80例非肾脏疾病患者侧卧位与俯卧位超声检查肾脏活动度及11肋间隙变化

陈熙，梁学志，王硕，杨世海，张彬，张旭辉，王东文

(1 山西医科大学，太原030001；2 山西医科大学第一医院；3 贵阳市第二人民医院)

经皮肾镜碎石取石术(PCNL)是治疗肾结石和输尿管上段结石的主要手段之一。尽管PCNL是微创手术，但也是公认的高风险手术。如何提高结石清除率和手术安全性一直是国内外学者努力的方向。因早期的肾脏穿刺需要依靠X线来定位，所以PCNL的手术体位以俯卧位为主，目前国内绝大部分医疗机构也是选择俯卧位作为PCNL的常规体位。但俯卧位时患者胸腹部受压、肋间隙区域较小，穿刺难度大，患者也难以耐受长时间的手术。2012年起，我们采用侧卧位超声引导下行PCNL治疗肾结石和输尿管上段结石，临床结果表明侧卧位下行PCNL安全有效[1]。本研究对80例非肾脏疾病患者分别于侧卧位和俯卧位时实施肾脏超声检查，观察两种体位下超声显示的肾脏移动度、俯卧位转为侧卧位时肾脏下移距离、肾脏后组中盏至体表距离、11肋间隙是否有差异，探讨选择侧卧位超声引导实施PCNL的解剖理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取山西医科大学第一医院非肾脏疾病患者80例，男52例、女28例，年龄(23～68)(46.3±8.7)岁，身高(167.0±8.6)cm，体质量(67.2±10.7)kg。纳入标准：①无肾脏、脊柱病史，②无腹部及背部严重外伤史，③体格检查无明显异常。排除标准：①有肾脏手术史，②患有肾自截、肾下垂、马蹄肾等肾部疾病，③腹腔有大量积液，④无法配合检查者。

1.2 肾脏超声检查方法 嘱受检者保持平静呼吸，先后行垫腹俯卧位(被检查者俯卧后在上腹部加垫枕，垫枕宽50 cm、高10 cm)和垫腰侧卧位(被检查者侧卧后在腰部加垫枕，垫枕规格同上)肾脏超声检查。选用PVG-366M超声波探头进行扫描，扫描范围为11肋间和12肋缘下、腋后线至肩胛下角线间区域，扫描角度设置为90 °扇形，扫描频率为(2.0～5.0)mhz，利用点追踪技术、使用超声系统附带的测量软件测量侧卧位和俯卧位时肾脏移动度、俯卧位转为侧卧位时肾脏下移距离、肾脏后组中盏至体表距离、11肋间隙。

1.2.1 受检者肾脏移动度测量 调整超声探头，寻找肾脏，使扫描平面平行于人体矢状面，使用点追踪及连续动态显示技术，选择肾窦内固定的标志物(如肾小盏颈部、肾乳头尖等)作为参照物，以参照物为点进行移动度的追踪并连续显示，描画该点的运动轨迹线，并以该线为对角线、水平线和垂直线为边描绘出一个长方形；转动超声探头，使扫描平面平行于人体水平面并持续定位参照物，同上方法再次描绘一个长方形，计算肾脏上下、左右、前后的移动度。测量3次取平均值。

1.2.2 俯卧位转为侧卧位时受检者肾脏下移距离测量 受检者俯卧位，使用超声探头垂直体表观察肾脏，选择肾窦内固定的标志物作为参照物，使用标记笔在皮肤上标记超声探头的中心点，测量该点在人站立位时距地面的距离；嘱被检查者缓慢变化体位至侧卧位，保持超声探头垂直体表并连续追踪肾窦内固定标志物，再次在体表标记超声探头的中心点，测量该点在人站立位时距地面的距离。2个标记点在人站立位时距地面的距离之差即为俯卧位转为侧卧位时肾脏下移距离。

1.2.3 受检者肾脏后组中盏至体表距离测量 寻找肾脏最大纵行截面，清晰显示肾脏各盏，使用测量软件测量皮肤表面至肾脏后组中盏穹隆部之间最短距离，即肾脏后组中盏至体表的距离。测量3次取平均值。

1.2.4 受检者11肋间隙测量 寻找到左侧肾脏最大纵行截面后，调整超声探头，使超声扫描平面垂直于11肋、12肋长轴，显示11肋和12肋，使用超声测量软件测量11肋下缘与12肋上缘之间的距离，即为左侧11肋间隙。同一方法测量右侧11肋间隙。测量3次取平均值。

2 结果

2.1 侧卧位与俯卧位时受检者肾脏移动度比较 侧卧位时左肾上下移动度为(13.7±3.0)mm、左右移动度为(1.5±0.4)mm、前后移动度为(1.7±0.4)mm，俯卧位时左肾上下移动度为(8.6±2.0)mm、左右移动度为(1.2±0.2)mm、前后移动度为(1.2±0.3)mm，两者相比，P均<0.05。侧卧位时右肾上下移动度为(13.9±3.7)mm、左右移动度为(1.5±0.4)mm、前后移动度为(1.7±0.3)mm，俯卧位时右肾上下移动度为(8.6±2.5)mm、左右移动度为(1.2±0.2)mm、前后移动度为(1.2±0.2)mm，两者相比，P均<0.05。

2.2 俯卧位转为侧卧位时受检者肾脏下移距离比较 俯卧位转为侧卧位时，左肾下移的距离为(19.8±3.3)mm，右肾下移的距离为(17.7±4.2)mm，两者相比，P<0.05。

2.3 侧卧位与俯卧位时受检者肾脏后组中盏至体表距离比较 侧卧位时左肾后组中盏至体表距离为(60.1±13.7)mm、右肾后组中盏至体表距离为(59.7±12.9)mm，俯卧位时左肾后组中盏至体表距离为(54.0±11.3)mm、右肾后组中盏至体表距离为(55.3±11.5)mm，两者相比，P均<0.05。

2.4 侧卧位与俯卧位时受检者11肋间隙比较 侧卧位时11肋间隙左侧为(23.9±1.1)mm、右侧为(24.4±1.6)mm，俯卧位时11肋间隙左侧为(22.4±0.6)mm、右侧为(22.2±0.9)mm，两者相比，P均<0.05。

3 讨论

PCNL现已公认为是治疗肾结石和输尿管上段结石的重要手段之一，但该手术仍有高风险、结石残留等缺点[2]。如何提高PCNL的手术安全性和清石率一直是国内外学者努力的方向。自Alken等[3]介绍第1例PCNL手术病例以来，PCNL的手术体位就以俯卧位为主，国内绝大部分医疗机构也是选择俯卧位作为PCNL的常规体位。但俯卧位有一些缺点：①胸腹部受压影响静脉回流，特别是肥胖患者的体质量较大，随着手术时间增加，呼吸肌逐渐疲劳，易引起呼吸、循环系统障碍[4]。②肋间隙区域较小，可供穿刺点选择受限，影响结石清除率，延长了手术时间。③腹腔压迫结肠向侧后方移位，增大了穿刺时损伤结肠的概率。采用俯卧位的主要原因在于早期的肾脏穿刺依靠X线来定位。自李建兴等[5]提出超声引导行PCNL安全可行后，国内越来越多的医师选用超声进行定位[6]。Kerble等[7]在1994年首次采用侧卧位行超声引导下PCNL，效果良好，认为侧卧位时患者胸腹部未受压，呼吸、循环系统不易受影响，肥胖患者和心肺功能较差的患者也可较长时间耐受手术治疗。国内部分学者也开始使用侧卧位行PCNL。褚勇等[8]将50例肾结石患者分为俯卧位组和侧卧位组，两组患者均接受超声引导下PCNL，术后显示侧卧位组麻醉要求低、超声引导穿刺率高，并且患者舒适度增加。胡晓晖等[9]对433例患者进行超声引导下PCNL，通过不同体位间对比发现，侧卧位组的住院时间和术中出血量均低于俯卧位组。山西医科大学第一医院2012年开始常规采用侧卧位行PCNL并取得良好的临床效果，值得推广。

马少平等[10]对300例志愿者通过超声观察不同体位下肾脏移动度，结果显示，侧卧位时肾脏3个维度的移动度均大于俯卧位。本研究结果也显示，侧卧位时双侧肾脏各方向移动度明显大于俯卧位。肾脏移动度增大有利于肾镜摆动，增大了观察范围，提高了清石率。部分患者肾盏结石位置较复杂，PCNL术中需要较大幅度移动肾镜寻找结石，若肾脏移动度小、位置固定，摆动肾镜时易造成肾脏撕裂伤。同时，肾脏在侧卧位时肾盏位于上方、肾盂在下方，一些位于肾盏的细小结石因重力作用和水流冲击作用容易掉落至肾盂，冲出结石。王兴源等[11]对130例肾结石患者分别在俯卧位和侧卧位下采用超声引导行PCNL，结果表明，侧卧位时结石清除率更高，患者能更好的耐受手术。侧卧位时由于肾脏移动度大，增加了穿刺的难度，但经验丰富的临床医师可以通过嘱患者屏气或麻醉医师辅助通气限制肾脏移动，达到精确穿刺的目的。

黄春华等[12]通过侧卧位行超声引导下PCNL，指出侧卧位时肾脏位置相对下移。本研究结果表明，从俯卧位改为侧卧位后，双侧肾脏位置均下移且差异有统计学意义。肾脏位置的下移可以增大穿刺空间，减少了肋骨对超声的干扰，降低穿刺时损伤胸膜的概率。肾脏下移使部分12肋上的穿刺点下移至肋下，降低了穿刺肾上盏的难度，碎石时肾镜受肋骨的干扰程度降低，侧卧位双肾的清石率和安全性均提高，且左肾下移的距离较大，左肾的清石率和安全性提升程度高于右肾。

本研究发现，侧卧位相比于俯卧位的肾脏后组中盏至体表距离增加。俯卧位时，腹部放置垫枕垫高腹部，使肾脏向后方移动，肾脏更加贴近腰背部，缩短了肾脏至体表的距离。侧卧位时，腹部未受压，肾脏由于重力作用向躯体内侧移动，远离了后腹膜，延长了穿刺距离。穿刺距离的增加使肾镜有较大的活动范围和角度，并且该体位容易把握穿刺的深度和角度，提高了手术的安全性和结石的清除率[13]。

研究[14]显示，与俯卧位相比，侧卧位时髂后嵴至第12肋的距离增加了2.9 cm。孟庆泽等[15]对100例肾结石患者在侧卧位行超声引导下PCNL表明，侧卧位时11肋间隙相比于俯卧位增大。本研究结果表明，侧卧位时11肋间隙大于俯卧位。临床操作中大部分肾脏上盏和中盏的穿刺点需在11肋间寻找，增大11肋间隙，可以减少肋骨对肾脏探查的干扰，增大了超声探查角度，使术者对穿刺位置有更好的选择。

王发有等[16]比较俯卧位和侧卧位行超声引导下PCNL时的舒适度，结果表明，侧卧位舒适度更高。俯卧位时胸腹部受压，影响患者呼吸，加重循环负担，引起循环障碍；俯卧位还容易压迫眼球，造成视力下降甚至失明。侧卧位时胸腹部不受压，对血压、心率等影响较小，不会使呼吸系统和循环系统受阻，患者舒适度较高，尤其对于肥胖患者和老年患者，也可以耐受较长时间的手术。研究[17]表明，进行超声引导下PCNL时，相比于俯卧位，麻醉医生也更喜欢侧卧位。侧卧位时，麻醉医生可以通过观察患者面部了解患者的循环功能、呼吸情况，保证患者在手术过程中各项指标的平稳；而且侧卧位时患者呼吸和循环系统受影响较小，减轻了麻醉医生的负担，若术中需要改为全麻，可以不用变化患者体位，及时对患者进行全麻处理。侧卧位是泌尿外科医生最熟悉的体位，如果术中出现意外可不用变换体位直接改为开放性手术，减少了手术时间和手术风险，提高了手术的安全性。

综上所述，相比于俯卧位，侧卧位时肾脏移动度增大、肾脏位置下移、11肋间隙增大、肾脏后组中盏至体表距离增加，从理论上阐明了侧卧位手术可能带来的优越性，侧卧位下行PCNL可以提高手术安全性，降低手术难度。结合文献与临床实践，我们推荐侧卧位作为PCNL的常规手术体位。