与技术所构成的PEST环境要素协同作用下,英国社区整合照顾模式得以长效运行,积累了丰富的建设经验,见图3。

图3 英国社区整合照顾的PEST环境建设经验及内在逻辑

(一)政治环境保持长期稳定——以改良为依托、以法律为保障

政治环境长期稳定为英国社区整合照顾模式的建立和发展提供了有力保障，主要体现在政府执政方针与时俱进、角色定位清晰、政策制定具有连贯性并具备强有力的法制保障。第一,历史上英国政府数次进行国民社会保障的重大改革都能做到与时俱进。顺应潮流思想、适应时代变化、响应国民需求无疑是该模式成功发展的重要推手。第二,英国政府在社区整合照顾模式中角色清晰、职责分明。从单纯的服务供给者转型过渡到政策制定者、服务购买者、市场监督者与底线保障者,能够综合考虑各种因素,实现提效减负。第三,社区整合照顾的支持政策连贯性强。无论是设立基本原则、发布照顾白皮书，还是制定有关立法,都能体现出合理的政策规划与明确的政策意涵,施策精准,收效良好。第四,政策与法律并行,法制体系健全。几乎每项社区整合照顾政策均有对应法律条例予以保障,确保落实到位。由此,呈现出“以改良为依托、以法律为保障”的政治治理逻辑,即英国社区整合照顾及相关社会福利改革多是采取温和的渐进式改良手段,既保持了一定程度上的福利供给能力,又保证了在整个变革过程中时刻清晰政府定位,将对原有体制的冲击与影响降至最低。此外,格外强调政法同步,通过赋予法律权威以保障政策落地落实,做到凡属重大改革都要于法有据。

(二)经济调整手段运用灵活——以市场为导向、以稳定为底线

经济调整手段的灵活运用在英国社区整合照顾供给体系中发挥着重要作用，尤其在市场资源配置、整合协调、形式创新及风险防控等方面表现突出。第一,为减轻财政负担,英国政府开源节流并逐步放开干预,使得市场在社区整合照顾服务资源配置中的作用得到充分体现。第二,鉴于社区整合照顾的准公共物品性质,英国政府并未放任市场行为,而是积极协调配合,保证审核与监督,杜绝服务失灵现象。第三,“购买式—招标制—契约型”的市场竞争方式既吸引了大量社会资本注入,有效缩减医疗卫生与照顾服务成本,又保证了服务供给的质量与效率。第四,市场与非市场联合运作的“混合经济”体制相比任意单一经济主体的服务供应更具抗风险性,更好地保证了照顾的持续供给与服务升级。至此,不难发现其“以市场为导向、以稳定为底线”的经济运行逻辑,即英国社区整合照顾供给服务虽是由以市场主体来提供的,但在关注服务配置效率的同时,也未曾忽视养老服务的基本属性与市场风险,发挥政府对经济的监管职能以稳定服务供给市场。

(三)社会工作体系逐步完善——以社工为支撑、以人权为中心

社会工作体系的逐步完善成为英国社区整合照顾模式长远发展的关键支柱，尤其是在工作体系广覆盖、职业要求专业化、人文关怀细致化和服务评估高效化等方面表现突出。第一,以“整体性方法—个性化原则—直接支付方式”的形式开展覆盖家庭、社区等各个领域的社会工作[15],既能推动医疗与社会服务的整合衔接,也能拓展到诸如老年精神慰藉、姑息治疗、临终关怀等个性领域,且从地方政府获取补助金实现灵活支付的方式能够有效打破区域间服务相互割裂的不利局面。第二,社会工作是受英国《照顾标准法案》等法律保护的职业,必须经过严格的专业学习、培训与实务实践,并取得合法职业资格的各类社会工作者才能从事正规的社区整合照顾服务工作,在某种程度上可将对社会工作者的职业要求视作为对社区整合照顾的质量保障。第三,充分的人文关怀表现为英国社区整合照顾模式能够积极征求老年人的主观意愿,设计周到细致的个性服务,同时保证无障碍设施设备功能齐全,方便实用。第四,社区整合照顾体系明确要求进行服务评估,包括老年人申请服务前由社会工作者和社区护士进行的专业需求评估，以及服务完成后老年人对服务质量与体验的评估,充分保障了老年人的自主选择权,同时避免重复或不适合的服务,显著提升服务效率。据此,可以梳理出“以社工为支撑、以人权为中心”的社会服务逻辑,即英国社区整合照顾的重要社会支撑是以庞大的社会组织与社会工作者参与为基础的,通过职业规范、硬件支持、人文关怀等健全保障体系,切实维护老年人享有社会医养服务的基本人权,为社区整合照顾模式的长远发展提供必要的社会底蕴。

(四)技术创新运用不断成熟——以分工为前提、以创新为引领

技术创新运用的不断成熟是英国社区整合照顾模式现代化发展的必然要求。技术创新着眼于多元协同性、信息共享性、分工专业性和绩效导向性。第一,国家卫生部旗下设立医疗卫生、监督管理、数据记录、教育培训等四大职能部门,成员单位结构设置合理,市场照顾服务与社会组织工作协调配合,做到各司其职,实现多元协同现代化治理。第二,依托现代化网络信息技术创新开发移动医疗与风险监测系统,从而在大量就诊、转诊过程中实现健康信息共享,并引导重视预防保健,鼓励自我健康管理与自救互救,从源头上减少医护负担。第三,通过借鉴机构服务的专业经验,以市场服务部门为责任主体,通过契约形式接收符合资质的照顾者上岗提供服务,服务项目由专业人士主导策划、管理与执行,形成高度现代化的专业分工格局。第四,从组织机构、医护效果及对象满意度三个方面着手,以绩效为导向，将服务机构的补助、服务提供者的收入与实际服务质量挂钩,形成竞争性考核体制,促进服务质量的提升,有效实现资源现代化配置。因此,能够归纳出“以分工为前提、以创新为引领”的技术驱动逻辑,即英国社区整合照顾强调多元协同、专业分工的创新格局,引水入渠方能形成符合时代特征、适合社会养老需求发展的技术环境;此外,不论是医养技术创新,还是模式运行创新,抑或管理机制创新,其基本落脚点仍是围绕老年人这一核心主体的需求展开，为老年人提供更加优质高效的医养结合服务。

四、我国社区“医养结合”发展的PEST环境建设思路

社区“医养结合”是将医疗卫生资源引入社区,与养老资源相互融合促进,以满足老年人在养老过程中的医疗卫生服务需求,提升养老的整体水平,实现“有病治病、无病疗养”的养老保障模式创新[16],是基于我国养老服务现状而探索出的一种新型养老模式,更是“健康中国”战略背景下实现健康老龄化目标的重要途径。如何构建社区“医养结合”,实现党的十九大提出的战略目标,已是现阶段亟待解决的重要课题,而当务之急是要创造有利于其建设与发展的良好环境。

他山之石,可以攻玉,亦可为错。合理借鉴英国社区整合照顾模式的环境建设经验,基于PEST模型,以坚持中国特色社会主义政治发展道路、深化供给侧结构性的经济体系改革、打造共建共治共享的社会治理格局、建设以技术为核心驱动力的创新型国家等为出发点,得到加快推进我国社区“医养结合”发展环境建设的重要启示,见图4。

图4 基于PEST模型的我国社区“医养结合”环境建设启示

(一)“清晰职能,政法并行”:实现政治稳定新常态

英国社区整合照顾的实践充分证明政府在养老事业中的核心作用,主要体现为清晰的职责定位、宏观的政策指导与健全的法制体系等。而我国养老服务政策体系普遍存在政策断层、滞后与错位等短板及重政策、轻法律的错误观念[17],社区“医养结合”支持政策也不例外,致使施策效果欠佳,政策落地困难。鉴于此,务必认真落实《健康中国行动(2019—2030年)》政策规定,清晰政府职能,坚持政策支持与法律保障同步运行,为社区“医养结合”建设提供稳定的政治环境。一是亟须政府扮演好“元角色”,做好社区“医养结合”发展的顶层路径设计,输出因地制宜且行之有效的建设政策及举措,为其发展环境提供良好的制度生态;务必加快政府职能转变,明确各级政府作为社区“医养结合”的政策制定者、服务购买者、市场监督者与底线保障者等多重主体身份,无论是公建公营、公建民营抑或民建民营的建设方案,均需牢固确立政府在模式建设中的核心地位,保持一定行政控制力以协调各方利益矛盾,实现和谐稳定发展[18]。二是强化政府宏观政策支持与引导,明确服务性质、目标人群、辐射范围、评估标准、从业人员职业要求，以及吸引社会力量广泛参与的投资方案等内容[19];同时,紧密联系区域实际,在体系建构与制度设计中融入“整合”的理念,并通过反复实践以推动更高层面的立法工作,努力让配套法律法规与政策同步出台,确保在法治轨道上推进社区“医养结合”政策体系的健全。

(二)“调动市场,凝聚合力”:激发经济建设新动能

市场协调、资源整合与风险防控等经济保障手段保证了英国整合社区照顾的稳步运行。相比之下,现阶段我国社区“医养结合”建设属养老服务供给侧改革范畴,改革过程中可能会产生利益资源争夺、投资回报过长、服务供给风险等难题,导致大量市场主体长期对医养事业产业投资持有观望与试探的态度,严重滞碍市场化进程与服务供给效率。据此,可以通过调动市场力量、整合各方资源、建立长效机制等途径来激发社区“医养结合”的经济建设新动能。一是充分发挥市场体制、机制和信息化的调节作用,科学展开公私合作PPP模式,鼓励社会资本参与社区“医养结合”发展,支持市场主体针对不同需求层次的老年人提供更具个性化的、多层次的医养服务;同时,为避免市场行为过分趋利与失灵现象发生,保持一定医养服务的公益属性,务必重视政府及其他社会组织在市场化运营过程中的协调作用,加强监督与审核,营造公平稳定的市场竞争环境,实现社会效益与经济效益的双赢[20]。二是整合目前零散的基本养老服务、基本公共卫生服务、基本医疗保险及商业保险等各方资源,理清权责链条,破解制度藩篱,凝聚推进社区“医养结合”的工作合力[21];此外,应加快搭建市场风险防控与治理大框架,增强市场风险防控弹性,如抓紧研发完善照护服务标准体系、老年服务综合责任险等新型筹资模式以夯实社区“医养结合”的长效筹资基础;实时监控及预测“医养结合”市场运作态势,既要把握市场发展机遇,更要坚决实施监管以稳固市场安全底线等,确保医养结合服务产业的稳定供给与品质提升。

(三)“扶持组织,弘扬文化”:打造社会治理新格局

英国社区整合照顾中很大一部分职能是通过社会组织、社会工作，以及社会文化来提供、协调与支持的。相较而言,我国社会组织发展严重不足,社会工作行业认同度不高、人才培养与职业资格之间也缺乏有效衔接[22],难以形成建设社区“医养结合”的坚实社会基础。由此,若要减轻政府负担,塑造良好的社会养老文化,就必须主动把社区“医养结合”建设的后勤保障力量扎根于社会发展的土壤中,通过扶持社会组织发展，加强社会工作，弘扬社会敬老，孝老文化等，打造政府治理与社会调节、居民自治良性互动的社区“医养结合”治理新格局。一是积极扶持诸如基层老年协会、老年社团组织、老年大学等社会组织发展,牢固树立社会组织在社区“医养结合”建设中的重要地位,适当发挥民主监督、权益保障、平等协商等功能作用,切实促进服务与需求的有机契合;同时,加强社会工作职业技能培训与上岗审核机制建设,科学制定绩效评价与薪酬体系,强化行业认同感与吸引力,引导社会工作朝职业化、专业化方向发展,为社区“医养结合”建设提供持续性劳动力支持。二是构建尊老、孝老的社区环境,弘扬中华民族尊老爱老的优良传统,宣扬健康老龄化的服务理念,通过定期开展社区公益养老活动、逐步推进社区环境适老化改造等举措，增强老年人对社区的认同感与归属感,营造温暖和谐的社区氛围;此外,务必充分尊重老年人的个性需求与主观意愿,拓展合乎时宜的社会交往、心理辅导、情绪疏解等人文服务,贯穿到医养服务始终，以满足老年精神需求。

(四)“创新模式,共享信息”:点燃技术驱动新引擎

英国社区整合照顾专业化的技术支持为其改革护航,为其发展助力。目前，我国已基本具备建设具有中国特色的智慧“医养结合”模式建设条件,如政策支持、经济自发、技术保障等,但也面临着市场冲突、信息闭塞、人才匮乏的掣肘因素。据此,必须借助创新服务模式、建设专业队伍、实现信息共享等手段来点燃社区“医养结合”技术驱动新引擎。一是高质量的社区“医养结合”服务有赖于医疗和养老服务的模式创新。参考英国经验,转变服务思路,坚持以先进医护知识与权威数据为指导,以老年人需求与意愿为指导,设计更具科学、专业分工与个性化的整合服务技术手段,高度重视预防保健与康复护理技术创新,推广成本低、效果好、普遍适用的医养方案,优化资源配置[23];同时,鼓励“医养结合”服务人员人才培养体制创新,将老年医学、康复、护理等人才作为急需紧缺人才纳入卫生人员培训规划;鼓励与支持产学研深度合作,开辟医养服务专业人才创业就业“绿色通道”,集聚人才资源,建设专业服务队伍[24]。二是充分利用5G网络、云计算、大数据及智能硬件等信息技术手段，丰富和完善人工智能发展趋势下“健康中国”的战略内涵,加强老年人健康信息化建设,研究判定与预测老年健康的指标、标准与方法,在保证信息安全与有效的基础上,促进社区老年人电子健康档案、电子病历的互联互通,推进社区“医养结合”向规模化、智能化发展，从而带动社区“医养结合”新业态的形成。

社区“医养结合”对推进“健康中国”战略目标实现、推行健康老龄化的养老理念具有重要意义，通过对PEST模型分析,可以合理借鉴英国社区整合照顾建设与发展经验。在我国人口老龄化快速发展的情势下,应加快实现政治稳定新常态、激发经济建设新动能、打造社会治理新格局、点燃技术驱动新引擎,构建科学有效且适合我国社区“医养结合”建设与发展的外部环境,探索出一条具有中国特色的社区“医养结合”发展道路,切实保障老年人“病有所医、老有所养”。