刘冬立教授从气血论治缺血性中风病经验总结*

付海涛，程 皓，孟湧生，刘冬立

北京市宣武中医医院老年病科(北京100050)

刘冬立教授，主任医师，为北京市第三批中医师承指导教师，北京市第四批名老中医。刘教授在治疗心脑血管病及老年病方面积累了丰富的临床经验，认为“气”、“血”在疾病发生发展中占有重要的地位，尤其在心脑血管病及老年病的发生发展中起着重要的作用，认为气滞血瘀是造成心脑血管病及老年病最为常见的原因和根本病机，“肝”、“气”、“痰”、“瘀”在心脑血管病中所起重要的作用，设立了行气活血化瘀法为治疗心脑血管病及老年病的基本法则，并研制了偏瘫复康颗粒治疗缺血性中风病，取得了良好疗效。笔者通过在刘冬立名老中医工作室多年学习经验，并聆听刘冬立主任教诲，获益颇多，现将所获心得总结如下。

1 老年心脑血管病的生理病理特点

刘冬立教授认为老年心脑血管病的生理病理特点包括：①脏腑机能衰退、多脏受损。《养老奉亲书》云:“年老之人,痿瘁为常”。《素问·上古天真论》云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……男子七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八齿发去。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白、身体重，行步不正而无力耳。”可见随着年龄的增长，阴血不断衰耗，脏腑功能也逐渐虚损，多脏受损较为多见，若遇四时不正之气，或五志过极，气血逆乱，则多脏衰竭，病情危重。②阴阳并虚。《素问·生气通天论》云: “人生之本,本于阴阳”。《素问·生气通天论》又云: “阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”。《千金翼方养老大例》云: “人五十以上,阳气日衰,损与日至,心力渐退,忘前失后,兴居怠懈”。可见老年人病机特点多虚，其虚的表现为阳衰和阴衰，尤以阳衰为甚。③病理产物壅盛：痰饮、瘀血、水湿。《景岳全书·肿胀》云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”可见人体水液的运化依赖于肺脾肾三脏。老年人脏腑功能减退，尤以肺脾肾俱虚，肺朝百脉、脾主统血、脾气散精、肺主行水、肾主津液，极易产生痰饮、瘀血、水湿。④气机升降失调。《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有。”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”人体气机的升降是脏腑、经络、阴阳、气血运行的基本过程，一旦失常即为病变。

2 缺血性中风病的病机为气滞血瘀

刘冬立教授认为在缺血性中风病的病因为“百病生于气”。《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结。”张介宾在《类经·疾病类》中亦云：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”刘冬立教授认为在缺血性中风病急性期的病机主要是气血逆乱，恢复期的病机主要是气滞血瘀。指出中风急性期的突出矛盾为气血在气的升降运动的作用下逆乱，预后受到上逆之气的反和不反的直接而深刻的影响。中风急性期与恢复期的气的失调还表现在缺乏正常的气化，物质具有紊乱的代谢，生成各种病理产物，如毒、瘀、痰，对气机的升降出入运造成进一步影响，促进恶性循环的形成，造成临床很难治愈中风之病。正如在清代王清任所著《医林改错》中指出：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人何物，故不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者，无非气血。” 刘教授认为中风急性期因气血逆乱，所以表现多有昏厥，只有当气血逆乱得到纠正，症状才能得以纠正。正如《内经》曰：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”

3 缺血性中风病的治疗当以行气活血化瘀为法

刘冬立教授认为缺血性中风病的病机为气血逆乱，在治疗中当以行气活血，调和气血为法。在五脏中肝五行属木，对升、动进行主导，性对条达喜欢，对抑郁憎恶。对疏泄进行主导，能够使气机通畅，对全身气机正常升降出入进行有效维持。同时藏血，能够对全身各部分血量分配进行有效调节，其中能够有效调节脑血流量。经曰：“血为气母，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。”因此治疗瘀血阻滞脑络，应该兼顾理气和活血。在现代医家的研究中也可以见到，如马进等人的实验中也发现行气活血中药川芎赤芍可显著升高血清中GFAP水平及脑组织中Notch1 m RNA的表达,其治疗脑梗死可能对脑缺血后神经元的修复新生起作用，进而起到脑保护作用[1]。

4 心脑同治

中医学强调整体观，认为人体是一个有机的整体，心、脑均为人体至关重要的器官，而且共同主宰人体的精神活动，正如张锡纯《医学衷中参西录》认为，“人之神明，原在心与脑两处，神明之功用，原心与脑相辅相成”。因此心脑同病极为常见，尤其在老年人群中极为普遍，例如脑血管病人常常出现脑心综合征，而心脏病记性发作时患者也常常出现神志丧失的情况，因此临床治疗中应兼顾心、脑，即心脑同治。刘冬立教授深以为然，在临床工作中非常重视心脑同治，也往往能够取得良好的疗效。

5 中风病应分期治疗

如前所述，刘冬立教授认为缺血性中风病急性期的病机主要是气血逆乱，恢复期的病机主要是气滞血瘀。因此对于中风病急性期的行气活血化瘀治疗重在平复上逆之气，在治疗时常常重用天麻，而对于恢复期则重在推动气血运行，改善气滞血瘀，在治疗时应加大黄芪用量，补充人体之气，推动血液的生成、运行，气行血行，则病情可缓解。

5.1 急性期(发病2周内) 刘冬立教授结合自己多年的临床经验及众多医家的研究[2]，认为缺血性中风病急性期是以“风、火、痰、瘀血”为主要病理产物，而这些病理产物的出现与气血逆乱有着密不可分的关系。①应急处理。急性期患者意识朦胧，如果属于痰火闭窍型，则为其灌服鼻饲安宫牛黄丸；如果属于痰湿蒙窍型，则为其灌服鼻饲苏合香丸，如果患者高热或神昏，则给予其静脉滴注20 ml醒脑静注射液，每天1次；如果患者痰多，则给予其静脉滴注30～40 ml痰热清注射液，每天1次；如果患者大便秘结、腑气不通，中药给与星蒌承气汤或桃仁承气汤，每天2次。②辨证论治。如患者肝阳上亢表现明显，中药在偏瘫复康颗粒基础上加大天麻、钩藤用量，若大便干燥，可将石决明改为决明子、加用生大黄以增加通便力量，如患者痰涎壅盛、舌黄面红，痰热症状明显则加大郁金、胆南星用量，加川贝或浙贝母以清热化痰，若舌质紫暗、舌质瘀斑，瘀血症状明显，则加大红花、地龙用量，并可加用桃仁、莪术、水蛭等活血破血，若同时兼有大便干燥，可予以桃仁承气汤加减。同时对中药注射液进行应用，若为肝阳上亢、风证患者，予以天麻素注射液6 ml静点，每日一次；若为瘀血证，可予以丹红注射液行气活血化瘀治疗。

5.2 恢复期(发病2周～6个月) ①辨证论治。可以给与行气活血治疗，常以偏瘫复康颗粒治疗。在当今的中风恢复期的治疗中也常常可以看见相似治疗方法，如缪峰[3]取缺血性中风恢复期患者114例作为治疗组，予化瘀通脉汤 (丹参、黄芪、红花、川芎、桃仁、当归、地龙、水蛭)治疗；另取同期缺血性中风恢复期患者40例作为对照组，予脑络通胶囊口服，结果可见化瘀通脉汤对缺血性中风恢复期可显著降低神经功能缺损积分，改善主要症状，并对血液流变学检查全血高切还原黏度等多项指标也有显著改善。若患者出现气虚症状，则可以在行气活血基础上加用益气药物，常用黄芪、党参等药物，临床疗效良好，而在现代医家的临床观察中也可以见到补气活血的药物有改善血脂、HCY的作用，如袁磊等人[4]观察补阳还五汤治疗缺血性中风恢复期(气虚血瘀) 有显著的临床疗效，其可能的机制是通过降低血脂及 Hcy 水平达到治疗目的。

5.3 后遗症期(发病半年后) 刘冬立教授认为，在脑梗塞发病半年以后，已经进入后遗症期，此时经过长期患病的消耗，正气亏虚较恢复期更加明显，治疗中以应更加增加益气力量，而现代很多医家也以补阳还五汤治疗脑梗塞后遗症期，均取得良好的疗效[5-6]。

6 创立偏瘫复康颗粒治疗缺血性中风病

刘冬立教授认为行气活血化瘀法是治疗缺血性中风病的基本方法。在多年的临床治疗中密切注意以下几点：顾护脾胃；阴阳并重，多脏兼顾；用药平和，《灵枢·本神篇》所言“知其气血虚实,谨而调之也”；注重日常生活调理。因此刘冬立教授研制了偏瘫复康颗粒，具体药方为：川芎、郁金、红花、地龙、石决明、石菖蒲、泽兰、天麻、芍药、钩藤、川牛膝等，其中主要成分为川芎、郁金、泽兰、天麻，活血行气、化痰潜阳是其基本治则。川芎、郁金、泽兰归肝经，是活血化瘀药中的“血中气药”，一方面能够活血，另一方面还能够调气；天麻归肝经，具有显著的平肝潜阳作用。现代药理学研究证实，川芎具有调节心脑血管系统和神经系统，抑制学习记忆力损伤，抗血栓形成，抗血小板聚集的作用[7]；泽兰具有抗血栓形成、调节凝血功能的作用[8]；郁金的活血作用与其降低全血黏度有关，同时可以抗血小板聚集[9]；天麻具有镇静的作用，同时能够对缺氧进行抵抗，促进脑血流量的增加[10]；地龙、赤芍、石决明、红花、钩藤、川牛膝等对主药进行共同辅助，最终达到行气活血，熄风化痰的功效。由此方可以看出刘冬立教授时时注意顾护患者的脾胃，阴阳并重，多脏兼顾，且用药平和，均为毒副作用小的中药组方。

7 典型病例

患者谢某，女，83岁，因“昏迷，左上、下肢乏力，活动不便10 d”为主诉就诊。患者有高血压病、糖尿病史30年，8年前第一次脑梗塞，老年痴呆5年。10 d前，突然昏迷，流口水，急诊入院，约半小时清醒，发现左侧上下肢乏力，活动不利，西医诊断“急性脑梗塞”住院10 d出院。就诊症见嗜睡，不能站立和行走，大便不通，舌淡、齿痕，脉沉弦细。中医辨证属风邪中于脏腑，气血瘀滞脉络。治以补气行气活血，疏风通络。处方: 泽兰、郁金、当归尾、赤芍、地龙、川牛膝、石菖蒲各10 g，红花5 g，栀子6 g，瓜蒌、黄芪各30 g， 3剂水煎服。复诊时仍困倦多寐，就诊时睡着，肢体无力，大便通畅。予以前方加薤白6 g 、天麻10 g， 5剂水煎服。三诊：精神好，可对答，左侧肢体仍无力，大便难。二诊方加肉苁蓉15 g。2个月后，患者恢复良好，其子带她到郊外、香港大帽山活动、锻炼，在家属陪同下自行行走，且记忆力明显增强。

按：该患者年过八旬，久病中风、眩晕、消渴，而高血压、冠心病、高血脂、高同型半胱氨损血症、糖尿病等老年人常见的慢性病在脑梗死的相关危险因素中占有很高的比例[11-12]。而阴阳失调，脾胃亏虚，推动无力，气血运化失司，内生痰浊瘀血，痹阻脑窍，发为中风病。此时气机升降失常，血液瘀滞，脉络不通，治疗以行气活血，兼以健脾益气、平肝潜阳为法，使不畅之气机得以条达，瘀滞之血液得以运行。方中泽兰、郁金为活血化瘀药中的“血中气药”,主要功效为活血行气；天麻归肝经，平肝潜阳，川牛膝活血并引火下行，良药共用，使过亢之阳气平复，当归尾、红花、赤芍、地龙活血化瘀，石菖蒲、瓜蒌化痰行气，栀子清热平肝，患者高龄久病、舌淡、齿痕，脉沉弦细，为脾气亏虚之象，加用黄芪健脾益气，增加脾气推动之力，使气血运行恢复，且大剂量黄芪配伍的补阳还五汤能显著改善患者的血液流变学，更有利于缺血性脑卒中患者病情改善和神经功能恢复[13]。薤白可以行气化痰，并具有降脂、抗氧化作用、抗血小板相关炎症、抑制凝血和抗血栓作用，主药合用以行气活血化瘀，使气血运行如常，患者病情好转。刘冬立教授认为病机为气滞血瘀，治疗当以行气活血化瘀为法，并研制偏瘫复康颗粒治疗缺血性中风病。在对中风病进行治疗的过程中，应该给予调整气机以充分重视，尤其是应该给予调肝作用以充分重视，归肝经药物应该是临床主要采用的药物。经曰：“血为气母，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。”因此治疗瘀血阻滞脑络，应该兼顾理气和活血。偏瘫复康颗粒之主药川芎、郁金、泽兰归肝经，是活血化瘀药中的“血中气药”，一方面能够活血，另一方面还能够调气；天麻归肝经，平肝潜阳作用极佳，共同达到活血行气、化痰潜阳之效。

总之，多种因素共同作用引发了中风，临床采用了很多方法对其进行治疗，但是仍然需要相关医学学者加大样本量，多元化设计研究，进一步规范与完善中风后遗症的研究工作。