Framingham风险评估对慢性肾脏病患者心血管疾病患病风险预测及其危险因素分析

李双喜 李 娟 赵丽芳

由于人口老龄化，以及糖尿病、高血压发病率的升高，慢性肾脏病（CKD）患者逐年增加，全球约有11%的成年人患CKD。由于终末期肾病患者常常表现出心脏结构和功能的异常，因此心血管疾病也是CKD患者死亡的主要原因，在治疗CKD的同时，需尽早完善心血管疾病的相关检查，及时评估心血管疾病的发生风险。本研究应用Framingham风险评估预测CKD患者未来10年心血管疾病的患病风险，并对CKD相关危险因素与患者未来10年心血管疾病的患病风险进行相关性分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择于2014—2017年在上海长海医院CKD随访门诊长期随访且未进行透析治疗的患者。纳入标准：符合CKD临床诊断标准［1］，CKD 2～5期，年龄＜80岁。排除标准：透析或肾移植患者，妊娠或哺乳期妇女，严重感染者，严重心、脑血管疾病患者，肝功能异常者，存在促使肾功能恶化的可逆因素者，应用激素和（或）免疫抑制剂的患者。最终纳入病例122例，其中男85例、女37例；平均年龄为（61.93±11.65）岁，男性平均年龄为（63.22±10.63）岁，女性平均年龄为（58.95±13.40）岁；有高血压病史93例，有糖尿病病史40例，吸烟者21例。根据估测的肾小球滤过率（eGFR）进行肾功能不全分期，CKD 2期4例、CKD 3期61例、CKD 4期46例、CKD 5期11例。

1.2 方法 对入选患者进行Framingham危险评分，根据总分查表预测患者未来10年心血管疾病的患病风险［2］，并根据结果将患者分为低风险组（患病风险＜5%）、中风险组（患病风险为5%～＜10%）和高风险组（患病风险≥10%）。比较各组的一般资料和尿蛋白水平，并对CKD相关指标与患者未来10年心血管疾病的患病风险行相关性分析。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以±s表示，组内比较采用LSD法，组间比较采用单因素方差分析；呈非正态分布的计量资料以中位数（M）、第25和75百分位数（P25，P75）表示，组间比较采用 Kruskal-Wallis H检验。采用Pearson相关和Spearman相关分析CKD相关指标与患者未来10年心血管疾病患病风险的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者一般资料的比较 随着患者未来10年心血管疾病患病风险的增大，男性患者所占比例逐渐升高（F＝24.62，P＝0.000）、年龄逐渐增大（F＝43.98，P＝0.000）、病程逐渐延长（F＝12.70，P＝0.000），且3组间的差异均有统计学意义（P值均＜0.05）。3组间的BMI、收缩压（SBP）的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。见表1。

2.2 3组患者尿蛋白水平的比较 低风险组、中风险组和高风险组患者的尿蛋白/尿肌酐分别为0.320（0.200，0.775）、0.440（0.135，1.510）和1.200（0.280，1.790），尿蛋白定量分别为0.535（0.220，0.940）、0.610（0.235，1.298）和1.160（0.518，2.23）g。随着患者未来10年心血管疾病患病风险的增大，尿蛋白/尿肌酐（H＝7.024，P＝0.030）和尿蛋白定量（H＝9.148，P＝0.010）显著上升，但两组间比较仅低风险组与高风险组间的差异有统计学意义（P值均＜0.05）。

表1 3组患者的一般资料比较

2.3 CKD相关危险因素与患者未来10年心血管疾病患病风险的相关性分析 CKD伴有高血压（r＝—0.156）、糖尿病（r＝—0.170），以及尿蛋白/尿肌酐（r＝0.160）和尿蛋白定量水平（r＝0.166）与患者未来10年心血管疾病患病风险相关（P值均＜0.05）；而CKD分期，以及血肌酐、尿素氮、尿酸、血白蛋白、血红蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）水平与CKD患者未来10年心血管疾病患病风险均不相关（P值均＞0.05）。

3 讨 论

心血管疾病是CKD患者最常见的并发症和主要死亡原因，这两种疾病在发病机制和预防治疗方面有着很高的相关性。本研究结果显示，CKD患者未来10年心血管疾病的患病风险普遍偏高，其中近60%（73/122）的患者未来10年心血管疾病患病的风险≥10%；随着患者未来10年心血管疾病患病风险的增大，患者年龄逐渐增大、病程逐渐延长，且3组间的差异均有统计学意义，与既往的研究［3］结果一致。

心脏和肾脏都是人体循环和代谢途径中的重要器官，两个器官共同调节人体的各种机能。通常将心血管的危险因素分为传统因素（如老年、吸烟、高血压、糖尿病等）和非传统因素（与肾脏损害相关的危险因素，如蛋白尿、营养不良、贫血、钙磷代谢紊乱等）。本研究结果显示，CKD患者的尿蛋白/尿肌酐和尿蛋白定量水平与患者未来10年心血管疾病患病风险相关。既往流行病学调查研究［1］发现，在普通人群和糖尿病或高血压人群中，蛋白尿水平是预测心血管事件及其病死率的独立危险因素，蛋白尿水平升高引起心血管疾病风险增大的原因可能与其可导致血管动脉粥样硬化有关。蛋白尿水平升高在一定程度上反映了血管内皮功能的障碍程度，而内皮功能的改变可使血管内抗凝系统与凝血系统失衡，引起血小板聚集和释放反应异常，从而导致动脉粥样硬化的发生。有研究［4］以血管性血友病因子（v WF）和内皮素-1（ET-1）作为血管内皮功能障碍的标志物，结果显示，微量蛋白尿组的v WF和ET-1水平均显著高于蛋白尿正常组，且蛋白尿水平与血浆v WF和ET-1水平具有显著的独立相关性。也有研究［5］结果显示，v WF水平与蛋白尿水平呈正相关；2型糖尿病患者蛋白尿水平的升高与内皮损伤随时间平行进展，且与死亡危险度独立相关。另有研究［6］结果表明，在非糖尿病患者中，蛋白尿水平与内皮损伤也存在相关性。可见，蛋白尿水平是一种具有内皮损伤的血管病变的重要临床表现。血管内皮功能障碍作为大血管和微血管病变的根源，将蛋白尿水平与心血管病变联系在一起，解释了蛋白尿水平升高与心血管疾病发病率和病死率升高之间的相关性。本研究也证实了CKD合并蛋白尿与心血管事件的密切关系，提示在临床工作中应积极治疗蛋白尿，密切关注和随访心血管事件并积极干预。