免气腹法与气腹法穿刺置入第1套管针在腹腔镜胆囊切除术中的应用比较

谢茂云，黄耀，林志群，李明，郑希彦，陈庸

(中山大学附属第八医院，广东深圳518033)

腹腔镜探查或手术时视野显露尤其重要，一个充分显露的视野往往是手术顺利进展的关键。腹腔镜手术时为了扩大视野显露，需要向腹腔内灌注气体或者腹壁悬吊，以充分扩大腹腔。一般手术中多利用气腹机将医用高纯CO2充入腹中，形成气腹，以便充分鼓起腹腔；同时结合患者体位摆放，获得最佳操作空间，使术者具有良好的视野和操作空间,以便顺利手术。脐孔是第1套管针穿刺置入的首选位置[1]，目前国内外腹腔镜第1套管针置入的操作方法主要是首先将气腹针穿刺进入腹腔，充入CO2，待气腹形成后再插入穿刺套管针，置入腹腔镜[2～4]。该方法操作时间长，气腹针盲目穿刺充气以及第1套管针非直视下置入腹腔可能会因操作不当引起一系列并发症，增加手术风险[5,6]。为此，本研究对脐孔第1套管针置入方法进行改进而创立免气腹法，并将该方法应用于腹腔镜胆囊切除术，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年7月～2017年7月于我院拟行腹腔镜胆囊切除术的患者120例，排除脐部有感染、脐疝、凝血功能严重障碍、腹部恶性肿瘤手术史及放疗史的患者。根据患者意愿分为免气腹组72例、气腹组48例。免气腹组男31例、女41例，年龄(42.71±8.29)岁，BMI(23.52±4.21)kg/m2;手术原因：胆囊结石59例、单纯性胆囊炎8例、胆囊息肉5例；腹部手术史12例，其中一次开腹手术史 8例(剖腹产手术5例、阑尾切除手术3例)、腹腔镜手术史4例(阑尾切除手术2例、宫外孕手术1例、卵巢囊肿手术1例)。气腹组男20例、女28例，年龄(39.47±7.56)岁，BMI(24.13±3.95)kg/m2;手术原因：胆囊结石38例、单纯性胆囊炎6例、胆囊息肉4例；腹部手术史7例，其中一次开腹手术史 5例(剖腹产手术2例、阑尾切除术2例、盲肠憩室手术1例)、腹腔镜手术史2例(阑尾切除手术1例、十二指肠穿孔修补手术1例)。两组性别、年龄等一般资料均具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核，患者及其家属均知情同意。

1.2 穿刺及手术方法 两组于仰卧位下采用气管插管进行全身麻醉。免气腹组于脐孔上缘向头部方向切开脐孔皮肤10～12 mm，沿前正中线切开皮下脂肪、筋膜、腹白线，术者和助手持弯钳轻轻提吊起腹膜，确认无误钳腹腔内脏器后，在两弯钳间根据套管鞘直径切开腹膜，长度10～12 mm；直视下将去除了尖锐针芯的第1套管针套管鞘置入腹腔，腹壁较厚时将除去了尖锐针芯的套管鞘在直径10 mm圆头引导棒的引导下进入腹腔。气腹组常规Veress针穿刺建立气腹，腹腔压力达12 mmHg后，参照免气腹组切开脐孔皮肤10～12 mm，布巾钳向上提起腹壁或左手直接提拉起腹壁，使用棱形、边锋锋利的非一次性套管穿刺器行第1套管针垂直穿刺，突破腹膜进入腹腔后，拔出套管针，套管鞘斜向右上腹方向，调整套管鞘进入腹腔的深度。两组第1套管针穿刺成功后，经套管鞘置入腹腔镜，建立操作孔，常规进行胆囊切除手术。

1.3 相关指标观察 ①腹腔镜一次置入成功率；②操作时间：免气腹组操作时间定义为切开皮肤至置入腹腔镜所需时间，气腹组操作时间定义为常规气腹针穿刺建立气腹至置入腹腔镜所需时间；③穿刺并发症：记录两组大网膜、肠系膜、胃肠、髂血管损伤以及腹壁气肿形成等穿刺并发症发生情况，计算并发症发生率。

2 结果

两组均成功置入腹腔镜，免气腹组腹腔镜一次置入成功率为100%；气腹组6例套管针穿刺后置入腹腔镜显示腹膜未穿透，需再次置入尖锐针芯进行穿刺，腹腔镜一次置入成功率为87.5%；两组腹腔镜一次置入成功率比较P<0.01。免气腹组操作时间为(2.12±0.61)min，气腹组为(7.53±1.36)min，两组比较P<0.01。免气腹组无血管、脏器损伤及腹壁气肿形成等穿刺并发症发生，气腹组发生大网膜血管损伤1例、小肠系膜损伤1例、腹壁气肿形成2例，穿刺并发症发生率为8.3%，两组比较P<0.05。

3 讨论

腹腔镜手术近20年来得到广泛普及，传统术中多采用套管针盲穿和常规气腹形成后套管针穿刺的方法，可能会导致脏器及腹膜血管损伤，且这种穿刺并发症与患者体型及腹部手术史等情况有关，其发生率并不会因为医生的熟练操作和穿刺套管针的改进而显著降低[7～9]。本研究对脐孔第1套管针置入方法进行改进而创立免气腹法，该方法的特点是免气腹、逐层切开腹壁入腹、直视下将去除了尖锐针芯的套管鞘置入，理论上可以有效避免脏器损伤；而当患者体型肥胖、腹壁较厚时，可将去除了尖锐针芯的套管鞘在10 mm圆头引导棒的引导下置入腹腔，对于普外科医生尤其是初学者来说是一种易于掌握且比较安全的方法。本研究结果显示，免气腹组腹腔镜一次置入成功率为100%，明显高于气腹组，且操作时间明显短于气腹组，说明免气腹法腹腔镜一次置入成功率高且操作简便。分析原因，一方面免气腹法免去了先用Veress针穿刺形成气腹的过程，简化了操作程序；另一方面气腹组6例套管针穿刺后置入腹腔镜发现腹膜未穿透，此时需再次进行尖锐针芯穿刺，也在一定程度上导致了操作时间的延长。

研究显示，血管损伤是腹腔镜手术中最常见的并发症[10]。腹腔镜手术采用传统气腹法进行套管针穿刺而导致后腹膜大血管损伤发生率为0.02%～0.04%，肠道损伤发生率为0.04%[11,12]，而常规气腹形成后非直视下第1套管针穿刺导致的腹腔脏器、血管损伤发生率为0.32%[13,14]。常规气腹针穿刺时由于患者腹膜松弛或腹部肥胖等原因，可导致术者误判气腹针已进入腹腔而建立气腹，因此可能会导致腹壁气肿的发生[15]。本研究免气腹组无血管、脏器损伤及腹壁气肿形成等穿刺并发症发生，气腹组发生大网膜血管损伤1例、小肠系膜损伤1例、腹壁气肿形成2例，穿刺并发症发生率为8.3%。分析原因，一方面免气腹法避免了气腹建立及带尖锐针芯的套管鞘置入，可以避免气腹针及套管针穿刺不当引起的并发症；另一方面气腹法建立人工气腹后会引起腹壁紧张，不容易被提起，套管针穿刺速度及穿刺力度均难以控制，可能增加了腹腔脏器及血管损伤的可能。本研究中气腹组1例由于穿刺速度、穿刺力度难以控制，导致1例肠系膜损伤。此外，有腹部手术史的患者多存在腹部瘢痕及大网膜、小肠粘连，气腹建立后套管针非直视下穿刺容易损伤粘连的器官。本研究气腹组有一次开腹手术史5例，其中1例为纵行剖宫产手术，因腹部瘢痕与大网膜粘连，套管针穿刺时导致大网膜血管损伤，故对于有腹部手术史的患者采用气腹法建立气腹及进行套管针穿刺置入的操作均应特别谨慎。

免气腹法在操作时需注意以下几点：①术者从脐孔上缘向头部方向纵行切开10～12 mm的皮肤及筋膜，但进入腹白线(白筋膜层)时需术者和助手相互配合，切开腹白线至腹膜层;术者和助手持弯钳轻轻提吊起腹膜，确认无误钳腹腔内脏器后，直视下于两弯钳间切开腹膜进入腹腔。②在切开脐孔上缘腹壁全层时，如纵行切开脂肪层时偏离前正中线，可能会误将腹直肌前鞘当做腹白线切开;此时若继续进行操作会容易损伤腹直肌，从而引起肌肉出血，应及时调整方向，找到腹白线后再逐层切开。③如患者肥胖，切开腹白线后，腹膜外脂肪较多，可能会干扰腹膜判断、增加提吊腹膜及切开的难度；针对这种情况，术者经验是紧贴着脐孔后方寻找腹膜，因脐孔后脂肪组织相对较少，比较容易在此处找到腹膜层。④脐孔皮肤的切开长度应与套管鞘的直径一致，若切开长度过长可能会导致套管鞘置入不够牢靠，影响扶镜操作，也容易出现漏气;针对这种情况需将脐部伤口缝合并固定穿刺套管鞘，以方便手术操作。⑤针对脐部有手术史或存在脏器粘连的患者，可在切开腹膜时用尖刀反挑一小口，用组织剪紧贴腹膜沿小口剪开并延长切口至10～12 mm，此时需注意避免损伤粘连的网膜、肠管;对于影响套管鞘置入的粘连组织，可于直视下进行适当松解，置入套管鞘时要轻柔，避开粘连组织。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术中采用免气腹法穿刺置入第1套管针较气腹法操作简单，成功率及安全性较高，值得在腹腔镜手术中推广应用。