中医药治疗失眠临床研究进展*

侯杰军，路亚娥，吕 予 ，杨秋玉，薛瑞文，熊 鹏，智冰清，张 敏

1.陕西中医药大学附属医院(咸阳712000)；2.陕西中医药大学 (咸阳 712046)

随着生活节奏的加快、社会竞争压力逐渐增大以及生活习惯的改变，失眠的发病率呈现逐年增高的趋势。现代医学认为失眠是个体对睡眠时间和(或)睡眠质量不满意并严重影响日间社会功能的的一种不良主观感受[1]。中国睡眠研究会发布的一项调查结果显示，我国成年人中失眠发生率高达38.2%，已经高于欧美等发达地区或国家[2]。一项关于18岁及以上人群发生失眠的流行病调查研究显示，在纳入的11227例受试者中约有14.9%的人发生失眠，且随着年龄的增大，失眠发生率逐渐增高[3]。另一项研究显示，失眠患者除了伴有严重的睡眠问题外，还常伴有不同程度的抑郁焦虑等不良情绪，还易诱发各类心理、躯体疾病，严重影响患者的日常工作和生活质量[4]。

祖国医学认为失眠属于“不寐”的范畴，《黄帝内经》中曾有失眠的相关记载“不得眠”“目不眠”“不得卧”。中医学中认为失眠本质属于本虚标实之证，多与心、肝、肾、脾等器官功能失调，心神失养或不安有密切相关[5]。由于失眠患者病程较长，易反复发作，较难速愈，其治疗一直是临床面临的棘手问题之一。近些年大量临床实践证实，中医治疗失眠具有良好的临床疗效，拥有西医不具有的独特优势，可使患者获得“事半功倍”的临床效益。为使临床医师获取相关中医治疗失眠的经验，本文现将失眠的中医治疗现状和优势进行分析。

1 失眠的病机及中医症候

1.1 失眠发病病机 目前中医学中对失眠的发病病机有了更加深入的研究，最常见的病机包括阴阳失调、脏腑失调、营卫失调、邪气致病等。有研究认为阴阳失调是失眠发生的总病机，杜玉梅等[6]在探讨失眠症的中医辨证治疗时认为，人体阴阳消长的规律与自然界的阴阳变化节律具有一致性，人体阴阳失调可对睡眠和觉醒等生理活动造成影响。古文献《灵枢·口问》中曾有记载“阳气尽，阴气盛，则目瞑; 阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”。营卫失调导致失眠的观点则来源于《黄帝内经》。关之凡等[7]在研究失眠的中医辩证分型中认为，“营”、“卫”二气在失眠的发生中具有重要作用，并指出“营卫之气衰减”“卫气不得入于阴”是失眠发病的关键环节。沙中玮等[8]则认为痰瘀阻滞、气血亏虚引起的营卫失和是失眠发生的重要因素。脏腑功能失调则是引起失眠的另一病机，失眠发病尤其以心、肝、脾、肾等脏器功能失调密切相关。劳伤心脾、心肾不交、心胆气虚、胃气不和、肝失疏泄等引起的脏腑失衡具是失眠发生的关键环节[9]。高荣林教授关于失眠的观点中认为，脾胃亏损和心脾血虚是失眠发生的重要原因，脾胃不和引起中焦升降失司，浊气升降失衡，上扰心神而发失眠[10]。心主血，脾统血，思虑伤脾，暗耗心血，导致心脾两虚，气血失调，心神失养而发失眠。古医学著作《血证论》中云“肝藏魂，入寤则魂游于目，寐则魂返于肝。”左常波等[11]认为肝主疏泄，若肝疏泄功能紊乱，可引起气机不畅，水火失济，气血紊乱，气郁阻滞则寐不能安。王凤春等[12]指出，在老年人群中，肾阴亏虚者居多，无法充分上济于心而致心肾水火不能相济而致不寐。现代中医亦强调了瘀血、火、痰等诸邪气是失眠发病的重要病机。焦久存等[13]认为过食肥甘厚味，可致脾胃运化异常，痰热内生，阻于中焦，犯于上焦，导致枢机不利、气机壅滞不畅而引起失眠。王福海等[14]认为瘀血是失眠发病中的关键病理产物，瘀血阻络，气血不畅，心脑失养而诱发失眠。

1.2 失眠的中医症候 唐晴等[15]对15条中医文献进行归纳总结后显示，失眠的中医症候中以阴虚火旺型为最多，约占16.8%、其次为心脾两虚型(15.0%)、痰热扰心型(13.0%)，此外还有肝肾阴虚、脾肾两虚、肝血不足、肺阴不足型。邓爱军等[16]检索了2004年至2014年近10年的50条文献结果显示，不寐的中医证型中心脾两虚型约占17.6%，肝气郁滞型约为12.4%，肝火扰心型为13.4%，阴虚火旺型为11.0%，其余为痰火扰心、心肾不交、肝郁脾虚等型。该研究中证素分布特点为心(39.0%)、肝(34.8%)、脾(12.0%)、肾(7.5%)、胆(4.4%)、胃(1.7%)。陈聪等[17]基于现代中医医案的失眠辨证规律研究中显示，共筛选出293个中医失眠医案中失眠的主要证型前三位为心火炽盛证、痰热内扰证、心脾两虚证，其次为心胆气虚证、肝郁化火证、心肾不交证、胃气不和证等。年轻失眠患者中主要以痰热扰心、阴虚火旺等证型多见，老年患者中多以肝郁脾虚、心肾不交等多见[16-17]。

2 失眠的中医论治方法

目前中医辨证施治失眠已经成为临床的重要手段，具有使用简便、高效安全、费用低廉、副作用少等诸多优点。大量的临床研究表明，在西医循证医学治疗基础上，采用中医药和中医相关技术治疗失眠能够取得更加优异的临床效果，常见的中医治疗方法为中药内服和外用，推拿，火罐，针灸，刺血，耳穴压丸等，各类方法具有各自优势和不足，于西医联合应用或几种配合应用则能够发挥协同效应，从多靶点、多环节、多途径改善失眠患者症状，促进睡眠质量的改善[18]。

2.1 中药汤剂 采用中药汤剂内服则是治疗失眠的最常见辨证施治手段之一，临床根据具体的不同的症候分型，采用具体的中药汤剂。张含等[19]认为失眠与痰热内生，上扰神明密切相关，采用清热化痰疏肝汤剂辅治60例失眠患者，总有效率为93.3%。杨金禄等[20]运用滋阴降火的治疗思维，采用自拟滋心汤辅治阴虚火旺型失眠患者取得了较好的疗效，方剂中茯神30 g，生地30 g，夜交藤30 g，麦冬10 g，当归10 g，制首乌15 g，川芎10 g，龙眼肉10 g，党参10 g，木香10 g，桂枝10 g，远志10 g，酸枣仁15 g， 治疗总有效率为91.7%。汪娅蓓等[21]基于温阳法中药汤剂治疗阳虚失眠症，总有效率91.0%，且治疗后患者匹兹堡睡眠质量指数问卷(PSQI)评分显著降低，且与治疗前比较差异具有显著的统计学意义(P<0.05)。李国祥等[22]采用中西医结合治疗共病焦虑抑郁慢性失眠患者中，观察组采用益气活血中药汤剂治疗能够显著降低汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分，并能够提高睡眠效率和延长总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期。周开峰等[23]采用归脾汤(党参15 g，白术10 g，黄芪15 g，茯神12 g，当归10 g，龙眼肉15 g，酸枣仁15 g，远志10 g，炙甘草5 g，大枣10 g，木香10g)治疗37例心脾两虚型失眠患者，观察组有效率为91.9%，显著高于接受西医治疗的对照组73.0%(P<0.05)。盛长健等[24]采用健脾和胃中药治疗25例失眠患者，有效率为92.0%，其疗效显著优于西泮片剂治疗者。孙亚平等[25]采用疏肝解郁法治疗45例肝郁型围绝经期失眠女性，该方法能够显著降低血清IL-6、NPY水平，并改善患者多导睡眠图(睡眠总时间、REM睡眠时间延长，睡眠潜伏期、醒觉时间减少)，同时还降低了SAS评分和SDS评分。张晔等[26]采用自拟宁眠汤治疗年龄大于60岁的老年失眠患者60例，总有效率为83.3%，与艾司唑仑组的80.0%疗效相当，但不良反应发生率更少。田中华等[27]采用养血安神汤治疗30例失眠中，痊愈4例，显效16例，有效4例，无效6例，有效率为80.0%，显著高于对照组的56.7%。

2.2 中成药治疗 目前治疗失眠的中成药就多种，其临床疗效报道不尽相同，如张东等[28]采用百乐眠胶囊治疗85例失眠症患者，百乐眠胶囊(观察组)有效率为89.7%。且能够显著改善患者阿森斯失眠量表(AIS)，并缓解失眠症状和焦虑、抑郁情绪，疗效优于舒乐安定(对照组)。王伟民等[29]纳入了180例心脾两虚证、阴虚火旺证、心胆气虚证失眠患者，对照组90例采用中医辩证治疗，观察组90例在对照组基础上加用乌灵胶囊治疗，两组均治疗8周，结果显示观察组有效率为94.4%，对照组仅为71.1%。刘英等[30]采用养血清脑颗粒治疗失眠患者，同时辅以必要的心理干预，其治疗有效率为94.6%，高于地西泮片组患者，且接受养血清脑颗粒治疗的患者睡眠时间、深睡眠时间、头昏脑胀和头痛缓解时间显著优于对照组，副作用发生率小于对照组。

2.3 针灸疗法 针灸是治疗失眠的一种非常简便、有效的方法，且已经广泛应用在临床当中， 张治强等[31]采用针刺五脏背腧穴治疗失眠症30例，针刺患者双侧心俞、肺俞、肝俞、肾俞，脾俞，治疗4周后与西医治疗组比较，针刺组总有效率为87.6%，高于西医组73.3%，这些结果提示了针灸疗法较西医具有一定的优势。傅鸿亮等[32]对针刺36例失眠病人后观察其脑电波变化，结果显示针刺后患者失眠症状均有一定程度改善，且脑电波检测中慢波睡眠显著增加。

2.4 推拿疗法 刘幸等[33]采用中医推拿点穴治疗70例心脾两虚型失眠患者中，其治疗总有效率为89.0%，提示了推拿能够疏通经络调和气血，益气活血。庞军等[34]应用足少阳胆经推拿治疗40例失眠症，选择头部颞侧足少阳胆经循行路线实施扫散法，并按揉患者本神、阳白、头临泣、风池、承灵、正营、天冲、头窍阴、率谷等穴位，连续治疗30天后PSQI量表各维度评分及总分显著低于治疗前和对照组(艾司唑仑)，其总有效率亦高于对照组(94.7% vs 84.2%)，提示了针刺治疗显著优于单纯的艾司唑仑口服者。

2.5 其他方法治疗 马桂敏等[35]对136例失眠患者实施平衡火罐法治疗，选择患者足太阳膀胱经、任脉俞穴、督脉、奇穴安眠穴，经过20天的治疗后总有效率为91.2%。杨立峰等[36]对140例失眠症患者实施电针治疗，总治愈89例，好转44例，无效7例，总有效率为95%，提示了电针疗法能够显著改善失眠患者睡眠质量，并降低了因睡眠障碍而引起的相关并发症。张文宇等[37]采用中医耳穴压豆法治疗58例失眠症患者中，实施中选取神门、心、肾、交感为主穴，其治疗的总有效率为 94.8%，且无不良反应，提示了耳穴压豆法临床疗效确切，操作简单，患者容易接受，易于临床推广。

纵观以上中医论治方法和经验，中医辨证施治失眠的临床疗效有目共睹。中医药治疗失眠的方法有多种，但仍以中药汤剂、中成药、针灸疗法为主，各种方法之间相互配合治疗可能疗效更加。

3 问题与展望

中医治疗失眠目前取得了很大的进展和成绩，其疗效已经获得临床医师的青睐和认可，在实际的临床工作中，采用中医治疗体现了中医辨证施治，个体化的优势，且安全有效，经济简单，副作用小等。然而近年来中医治疗失眠仍存在一定的局限性和不足：①失眠的诊断标准和临床疗效评定缺乏统一性，评价指标和量化标准具有很大的差异。②中医辨证分型多种多样，各类辩证分型的治疗未能形成统一的最佳方案。③临床实际工作中，临床医师仅仅给予患者单一的中药或针灸疗法治疗，很少采用多种治疗方式联合治疗的模式，因此未能取得满意的预期结果。④临床研究中多为单中心研究，病例偏少，存在选择性偏倚，试验可重复性较差，今后仍需要大样本、多中心的病例对照研究。⑤目前中医治疗失眠的研究主要为临床研究，国内仍缺乏大型的基础研究，在探寻中医药治疗失眠的病理生理机制方面还需要进一步探究，以便制定合理的动物实验模型，研制出更加针对性、使用方便，安全有效的中药制剂。⑥失眠属于一种心身疾病，在实施中医辨证施治的同时，还应当加强对患者的心理干预，以增强综合治疗疗效。