急性心肌梗死患者新发房颤危险因素分析

吴鹏，陈弹，范建华，刘鹏飞，梅晓飞

(苏州大学附属第一医院，苏州215000)

房颤是急性心肌梗死的常见并发症，发病率为6%～19%[1]。研究[2]显示，房颤增加了心血管事件发生的风险，在急性心肌梗死的发生发展中起重要作用。急性心肌梗死状态下发生房颤会对心脏功能产生双重打击。研究[3～5]表明，合并房颤的急性心肌梗死患者心功能下降明显，随访过程中不良事件及终点事件发生率增加。临床上急性心肌梗死并发房颤的患者更易出现心力衰竭。因此，研究急性心肌梗死患者新发房颤危险因素显得尤为重要。本研究分析了急性心肌梗死患者新发房颤危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年7月～2017年10月苏州大学附属第一医院收治的住院期间新发房颤者92例，记为房颤组。选取同期收治无房颤的急性心肌梗死患者127例，记为对照组。排除恶性肿瘤病史、冠状动脉搭桥术史、拒绝入组随访的患者。

1.2 分析方法 收集所有患者的住院病历资料，包括年龄、性别、吸烟史、入院诊断、既往病史、Killip分级、入院心率血压、住院周期、住院结局、心脏彩超、胸痛组套、生化全套、冠脉造影等。采用Stata15.0统计软件，比较房颤组与对照组患者相关资料，找出P<0.05的因素。计量资料呈正态分布时以χ2表示，比较用t检验；计量资料呈非正态分布时以中位数[M(P25,P75)]表示，比较用Mann-WhitneyU检验；计数资料比较用χ2检验或Fisher精确概率法；以急性心肌梗死患者新发房颤为因变量，以房颤组与对照组间比较发现的P<0.05的因素为自变量，进行前向Logistic回归分析，初步筛选P<0.1的因素；将这些P<0.1的因素设定为自变量，进行有序Logistic回归分析，找出急性心肌梗死患者新发房颤的独立影响因素(P<0.05)。

2 结果

2.1 房颤组与对照组患者及新发房颤者与既往合并房颤者临床资料比较结果 房颤组患者男61例、女32例，年龄(74.10±10.29)岁，吸烟者42例，高血压史72例、糖尿病史39例，中风史8例，Killip分级Ⅰ级39例、Ⅱ级24例、Ⅲ级12例、Ⅳ级18例，左心室射血分数(LVEF)44.54%±9.72%，左房内径(43.14±6.91)mm，氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)8310.46(1840.00，11300.00)pg/mL，肌酸激酶同工酶135.17(28.90，176.27)ng/mL，心率(86.09±22.22)次/分，住院时间(13.13±7.91)天，住院期间死亡10例，谷氨酸转肽酶(GGT)57.80(21.00，76.00)U/L，直接胆红素(8.97±4.26)μmol/L，肌酐(109.39±89.66)μmol/L，尿酸(414.84±169.47)μmol/L，尿素(8.83±5.11)mmol/L，超敏C-反应蛋白(10.82±4.74)mg/L，血钾(4.11±0.58)mmol/L，甘油三酯(1.20±0.69)mmol/L，总胆固醇(4.11±1.09)mmol/L，低密度胆固醇(2.49±0.92)mmol/L，多支病变55例，回旋支病变51例；对照组患者男108例、女19例，年龄(62.57±13.20)岁，吸烟者84例，高血压史78例、糖尿病史27例、中风史8例，Killip分级Ⅰ级96例、Ⅱ级21例、Ⅲ级7例、Ⅳ级3例，LVEF 49.09%±9.25%，左房内径(39.74±5.20)mm，NT-proBNP 3646.89(414.00,4337.00)pg/mL，肌酸激酶同工酶150.63(30.77,218.60)ng/mL，心率(80.29±17.30)次/分，住院时间(10.39±5.19)天，住院期间死亡5例，GGT 43.93(20.00,46.00)U/L，直接胆红素(7.78±4.60)μmol/L，肌酐(90.90±80.63)μmol/L，尿酸(373.86±132.89)μmol/L，尿素(6.73±4.49)mmol/L，超敏C-反应蛋白(8.48±5.16)mg/L，血钾(3.91±0.38)mmol/L，甘油三酯(1.52±1.00)mmol/L，总胆固醇(4.49±1.14)mmol/L，低密度胆固醇(2.85±0.91)mmol/L，多支病变60例，回旋支病变50例；两组患者以上资料相比，P均<0.05。

房颤组患者慢性阻塞性肺疾病史、冠心病史、急性ST段抬高型心肌梗死、左心舒张末期内径、左心收缩末期内径、心肌肌钙蛋白T、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、脂肪酶、总胆红素、间接胆红素、空腹血糖、高密度胆固醇、急诊开通、主动脉内球囊反搏、气管插管等资料，与对照组相比，P均>0.05。

2.2 急性心肌梗死患者新发房颤危险因素分析结果 前向Logistic回归分析结果显示，年龄(OR=1.132 1，95%CI为1.0467～1.156 3，P<0.000 1)、GGT(OR=1.015 8，95%CI为1.007 3～1.021 3，P=0.005 0)、左房内径(OR=1.100 7，95%CI为1.030 8～1.178 4，P=0.007 0)、LVEF(OR=0.004 1，95% CI为0.000 1～0.367 1，P=0.010 0)、心率(OR=1.159 9，95%CI为0.988 2～1.327 1，P=0.070 0)、回旋支病变(OR=1.367 7，95%CI为0.798 4～1.845 2，P=0.090 0)可能是急性心肌梗死患者新发房颤的影响因素。有序Logistic回归分析结果显示，年龄(OR=1.0903，95%CI为1.053 7～1.1284，P<0.000 1)、GGT(OR=1.010 5，95%CI为1.002 5～1.018 6，P=0.010 0)、左房内径(OR=1.090 7，95%CI为1.025 1～1.160 5，P=0.006 0)、LVEF(OR=0.004 5，95%CI为0.000 1～0.340 7，P=0.014 0)是急性心肌梗死患者新发房颤的独立影响因素，提示高龄、高GGT水平、左房内径增大、左心室射血功能降低的急性心肌梗死患者新发房颤的危险性更高。

3 讨论

研究[6～8]表明，新发房颤多见于舒张功能障碍患者，持续增加的左房压力导致的进行性心房重构是房颤发生的一个重要因素。然而，尚不清楚心房重构是否发生在心肌梗死急性期。Aronson等[9]研究发现，功能性(缺血性)二尖瓣返流是急性心肌梗死患者房颤的诱发因素，提示急性心房容量过载可能触发房颤。本研究结果显示，房颤组的左房内径比对照组显著增大，这与相关研究结果一致。本研究发现，房颤组年龄、女性患者比例、高血压史、糖尿病史、卒中史、Killip分级均显著高于对照组，表明急性心肌梗死合并房颤患者存在更多的心血管危险因素，体现于患者血管病变更重及梗死面积更大。房颤和心肌梗死共同发生对患者的心功能造成影响往往更加严重,房颤诱发心力衰竭,同时心力衰竭又会加剧新发房颤,两者能够起到相互促进的作用。本研究发现，房颤组患者左房内径、LVEF较对照组差异具有统计学意义，说明房颤的发生可以对心功能产生直接影响。

在一项纳入14703例患者的研究[10]中发现，高龄、左心室射血功能降低是急性心肌梗死后发生房颤的强预测因子。本研究与其取得相对一致的结果，并且房颤组与对照组高血压史、糖尿病史等增加急性心肌梗死风险的慢性疾病病史均为房颤组高，这可能与房颤组患者年龄明显高于对照组有关。而在入院情况中，房颤组相较于对照组血压更低、Killip分级更高、心率更快，这些均是房颤组患者心功能不全的表现。

Alonso等[10]研究发现，GGT的升高可增加急性心肌梗死患者发生房颤的风险。GGT升高是肝脏疾病和酒精摄入的敏感标志，且非酒精性脂肪肝与房颤风险增加有关。研究[11，12]显示，非酒精性脂肪肝患者心房心肌中异位脂肪存在潜在蓄积，可能具有调节电生理特性的功能，并可诱发导致心律失常的离子电流。研究[13,14]发现，心血管和代谢危险因素倾向于聚集在GGT升高的患者中，支持房颤和GGT升高可能具有类似危险因素的观点，提示大多数心血管危险因素也是GGT活性升高和房颤的危险因素。研究[16,17]显示，GGT与C反应蛋白升高密切相关，炎症标志物(尤其是C反应蛋白和IL-6)是心脏病患者发生房颤的危险因素。研究[16]认为，GGT升高是抗氧化剂不足的标志，可能意味着氧化应激增加，而房颤氧化应激是房颤发生的另一个公认危险因素。

综上所述，心房颤动在急性心肌梗死患者中发病率较高，且明显伴有严重的心功能损害。年龄、GGT、左房内径、LVEF是急性心肌梗死患者新发房颤的独立危险因素，高龄、高GGT水平、左房内径增大、左心室射血功能降低的急性心肌梗死患者新发房颤的危险性更高。