《伤寒论》六经辨证论治在偏头痛中的应用探究

张培丽

郑州市中医院脑病二科 (郑州 450000)

张仲景《伤寒论》对引起头痛的病因做了详细的论述，在《伤寒论·伤寒例》中大量论述了风、寒、热、火、湿等外邪引起的头痛机理，认为寒邪、湿邪为导致头痛的主要原因。早在战国、秦、汉、魏、晋、南北朝时期，偏头痛的治疗主要以理疗、按摩、针灸及外敷药物等对症治疗，口服药物种类及用法介绍很少[1]。而张仲景《伤寒论》中已经较为系统的记载了对外感头痛的“理法方药”辨证体系。《伤寒论》首次将头痛的论治按六经分型，伤寒经认为只有上行头部的三阳经和厥阴经才会产生头痛，不直接上行头部的少阴、太阴两经则不会产生头痛[2]。三阳经中太阳经、阳明经、少阳经及厥阴经发生病变则会产生头痛。《兰室密藏》中提到“头半边痛者”为偏头痛，古代对偏头痛并无详细论著，但对头痛的研究却源远流长，为了方便论述，在此将头痛作为主要论述对象，本文就张仲景《伤寒论》六经辨证论治方法治疗头痛略论于下。

1 《伤寒论》关于头痛的六经辨证

张仲景《伤寒论》中对头痛的描述共提到17处，主要分布于六经辨证章节，其中太阳篇出现的最多，太阴和少阴虽然《伤寒论》中未明确提及，但依方测证，亦可对比出此二经辨证治疗头痛的规律。

1.1 太阳经头痛 头项作为太阳经所过之处，故太阳经头痛多以头项强痛为主。太阳一脉起于目巧化，交摄于上额，从藏汇入脑部，后出于下项，抵达腰部，太阳经行身之后，范围从头到足。太阳作为诸阳之气，会于头部，风寒袭表、正邪相争、经气不利则引起头痛[3]。

1.1.1 太阳经表头痛:《伤寒论》中太阳病中就提及“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，引出头痛这一概念，认为头痛为外邪犯表，卫气不宜所致。张仲景《伤寒论》以六经经络为基础，将太阳经表所致头痛分为中风和伤寒，《伤寒论》中第13条和第35条提及太阳经表头痛以桂枝汤或麻黄汤作为主要的治疗手段[4]。

1.1.2 太阳头痛辨证:太阳蓄水证—《伤寒论》提及水气内停，膀胱气化失常引起的太阳经气不利可致头痛。可以以洁净府为主旨的桂枝去桂加茯苓白术汤治之。外有表证、内停水湿之头痛可用化气行水法治疗，方选五苓散可外疏内利，方有良效[5]。

太阳蓄血证——《伤寒论》中关于太阳蓄血证并未提及头痛，但有“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂”之说。邪热淤血上行惊扰心神，造成心神狂乱导致头痛。

1.2 阳明经头痛 胃足为阳明经之脉，起于鼻，于发际循环，至额颅，下至足。阳明经多血多气，邪入阳明经则燥化，病变多以热证实证为主。邪热内郁，闭阻阳明之脉则引起头痛。阳明经头痛多在前额，伴周身发热[6]。

1.2.1 阳明经表头痛:张仲景《伤寒论》中对内因引起的头痛十分重视，虽然未提及阳明经表头痛，但指出症见头痛身热，不恶寒而恶热者，方选白虎汤[7]。

1.2.2 阳明俯实头痛:《伤寒论》中第56条指出“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”，是浊热上攻清明之俯所致头痛。

1.3 少阳经头痛 少阳之脉起于目锐眦，上至头角，下至耳后，于人身之侧循行。少阳作为三阳中枢部分，少阳不利则肝火内郁，直至头角，上扰清空引起头痛，并且常伴有寒热交替，胸闷，脉眩之证。

1.3.1 少阳本经头痛:《伤寒论》提及病邪进退与少阳枢机有关，少阳作为三阳之枢，如不利则会引起胆火淤积，上行至头引起以额角为主的两侧头痛。少阳本经头痛属胆气郁热证，《伤寒论》256条提到：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”治疗多采用和解法为主，和解去祛邪，清泄少阳，方选柴胡汤，利枢机，则头痛休[8]。

1.3.2 少阳兼太阳头痛:少阳易兼太阳成为太阳少阳合病，可以柴胡桂枝汤治之。仲景云“伤寒六七日，发热微恶风寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。柴胡桂枝汤主治少阳枢机不利及太阳外邪不解，本方对不同年龄、不同性别的少阳兼太阳头痛均有效。

1.4 厥阴经头痛 厥阴作为三阴之尽，足厥阴起源于足，上行挟胃属肝络胆，与督脉会于颠顶，造成肝胆受寒、浊阴上逆引起头痛。仲景多以能起到温散寒邪、降逆止呕的吴茱萸汤为主要治疗手段。吴茱萸一味能够通过温振肝阳来起到辛开苦降之功效。现代有学者也用吴茱萸汤治疗顽固性寒性头痛，取得良好的疗效。《伤寒论》亦云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，若足厥阴上犯颠顶至血脉空虚，亦可导致头痛，治疗可选当归四逆汤，方可温经散寒，养血通脉，对厥阴经寒头痛有很好的疗效[9]。

1.5 少阴经头痛 少阴经头痛和太阳经头痛在张仲景《伤寒论》中并未明确提及，原文第92条提到：“邪在太阳，则发热头痛，乘虚传入少阴，故化反沉”，以方测证。少阴病头痛分少阴寒化头痛和少阴热化头痛。少阴寒化头痛主要是因阳气虚衰，阴寒内盛致头痛难已，脉微而欲绝，精神萎靡，四肢厥冷，《伤寒论》301条云“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。 少阴热化头痛是热邪伤阴，阴虚火旺所致，《伤寒论》303条指出：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”

1.6 太阴经头痛 因《伤寒论》中并无太阴经头痛的明确记载，导致后世对太阴是否能够引起头痛看法不一。《伤寒明理论》中说到：“太阴少阴二经之脉，皆上至颈胸中而还，不上循头，则无头痛之证”，认为太阴少阴并未走行至头部，因此不会有头痛之证。而《兰室秘藏·头痛门》则认为太阴经头痛实际是因脾运失健，痰浊阻滞引起清窍不利，从而导致头痛，《兰室秘藏·头痛门》首次提出了痰厥头痛之名，为后人以痰论治头痛打下了良好的基础。

伤寒383条指出：“问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何也？答曰：此名霍乱。”同时《伤寒论》386条提及：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中汤主之。”提出了太阴头痛证治之方[10]。

2 《伤寒论》头痛的治则治法

《伤寒论》六经辨证治疗头痛的治法分为：汗法、下法、温法。汗法治则为解肌和营、散寒解表，以桂枝汤、麻黄汤为主方；下法治则为攻下实热、泻水逐饮，以承气汤、十枣汤为主方；温法治则为温中祛寒、温中散寒、回阳救逆，以理中汤、吴茱萸汤、四逆汤为主方[11]。

3 《伤寒论》治疗头痛的剂型

《伤寒论》记载方剂为115首，除去“禹余粮丸”、“主瓜根方”外还有113方，明确提及治疗头痛的方剂为11首，包括汤剂、丸剂、散剂[12]。汤剂包括：桂枝汤、麻黄汤、桂加茯苓白术汤、白虎汤、承气汤、柴胡汤、柴胡桂枝汤、吴茱萸汤、四逆汤、麻黄细辛附子汤、黄连阿胶汤、理中汤、十枣汤，以经典方桂枝汤为例，方以桂枝(去皮)2钱、赤芍药2钱、甘草(炙)1钱、生姜2片、红枣(片)2枚组成。丸剂有理中丸，以人参、甘草、白术、干姜各3钱组方。散剂有五苓散，以猪苓(去皮)18铢、茯苓18铢、白术18铢，泽泻1两6铢，桂枝(去皮)半两组方[13]。

4 讨 论

《伤寒论》六经辨证的基础是六经病的辨证，其中包含了丰富的临床辨证法则和内容，完整的叙述了疾病发展的过程和一般规律。六经病辨证包含六经病及每种经病中出现的诸多病症及汤方证[16]。六经病按照不同的性质可以分为两大类，包括：三阳病和三阴病。三阳病又为阳证、实证，正气抗邪有力而预后较好；三阴病则为阴证、虚症，抗邪无力而预后较差。仲景总结每种经病的概念和基本性质及其特定表现，仲景提出相应的治疗大法和代表方剂，但是，临床上会出现不同的病邪属性和兼夹症，以及每个患者的体质不同，而出现病症的不同表现。因此，仲景又对每种经病的多个病证进行分析论述，并提出相应的治疗方剂[17]。

偏头痛是临床常见的一种以发作性、搏动性为特征的慢性神经血管性疾病，该病多发偏侧，以中重度疼痛为主，发作时间可持续4～72 h，安静状态下或充分休息时得以缓解，而光声或过度劳累等刺激会加重病情。西医认为偏头痛产生的机理主要有3种学说：血管源学说、神经源性学说和三叉神经血管学说。血管源学说认为偏头痛是由于颅外血管扩张造成的；神经源性学说认为偏头痛是由于不同神经递质介导的偏侧脑内神经元活动所致，重点提出皮层扩散性抑制现象，以大脑皮层神经元扩散性去极化而引起偏头痛来解释；三叉神经血管学说则是将血管调节和神经元功能障碍结合在一起，认为偏头痛的产生是因为三叉神经释放的炎性神经肽使得脑血管扩张引起的。而中医则认为偏头痛的病机主要集中在：外邪遏制清阳；内外合邪造成偏头痛；内伤造成脏腑失和、气血逆乱。仲景《伤寒论》关于头痛论述一共17处，其对头痛的描述病因清楚，方药严谨，治疗禁忌及预后论述详细，为理论与实际相结合之典范，后世各家推崇备至[18]。《伤寒论》以六经循行作为分证纲领，对头痛进行分经分诊，创立了“六经辩治”，首次将头痛分为太阳经头痛、阳明经头痛、少阳经头痛、厥阴经头痛、厥阴经头痛和太阴经头痛，《伤寒论》中辨治头痛的治法以汗法、下法、温法为主，以病因病机为基础，太阳经头痛多以汗法为主；阳明经头痛多以下法为主；少阳经头痛虽未提及治法，但以小柴胡汤和解少阳，当属和法；阴经头痛多以温法为主[19]。《伤寒论》亦提及因表邪未解或因误治出现的头痛的相应治法，引申出例如大陷胸汤治疗表邪未解所致邪气内陷，起到泻热逐饮之功效，当属下法。《伤寒论》中辩治头痛的手段有内治和外治之分，有药物治疗和非药物治疗之分，具体手段很多，张仲景的《伤寒论》较《黄帝内经》新增了煎剂、糖浆剂、软膏剂和浸剂，并且首次记载了以动物胶汁、淀粉糊等作为丸剂的赋形剂，形成了现代制剂工艺的雏形[20]。

辨证论治是中医文化的精髓，长期以来从事中医工作者一直致力于能够达到“精准辨证、对症治疗、高效处方”的境界，但由于六经辨证的灵活性，使得即使是一代名家对同一病人的同一症状都可能得出不同的辨证结论，并且开具不同的处方。但是由于患者是唯一的，因此，很难判断那个辨证处方更为有效。临床实践中体会到，用六经辨证治头痛，运用得当，不唯对一般的头痛显效快，获愈早，而对多种顽固性头痛，亦能收到较好疗效。更为重要的是与当今大多医家治头痛动则一、二十味药祛风、通络、化癖、豁痰诸法并用的大方相比，仲景之方用药少而精专，然切中病机，效如浮鼓。张仲景《伤寒论》六经辨证论及的头痛虽然作为一个症状，但是也是一个动态发展的过程，在这个动态发展的过程中，外邪侵袭，正邪进退，阴阳消长都决定了头痛的病理性质、证机概要、治法治则以及潜方用药等。

张仲景《伤寒论》六经辨证通过具体的脉病证治，遵从“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，六经辨证的强大理论实践性和指导性值得我们今后在临床应用过程中去继承和发扬，把中医朴素而又丰富的辨证思想应用于头痛的论治中，为后世各家临证治疗头痛打下了良好的基础。