张涤治疗婴儿湿疹经验

曾青松，朱沁泉，张 涤

（1.湖南中医药大学硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.湖南中医大学第一附属医院张涤中医儿科临床研究所，湖南 长沙 410007）

婴儿湿疹发生于1～2岁婴儿，是与多种内外因素有关的皮肤疾病，与遗传关系较为密切，常有家族过敏史，食物过敏或某些外界过敏原刺激致病[1]。皮损特点为多形性湿疹样改变，可见红斑、丘疹、疱疹，伴有瘙痒、糜烂、渗液、脱屑，该病易反复发作，皮损常见于头面部位，甚则波及躯干、四肢。母亲孕期及哺乳期饮食与婴儿湿疹关系密切[2]。

张涤是湖南中医药大学第一附属医院儿科主任医师，教授，硕士生导师，国务院政府特殊津贴专家，第十三届全国人大代表，2012年湖南省政府设立专项资金成立“张涤中医儿科临床研究所”。治疗小儿常见疾病及疑难病有丰富经验[3]。现将其治疗婴儿湿疹临床经验介绍如下。

1 病因病机

幼儿湿疹发病的病因为小儿素体脾胃不足，脾虚湿蕴，或因母体胎火湿热传于小儿，后复感风热之邪，风、湿、热邪蕴蒸，外发于肌肤而致乃奶癣[4]。《外科正宗·奶癣》云：“奶癣，儿在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遗热与儿，生后头面遍身发为奶癣，流脂成片，睡卧不安，搔痒不绝。”《诸病源候论·小儿杂病诸候·癣候》中云：“癣病，由风邪与血气相搏于皮肤之间不散，变生隐轸。轸上如粟粒大，作匡郭，或邪或圆，浸淫长大，痒痛，搔之有汁，名之为癣。小儿面上癣，皮如甲错起，干燥，谓之乳癣。言儿饮乳，乳汁渍污儿面，变生此。仍以乳汁洗之便瘥。”

脾为太阴湿土，主运化水液，如小儿先天脾胃不足，或后天饮食调护不当而致脾虚不运，水液停滞中焦而生内湿，后感风热之邪，风、湿、热邪相合，外发肌肤，而致奶癣。如母亲孕期喜食辛辣刺激之物，母体湿热之邪遗于小儿，小儿素禀胎火湿热后又复感风邪亦可发为奶癣。湿性黏滞，可见皮疹浸润流滋明显，湿邪胶着难解，该病病程缠绵难愈，反复发作。《疡科心得集·辨诸疡总论》故云：“湿热相合，浸淫不休，溃败肌肤，而诸疮生矣。”

王琦[5]结合临床观察以及古今各医家对体质认识，将体质分为九种，其中特禀质主要包括过敏体质、遗传病体质、胎传体质等。认为过敏体质是在禀赋遗传的基础上形成的一种特异体质，在外界因子的作用下，生理机能和自我调适力低下，反应性增强。

张涤在临床上重识过敏体质的辨识，由于目前环境的污染及患儿先天禀赋的因素，临床上过敏体质的患儿越来越多，婴儿湿疹、过敏性鼻炎、过敏性咳嗽、过敏性结膜炎、过敏性荨麻疹、儿童哮喘、过敏性紫癜等小儿过敏性疾病均是过敏体质的表现。其中婴儿湿疹往往是过敏体质首先表现。这些过敏性疾病并非是彼此独立，而是互相关联，逐渐进展，婴儿湿疹反复不愈者，甚至可发展为哮喘[6]。因此早期识别过敏体质，运用纯中药辨证论治，不仅治疗婴儿湿疹同时也能改善患儿过敏体质，有利于远期预后。

2 辨证论治

张涤认为过敏体质主要责之肺脾两脏不足，健脾益肺法是治疗过敏性疾病的治本大法。而婴儿湿疹外因为湿、热、风三邪为患，其中以湿邪为主要致病因素，内因为脾虚，故本病以健脾除湿止痒为主要治法，热重者需清热解毒，疾病反复发作、迁延不愈需滋阴养血。

婴儿湿疹常见两种证型，其一脾虚湿蕴证，皮疹颜色为暗红，初起见成片水疱，患儿因瘙痒抓挠疱皮后可有薄痂，此外可见食纳欠佳、大便溏稀等症，舌质淡苔白或白腻。根据婴儿湿疹的病机，予自拟湿疹方以健脾利湿止痒，茵陈、茯苓、薏苡仁、苦参、白鲜皮、地肤子、五谷虫、甘草等组成。方中茵陈清热利湿，茯苓、薏苡仁健脾渗湿，地肤子、白鲜皮祛风止痒，苦参祛湿，五谷虫清热消滞，甘草解毒和中。诸药合用，共奏健脾利湿止痒之效。痒甚加刺蒺藜祛风止痒，纳差加焦山楂健脾利湿。其二为胎火湿热证，皮肤潮红，红疹水疱，渗出明显，甚至糜烂、黄水淋漓，大便干，小便黄，舌质红苔黄腻等。予湿疹方合清热利湿之六一散。六一散中滑石清热收湿敛疮，甘草亦有清热解毒之功，配合自拟方，共奏清热利湿、祛风止痒之效。湿盛加苍术，热重加丹皮、黄柏，便溏加大腹皮、石榴皮、车前子，反复发作、皮疹干燥加生地、麦冬。

3 验案举隅

脾虚湿蕴医案。张某，男，9个月，2018年10月11日初诊。全身皮疹5个月余。自4个月龄时全身出现红色皮疹，继而出现水疱，以面部、颈部、腋下为主，予中药口服及药膏外擦（具体不详）全身皮疹反复，现全身散在皮疹、以头面部为主，皮疹颜色暗红伴疱疹，瘙痒不适，时有抓挠，可见渗出，部分已结薄痂，纳寐欠佳，大便稀溏、日行4、5次，小便正常，舌质淡苔白腻，指纹淡。查神清，形体偏瘦，头面、颈部、腋下可见皮疹、色暗红，部分疱疹伴渗出，部分结痂，心肺听诊无异常。诊断为婴儿湿疹。辨证为脾虚湿蕴证。治以健脾利湿止痒。药用茵陈3g，茯苓5g，苦参3g，桑白皮3g，地骨皮3g，薏苡仁10g，五谷虫2g，地肤子3g，白鲜皮3g，丹皮3g，甘草1g。7剂，水煎，日1剂，早晚温服。半个月后电话回访，服7剂后皮疹明显减少，加服3剂后皮疹消退，无复发。

按：患儿体型偏瘦，纳欠佳，大便稀溏，舌淡苔白腻均为脾虚湿蕴之征象，内湿与风邪相和，外泛肌肤，发为奶癣，故见红疹色暗红、水疱、渗液，脾主运化，乃后天之本，小儿脾常不足，脾弱者易为湿伤，脾胃健则湿自去，疾病易于康复，湿邪郁久化热故加丹皮清热凉血，肺在体合皮毛，故加用清肺热之桑白皮、地骨皮。另肺为水之上源，通调水道，二者合用泻降肺气而利水化湿，故用健脾利湿祛风之自拟湿疹方。结合过敏性体特点，方中祛邪与扶正并举，故服10剂后皮疹消而无反复。

胎火湿热医案。龙某，男，7个月。2018年5月22日初诊。颜面及颈部反复皮疹渗液5个月。2个月龄时反复颜面部及颈部皮疹，伴渗出结痂，予地奈德乳膏外用后稍好转，后仍反复，现颜面皮肤潮红，密布红斑及水疱，渗出明显，有部分结黄色痂皮，夜间瘙痒哭闹明显，食欲不振，大便稀溏、日行5～6次，小便黄。查形体肥胖，颜面及颈部皮肤潮红，可见红疹及疱疹，渗出明显，心肺听诊无异常，舌质红舌苔黄腻，指纹淡紫。诊断为婴儿湿疹。辨证为胎火湿疹证。治以健脾利湿，祛风清热。药用茵陈3g，滑石10g，五谷虫1g，苦参3g，苍术2g，黄柏2g，大腹皮5g，车前子3g，石榴皮3g，山药10g，葛根5g，甘草1g。7剂，水煎，日1剂，早晚温服。2018年6月1日二诊，皮肤潮红明显减轻，皮疹及渗出减少，部分结痂，夜寐不安，食欲欠佳，大便稀、日次6、7次，小便黄。查颜面皮肤红，红疹及疱疹伴渗出，可见黄色痂皮，心肺听诊无异常，舌质红苔腻，指纹淡紫隐隐。药用茵陈3g，茯苓10g，薏苡仁10g，地骨皮3g，桑白皮3g，白鲜皮3g，地肤子3g，刺蒺藜3g，五谷虫2g，苦参3g，甘草1g，石榴皮5g，大腹皮5g。7剂，日1剂，水煎分两次温服。2018年6月11日三诊，皮肤无潮红，无渗出皮疹疾病消退，见较多痂皮，纳可，夜寐安，二便调，舌淡红苔薄，指纹淡紫。药用滑石10g，薏苡仁10g，茯苓10g，苍术2g，五谷虫2g，黄柏2g，白鲜皮3g，苦参3g，刺蒺藜2g，地肤子3g，甘草1g。1周后电话回访，皮疹消退，无渗出，痂皮已掉，纳寐可，二便调。

按：患儿以红斑、水疱、瘙痒、渗液为特点，风甚则瘙痒，湿甚则渗液，热甚则见皮肤潮红，舌红苔黄腻，指纹淡紫均为湿热之症，故予自拟湿疹方合六一散以健脾利湿，祛风清热。六一散虽药仅两味，但配伍巧妙，清热利湿不伤正，配合自拟湿疹方共奏清热利湿，祛风止痒之功。初诊时患儿有腹泻，故以大腹皮、石榴皮、车前子、葛根、山药止泻，苍术健脾渗湿，六一散清热利湿。二诊时热像减少但仍有腹泻，故去滑石，加用石榴皮、大腹皮止泻，桑白皮、地骨皮泻肺利水化湿。三诊时皮疹、瘙痒、渗夜均明显好转，已无腹泻，继用六一散以清湿热之余邪。湿邪致病难以速愈，湿、热二邪胶着更是难除，然而张涤教授并非一味苦寒清泻，叶天士《温热论·论湿》云“须要顾其阳气，湿盛则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，既不可过于寒凉……湿热一去，阳亦衰微也”。苦寒清泻药物易伤脾胃，且患儿为过敏体质，脾脏不足，不耐攻伐，故用茯苓、薏苡仁等健脾利湿之品。苍术性辛香苦温，苦温可燥湿健脾，辛香能醒脾和胃。湿去热孤，稍予黄柏、茵陈等清热之药，祛邪而不伤正，可谓用药精妙，中病即止。