脑卒中后痉挛性瘫痪康复治疗进展

刘维红，刘 涛

1. 天津市第四中心医院中医科，天津 300140

2. 天津市中西医结合医院南开医院脑病科，天津 300100

脑卒中是一组急性起病的以局灶性神经功能缺损为共同特点的脑血管疾病，包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血等。流行病学调查数据显示，脑卒中是全球排名第2位的致死性疾病，也是中国排名第1位的致死性疾病[1]。脑卒中具有高死亡率、高发病率、高复发率和高致残率的特点，对患者的生活质量带来严重影响，也极大地损害了患者的尊严。据2013年全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）报道，中国每年新发脑卒中患者约200万例，并且以每年8.7%的速度迅速增长[2]。一项研究指出，在存活的脑卒中患者中，约75%的患者存在不同程度的因病致残，其中重度残疾患者约占40%[3]。《中国脑卒中防治报告》亦指出，2017年脑血管病在中国农村人群疾病死亡构成比中占23.18%，在中国城市人群疾病死亡构成比中占20.52%，这意味着每5例死亡者中至少有1例死于脑卒中。中国40岁以上人群现患和曾患脑卒中人数为1 242万；在存活患者中，70%遗留不同程度的残疾，给社会和家庭带来严重的经济负担，是因病返贫最重要的影响因素[4]。

就脑卒中后痉挛而言，全球约有1.2亿人饱受其折磨[5]，并且脑卒中后痉挛导致脑卒中患者的医疗费用增加了4倍[6]。脑卒中致残率不仅与病灶部位和面积以及是否及时给予早期干预有关，还与脑卒中后痉挛的严重度密切相关。尽管脑卒中后肢体肌张力增高或痉挛被认为是功能康复进程中的一种表现，但持续存在的肢体高痉挛状态被许多学者认定为致残性痉挛。并且，如果肢体的高痉挛状态无法得到早期且有效的治疗，那么不仅会引发瘫痪侧肢体的疼痛，还会导致肌肉萎缩，甚至发生关节挛缩和变形，从而导致关节功能活动受限，增加康复治疗的难度。本文对近年来国内外关于脑卒中后痉挛性瘫痪的定义、发病机制及治疗等方面的研究进展进行综述，以期为脑卒中后痉挛性瘫痪的康复治疗提供参考。

1 脑卒中后痉挛的定义及病理生理机制

1.1 痉挛的定义

1980年，LANCE首次提出痉挛的定义，他基于神经生理学理论，认为痉挛是由上运动神经元损伤后牵张反射兴奋增加引起的速度依赖性的紧张性牵张反射亢进，即张力性反射亢进呈速度依赖性，换言之，即牵张速度越快，肌张力增高就越明显[7]。痉挛的这一定义在此后的一段时间内被广泛采用。1994年，有学者基于神经系统层次控制理论，认为上运动神经元病变往往导致下运动神经元失控，脊髓等低级中枢内原始反射得以易化，从而引起以紧张性牵张反射亢进为特征的运动障碍[8]。随着现代生物力学理论和运动控制理论的发展，PANDYAN等[9]在2005年提出痉挛是由上运动神经元损伤引起的感觉和运动控制障碍，表现为肌肉间歇性或持续性的不自主收缩。随着对痉挛的研究不断深入，有学者认为在痉挛早期，由于失神经支配导致反射介导机制占主导地位，而随着肌纤维继发性改变的出现和神经组织的逐步修复，后期则发展为以肌源性痉挛为主[10]，这可能解释了在痉挛后期，部分患者出现关节挛缩等现象的原因。

1.2 脑卒中后痉挛的病理生理机制

痉挛作为一种病理生理现象，对其发生机制尚无定论。已有研究证实，肌张力是α和γ运动神经元协同作用的结果[11]。正常情况下，在高级神经元的调控下，脊髓前角或脑干内的α运动神经元作为所有运动输出传递的最后通路，其兴奋与抑制处于相对的平衡状态。发生脑卒中后，上运动神经元的受损打破了这种平衡，导致γ运动神经元占优势，减弱了中枢性运动抑制系统的作用，从而使低级中枢速度依赖性牵张反射得以释放。因此，临床上常见的痉挛表现模式为上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛。

有学者认为，锥体外系作为调控肌张力的高级中枢，其腹正中网状核发出的背侧网状脊髓束和前庭核发出的前庭脊髓束及延髓脑桥被盖发出的中间网状脊髓束分别抑制和兴奋脊髓的牵张反射[12]。一旦发生脑卒中，神经网络之间的平衡即被打破，原始反射就会因正常反射活动去抑制状态而得以释放，导致痉挛的发生。也有学者认为，痉挛可能是由肌肉自身的性质发生变化而引起的。肌肉在失神经支配后，因误用和废用等原因，肌腱的顺应性和肌纤维的生理均发生改变，继而引发一系列机械性改变，导致肢体挛缩和畸形[13]。

尽管目前缺乏可以完全解释痉挛发生机制的公认理论，但越来越多的研究表明，网状脊髓束过度兴奋可能在脑卒中后痉挛的发生中发挥主要作用，而脊髓内神经网状处理机制的改变和外周肌肉的变化在痉挛的不同阶段也扮演着不同的角色。

2 脑卒中后痉挛性瘫痪的临床表现

脑卒中后，偏瘫侧肢体在急性期多表现为弛缓性瘫痪；而随着病程的进展，偏瘫侧肢体逐渐出现痉挛；达到病程高峰后，偏瘫侧肢体的痉挛程度逐渐减轻，并出现分离运动和随意运动，这就是中枢性运动障碍恢复的经典过程。然而，临床上大多数患者偏瘫侧肢体痉挛的持续时间会比较长。偏瘫侧肢体痉挛的主要表现为患侧肢体肌张力增高，被动运动时阻力增强；上肢表现为肩关节内收和内旋，肘关节屈曲，腕关节和指关节均呈屈曲位；下肢表现为髋、膝和踝关节屈曲困难，呈伸直位。

3 脑卒中后痉挛性瘫痪的评价

脑卒中后痉挛的合理评价是治疗的基础，评价方法主要包括主观和客观这2类方法。主观的评价方法主要包括改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS）、Brunnstrom 偏瘫运动功能评定标准、临床痉挛指数、Berg平衡量表和Fugl-Meyer评定量表等。客观的评价方法主要包括神经生理学检查和生物力学法等，如钟摆试验和表面肌电图。目前，MAS因其简单易用、成本低、无创和评估耗时短等优点，是临床上最常采用的评价痉挛的方法。然而，也有学者认为，MAS不能区分神经反射性痉挛与肌源性痉挛，而主张采用肌电图和生物力学装置来评价痉挛[14]。因此，尽管MAS已在临床上得到了广泛的应用，但还是不够全面和客观。值得注意的是，脑卒中后功能的恢复不应当仅以肌力、肌张力或关节活动度恢复等作为评价指标，而应以正常运动模式的建立和日常生活活动能力的提高作为评价标准。如何科学、全面、客观地评价脑卒中后痉挛性瘫痪，至今仍是临床工作中的重点和难点。

4 脑卒中后痉挛性瘫痪的发生时间及发病相关影响因素

已有许多学者对脑卒中后痉挛性瘫痪的发生时间及发病相关因素进行了研究。在脑卒中后的各个时期，痉挛发生的时间点不尽相同。WISSEL等[15]对94例脑梗死患者进行了连续4个月的观察，结果发现24.5%的患者在脑梗死后2周时出现痉挛，26.7%的患者在脑梗死后6周时出现痉挛，21.7%的患者在脑梗死后4个月时出现痉挛。另有一项研究对49例脑梗死患者进行了连续6个月的观察，结果发现14%的患者在脑梗死后2～10 d出现痉挛，27%的患者在脑梗死后1个月时出现痉挛，23%的患者在脑梗死后6个月时出现痉挛[16]。2016年，一项研究纳入702例脑卒中患者，其痉挛性瘫痪发生率为43.2%，其中轻度痉挛（MAS评定为1或1＋级）、中度痉挛（MAS评定为2级）和重度痉挛（MAS评定为≥3级）的发生率分别为26.2%、12.0%和5.0%[17]。另一项入组134例首次发生缺血性脑卒中患者的研究发现，脑卒中后1周内以及1个月、3个月和6个月时的痉挛发生率分别为22.39%、33.58%、32.06%和22.83%，其中脑卒中后1～3个月为发病高峰；轻度痉挛（MAS评定为1＋级）的发生率最高（占38.89%），重度痉挛（MAS评定为＞2级）在脑卒中早期较为少见，而在脑卒中发病后1个月起，其发生率逐渐增加，至6个月后其发生率达8.66%[18]。

多项回顾性研究认为，脑卒中后痉挛性瘫痪的发生与病灶部位、病灶面积、病程、神经功能缺损程度以及个人史等相关，这些因素相互作用，构成脑卒中后痉挛性瘫痪的病理生理基础[19-22]。目前，脑卒中后痉挛相关危险因素的研究文献主要来自于国外，中国鲜有此类报道。PICELLI等[23]开展了一项回顾性研究，发现脑卒中后上肢的痉挛程度与神经损伤部位（脑叶、丘脑、基底节、内囊）显著相关。2018年，VOLNY等[24]开展的一项前瞻性研究却表明，脑卒中后痉挛与神经损伤部位无显著相关性。URBAN等[25]对301例脑卒中患者进行了观察，结果发现脑卒中后伴感觉障碍和严重瘫痪以及生活能力评分较低的患者更易发生痉挛。尽管上述研究促进了人们对脑卒中后痉挛性瘫痪的认识，但由于各项研究的样本、评价标准以及观察时间不同，导致目前仍未对脑卒中后痉挛性瘫痪的发生时间及发病相关影响因素达成共识。

5 脑卒中后痉挛性瘫痪的康复治疗

脑卒中后痉挛性瘫痪的治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗。

5.1 药物治疗

5.1.1 口服西药治疗

目前临床上常用的口服抗痉挛药物有盐酸替扎尼定、巴氯芬和丹曲林等。盐酸替扎尼定能够激动肾上腺素能α2受体。有研究报道，盐酸替扎尼定可以有效地减轻痉挛程度、降低肌张力，使大多数痉挛患者的MAS评级降低1级以上，部分患者可降低2级，从而改善运动功能；盐酸替扎尼定的主要不良反应包括嗜睡、眩晕、疲乏和口干等[26]。一项纳入10项研究（共593例患者）的荟萃分析结果显示，盐酸替扎尼定具有良好的耐受性和较高的安全性，未发现与药物相关的严重不良反应[27]。巴氯芬也是一种中枢骨骼肌松弛药，近年来多用于治疗脊髓损伤引起的痉挛，而有关脑卒中后痉挛治疗的报道并不多；巴氯芬的不良反应主要包括嗜睡、消化系统反应、头晕、乏力和口干等。

目前有关脑卒中后痉挛药物治疗的研究报道较少，且大部分研究的结论都是口服药物能够缓解脑卒中后的痉挛和疼痛，但对肢体功能的恢复无明显作用。

5.1.2 口服中药治疗

脑卒中后痉挛属于传统中医学“筋病”“痉证”范畴，多数医家认为该病多由肾虚肝旺、水不涵木、筋脉失养所致，为本虚标实之证。口服中药治疗对于缓解脑卒中后痉挛显示出较好的疗效，对肢体康复也具有积极的作用。张艳秀[28]采用温经通络方治疗脑卒中恢复期痉挛性偏瘫证属阳虚血瘀型的患者，结果显示治疗组的MAS评级、日常生活能力评分和中医症候积分均优于常规内科对照组（P＜0.05）。张颖等[29]采用芍药甘草汤联合运动训练治疗脑卒中后痉挛性瘫痪患者，并观察其对不同痉挛程度患者的疗效，结果发现芍药甘草汤加减联合运动训练对于脑卒中后偏瘫侧肘关节屈曲痉挛（MAS评级为1或1＋级）的患者显示出明显的疗效（P＜0.05），在显著缓解肢体痉挛的同时，还对患者的上肢运动功能、日常生活活动能力和平衡能力均有改善作用（P＜0.05）。谭子虎等[30]采用荟萃分析法评估芍药甘草汤治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的疗效，结果发现芍药甘草汤能够较明显地提高治疗的有效率，显著改善患者的日常生活能力和运动功能能力。

5.1.3 A型肉毒毒素注射疗法

目前，A型肉毒毒素注射疗法已被广泛应用于脑卒中后痉挛的临床治疗。2016年美国心脏协会/美国卒中协会发布的《成人脑卒中康复治疗指南》指出，对脑卒中后痉挛患者进行A型肉毒毒素局部肌肉靶向注射有益于痉挛的治疗，并获得A级证据的推荐[31]。国外多项研究证实，A型肉毒毒素局部肌内注射是一种安全而有效的缓解痉挛的治疗方法，其对下肢痉挛的治疗效果尤其显著，但治疗费用昂贵，超出了许多患者的经济承受能力[32-35]。王虹等[36]观察了A型肉毒毒素注射联合体外冲击波疗法治疗脑卒中后下肢肌肉痉挛的疗效和安全性，结果发现该治疗手段可以迅速且较持久地降低患者的肌张力，还能有效改善患者的运动功能评分和日常生活能力评分，对脑卒中后肢体痉挛有明显的改善作用，且疗效持续时间较长，安全性较高。然而，目前对于A型肉毒毒素注射部位的选择和安全剂量等问题，尚未达成共识，因此仍需获得更多相关的临床证据。

5.2 非药物治疗

5.2.1 针灸治疗

针灸治疗包括经筋刺法、电针、刺络拔罐、灸法、针刀疗法和穴位注射法等，已被广泛应用于脑卒中后各个时期的治疗。刘悦[37]采用透刺后加用电针治疗脑卒中后手指痉挛取得了显著的临床疗效（P＜0.05），能够增强患侧手的肌力、降低肌张力以及改善手指的运动功能。一项荟萃分析探讨了经筋刺法干预脑卒中后痉挛性瘫痪的临床疗效和安全性，共纳入33项研究（2 219例患者），结果显示经筋刺法的临床疗效优于传统体针针刺、中药疗法和康复训练，能够显著降低临床痉挛指数、促进神经功能恢复及提高运动功能，是一种相对安全的治疗方法[38]。

5.2.2 物理疗法

物理疗法是现代康复医学的重要组成部分，也是治疗脑卒中后痉挛的最常用方法。目前，临床上主要采用的物理疗法包括运动疗法、手法治疗以及物理因子疗法。运动疗法和手法治疗主要包括关节活动度训练、拮抗肌肌力训练、痉挛肌肉牵伸以及神经发育治疗技术等。在物理因子疗法中，较为常用的包括蜡疗、水疗、生物反馈疗法、功能性电刺激和经颅重复磁刺激等。物理治疗可以缓解脑卒中后痉挛引起的疼痛和关节挛缩变形，提高运动能力，改善生活质量，预防和减少脑卒中后并发症的产生，但由于其疗程较长、见效慢，因此治疗的依从性较差[39]。

5.2.3 外科手术治疗

外科手术治疗主要包括跟腱切除术、关节融合术和脊髓损毁术等，多用于顽固性痉挛患者，常因手术难度大以及风险较高而难以被患者和家属所接受[40]。

6 小 结

综上所述，脑卒中后痉挛性瘫痪已得到越来越多国内外学者的关注，深入了解脑卒中后痉挛性瘫痪的发病机制及相关危险因素有益于脑卒中后痉挛性瘫痪的防治。脑卒中后痉挛性瘫痪的康复时间较长。轻度痉挛有利于运动功能的恢复，可以防止脑卒中后肌肉萎缩及骨质疏松的发生，但较为严重的痉挛则会严重影响患者肢体功能的康复，导致肌肉挛缩和疼痛。中医药治疗脑卒中后痉挛性瘫痪具有治疗费用低、疗效确切以及不良反应较小等特点。结合中医药疗法与现代康复治疗技术，能够更有效地防治脑卒中后痉挛性瘫痪，降低致残率，提高生活质量。