常用麻醉药对听觉诱发电位的影响

2019-02-12刘洪君李文献

上海医学 2019年1期

刘洪君沈霞李文献

听觉诱发电位（AEP）是听觉系统在接受声音刺激后从耳蜗毛细胞至各级中枢产生的相应电活动，常用麻醉药大多对其有影响。本文就目前临床常用麻醉药对不同潜伏期AEP的影响作一综述。

1 AEP的简介

当声音强度为70 dB左右时，在头顶与乳突之间记录到的AEP约有15个成分，按照潜伏期长短，可将其分为脑干AEP（BAEP）、中潜伏期AEP（MLAEP）、长潜伏期 AEP（LLAEP）。

1.1 BAEP BAEP又称听觉脑干反应（ABR），出现于刺激后的0～10 ms，产生于脑干，是AEP的早期成分，因潜伏期短而被称为短潜伏期AEP。Møller［1］将BAEP分为Ⅰ至Ⅴ波：Ⅰ波，远端听神经的一级神经元；Ⅱ波，脑干近端听神经；Ⅲ波，内侧耳蜗神经核；Ⅳ波，上橄榄体；Ⅴ波，下丘脑外侧丘系终末端。其中，Ⅴ波对应的潜伏期为5.8～6.2 ms，它的出现是听觉刺激被正确转导和传递的指征［2］。BAEP反映了声刺激的传导和脑干的加工过程。通常被用来测定听力等级，还反映听觉通路中神经纤维和突触异常［3-4］。研究［2］发现，BAEP受静脉麻醉药的影响较小。

1.2 MLAEP MLAEP存在于刺激后的10～100 ms，由颞叶初级听觉皮层的不同重叠区域产生。MLAEP成分包括 No、Po、Na、Pa、Nb等波，其中N为负相波，P为正相波。No/Po复合波所对应的潜伏期范围是给予刺激后的10～15 ms，Na波和Pa波对应的潜伏期是15～20 ms，而Nb波和接下来皮质慢反应（SCR）的P1、N1、P2、N2等波却仅在清醒或浅麻醉状态下才能被检测到［2］。MLAEP反映了丘脑和听觉皮层对信息的整合过程，因此可用于监测麻醉深度［5］。研究发现，当MLAEP显示不被抑制时，少数患者在术后可回忆起术中的提示［6］；而当 MLAEP潜伏期显著延长、波幅明显减小时，患者对语言指令无反应，失去意识，并且术后无相关回忆［7］。其次，MLAEP作为一种麻醉深度监测手段，能够明显减少麻醉药用量，这有利于维持心血管稳定，还可以减少术中液体用量［8］。与脑电双频指数（BIS）相比，由MLAEP计算所得的AEP指数在麻醉诱导时监测镇静深度更有效，特别是使用氯胺酮麻醉时更明显［9］。但 Cheung等［10］发现，MLAEP与BIS在区分患者有无意识方面几乎无差别，但是MLAEP在区分镇静程度方面略逊于BIS，而且在接受丙泊酚-瑞芬太尼麻醉的患儿中，MLAEP指数与药物血浆浓度的相关性较差。吸入麻醉药和静脉麻醉药对MLAEP的作用相似，都呈现出麻醉药剂量依赖性的潜伏期延长和波幅减小［5，11］。

1.3 LLAEP LLAEP又称SCR，反映了联合皮质的电活动，其存在于刺激后的100～1 000 ms。SCR包括P1、N1、P2、N2等波，在脑的前额叶电位最大。SCR不仅对声音起反应，触觉、视觉、痛觉等刺激引起的SCR变化大致相同。但是由于P1、N1、P2、N2等波仅在清醒和浅麻醉状态下才能被检测到，故不在本综述讨论的范围之内。

2 常用麻醉药对AEP不同成分的影响

2.1 吸入麻醉药

2.1.1 氟烷 Thornton等［12］对6例患者行硫喷妥钠麻醉诱导后，在70%氧化亚氮的基础上复合氟烷吸入，氟烷吸入体积分数以0.005增量增至0.025。结果显示，BAEP的Ⅲ波和Ⅴ波的潜伏期随氟烷吸入体积分数的增加而延长，且两者呈线性关系。同时，Ⅰ-Ⅴ波和Ⅲ-Ⅴ波峰间潜伏期也随氟烷吸入体积分数的增加而延长。在MLAEP，随着氟烷吸入体积分数的增加，Pa波和Nb波的潜伏期延长，两者呈线性相关。而且Pa波和Nb波的波幅减小。研究还发现，在较浅的麻醉状态下（体积分数为0.70的氧化亚氮＋体积分数为0.003的氟烷），受抑致的AEP可被手术刺激所逆转。

2.1.2 恩氟烷恩氟烷对AEP具有与氟烷类似的作用。Thornton等［12］的研究发现，当恩氟烷吸入体积分数以0.01增量增至0.05时，BAEP的Ⅲ波和Ⅴ波的潜伏期，以及Ⅰ-Ⅴ波和Ⅲ-Ⅴ波峰间潜伏期随恩氟烷吸入体积分数的增加而延长；MLAEP的Pa波和Nb波的潜伏期与恩氟烷吸入体积分数呈正相关，Pa波和Nb波的振幅与恩氟烷吸入体积分数呈负相关。

2.1.3 异氟烷异氟烷的吸入体积分数正相关性地延长豚鼠的BAEP潜伏期，减小振幅，以异氟烷吸入体积分数为0.02时最为显著。而且异氟烷对BAEP的Ⅳ波和Ⅴ波的抑制作用比Ⅰ波和Ⅲ波更显著［4］。Madler等［2］对13例行泌尿外科和妇科腹腔内手术的患者进行研究发现，在呼气末异氟烷体积分数为0.003、0.006和0.012时，患者BAEP的Ⅴ波的振幅和波形不随麻醉深度的改变而改变；但是随着异氟烷吸入体积分数的增加，MLAEP的Pa波和Nb波的振幅明显减小，潜伏期延长。

2.1.4 地氟烷 Schwender等［13］对12例择期行妇科手术的患者进行研究，使得呼气末稳定地氟烷体积分数依次达到0.015、0.030、0.045和0.060，结果显示，随着地氟烷体积分数的增加，BAEP的Ⅴ波的潜伏期仅轻度延长。而国内的研究［14］发现，随着地氟烷体积分数的增加，Ⅰ-Ⅴ波和Ⅲ-Ⅴ波峰间潜伏期延长，Ⅴ波波幅显著降低，说明地氟烷体积分数高时抑制神经传导和中枢兴奋，据此，该研究认为BEAP可以作为麻醉深度的监测指标。地氟烷对MLAEP的抑制程度呈剂量正相关，Na波、Pa波、Nb波和P1波的潜伏期显著延长，Na/Pa、Pa/Nb和 Nb/P1的波幅明显减小。地氟烷吸入体积分数增加到0.060时对MLAEP的抑制最为显著，部分患者的波形甚至消失。

2.1.5 七氟烷 Schwender等［15］对12例择期行妇科手术的患者进行研究，患者术前口服氯草酸钾20 mg，麻醉诱导采用静脉注射依托咪酯0.2 mg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg，控制通气，吸入纯氧和七氟烷麻醉维持，七氟烷呼气末体积分数设置为0.005、0.010、0.015和0.020。结果显示，随着吸入七氟烷体积分数的增加，BAEP的Ⅴ波的潜伏期仅表现为轻度延长；七氟烷对MLAEP的抑制程度表现为显著的剂量正相关，Na波、Pa波、Nb波和P1波的潜伏期显著延长，Na/Pa、Pa/Nb和Nb/P1的波幅明显减小。七氟烷呼气末体积分数为0.015～0.020时，MLAEP严重受抑。在不同年龄段，MLAEP的潜伏期都会随着吸入七氟烷体积分数的增加而延长；与婴幼儿、学龄期儿童相比，老年人（75～89岁）仅需要吸入较低体积分数的七氟烷就可以使MLAEP获得相同程度的改变［16］。

2.2 静脉麻醉药

2.2.1 丙泊酚丙泊酚可以使BAEP的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的绝对出现时间延长，但对Ⅰ-Ⅲ波和Ⅲ-Ⅴ波的波峰间距无影响［17］。一项国内的临床研究［18］则发现，应用丙泊酚可以使BAEP的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期和Ⅲ-Ⅴ波、Ⅰ-Ⅴ波间期显著延长。采用中枢核团内微量泵药物注射的方法在Sprague-Dawley（SD）大鼠内侧膝状体腹侧神经元分别注射丙泊酚或氯胺酮，丙泊酚浓度为5.6和16.8μmol/L时对 MLAEP没有影响；浓度为56、168和560μmol/L时，可引起 MLAEP的Na波、Pa波、Nb波潜伏期延长，Na-Pa波幅明显减小。同时研究［19］发现，氯胺酮不影响 MLAEP。Antunes等［20］将大鼠分为3组，分别以25、35和62.5 mg/（kg·h）的剂量持续输注丙泊酚，发现3组大鼠都能记录到MLAEP，但随着丙泊酚剂量的增加，AEP波幅下降，波峰间潜伏期延长。临床研究［21］发现，临床浓度丙泊酚可以使MLAEP的Pa波和Nb波的出现时间延长，波幅减小；波幅减小程度与血中丙泊酚血浆浓度呈线性关系。丙泊酚抑制MLAEP的机制可能与内侧膝状体的腹侧神经元持续性钠电流离子通道被阻断和钙电流被高电压激活有关［22］。

2.2.2 氯胺酮研究［19］表明，氯胺酮对 AEP基本没有影响，氯胺酮复合α2肾上腺素能受体激动剂甲苯噻嗪是动物实验检测AEP的经典麻醉方法。但是氯胺酮在重复给药时对AEP有影响，表现为BAEP的Ⅴ波的潜伏期延长［23］。

2.2.3 依托咪酯 Thornton等［24］进行了一项双盲试验，对14例患者行硫喷妥钠麻醉诱导后，吸入体积分数为0.70的氧化亚氮维持并进行机械通气，其中7例患者持续给予依托咪酯：输注速度在 50 min 内由 0.01 mg/（kg·min）递增至0.05 mg/（kg·min），另7例患者则给予相同剂量的0.9%氯化钠溶液。结果显示，两组BAEP的Ⅰ波、Ⅲ波和Ⅴ波的潜伏期和波幅的差异均无统计学意义，但给予依托咪酯可以使MLAEP的Pa波和Nb波的潜伏期延长、波幅减小，且与依托咪酯的血浆浓度相关。

2.2.4 右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，临床上用于镇静和术前用药。van Oostrom等［25］分别以1.0、3.0和5.0μg/（kg·h）的速度给比格犬输注右美托咪定，对照组予0.9%氯化钠溶液。结果显示，右美托咪定使AEP波幅减小、潜伏期延长，且与剂量呈正相关。

2.2.5 苯二氮卓艹类药物 Schwender等［26］选择了10例在硬脊膜外腔镇痛下行开腹手术的患者，静脉注射咪达唑仑0.3 mg/kg行麻醉诱导，持续静脉输注咪达唑仑0.3～0.9 mg/（kg·h）行麻醉维持。结果表明，与清醒时相比，咪达唑仑对BAEP没有影响；MLAEP的Pa波、Nb波和P1波的潜伏期稍延长，但 Na/Pa、Pa/Nb和 Nb/P1的波幅无明显变化。另有研究［27］发现，氟硝西泮（1.2 mg/h）与芬太尼（1.2 mg/h）伍用对 MLAEP的抑制作用明显弱于丙泊酚［4～8 mg/（kg·h）］或异氟烷（体积分数为0.06～0.012）与芬太尼伍用的效果。

2.3 阿片类药物

2.3.1 芬太尼 Schwender等［27］纳入30例行开胸心脏外科手术（冠状动脉旁路移植术或瓣膜置换术）的患者，研究给予大剂量阿片类药物（芬太尼）对MLAEP的影响。结果显示，无论是丙泊酚、异氟烷或氟硝西泮，在与芬太尼合用后，其引起的MLAEP波幅减小和潜伏期延长均不能被手术刺激（切皮、胸骨切开）所逆转，表明手术刺激引起的听觉通路激活可被大剂量的芬太尼镇痛所阻滞。国内的研究［28］发现，在患者应用丙泊酚直到警觉/镇静评分（OAA/S评分）达到1分后，逐渐增加芬太尼剂量，MLAEP无变化。另一项研究［29］结果也表明，在丙泊酚靶控输注（TCI）全身麻醉下，联合镇痛剂量的芬太尼对MLAEP几乎无影响。

2.3.2 舒芬太尼 Feuerecker等［16］研究发现，在吸入1个最低肺泡有效浓度（MAC）七氟烷的同时合用舒芬太尼，没有显著改变MLAEP的变化。国内的研究［29］支持阿片类药物对AEP的微弱作用，在丙泊酚TCI全身麻醉下，联合镇痛剂量的舒芬太尼对MLAEP指数几乎无影响。

2.3.3 阿芬太尼阿芬太尼的效应与芬太尼类似，研究［30］表明，插管刺激引起的 MLAEP的Pa波波幅增大可以被阿芬太尼所阻滞，且呈剂量依赖关系。

2.3.4 瑞芬太尼一项关于瑞芬太尼对AEP影响的研究［31］发现，即使在没有刺激的情况下，阿片类药物对AEP依然有着固有的效应，表现为显著的线性、剂量依赖性地抑制MLAEP的Pa波波幅。但此项研究没有设立0.9%氯化钠溶液组作为空白对照。国内的一项研究［32］发现，单纯瑞芬太尼TCI对MLAEP无明显影响，即使增加靶浓度至呼吸受到明显抑制的程度，MLAEP也不会受到抑制；而七氟烷麻醉时，联合瑞芬太尼TCI可引起MLAEP明显受抑制。同样，在维持异氟烷呼气末浓度为0.4 MAC时，分别予低、中、高剂量的瑞芬太尼，发现Pa波和Nb波波幅在低剂量时升高，中等剂量时维持不变，在高剂量时降低［31］。

2.4 其他中枢性抑制药物长期摄入乙醇将导致BAEPⅠ至Ⅴ波的潜伏期显著延长［33］。且BAEP潜伏期值与毕生乙醇累计消耗量呈对数关系。这提示乙醇摄入可能会损伤脑干，而且即使摄入量在低风险范围内也会引起BAEP的改变。