右美托咪定在高血压老年腰椎手术患者全身麻醉中的应用价值

王飞航

高血压严重威胁中老年人的健康。随着社会老龄化，合并高血压的患者数量日趋增多，存在靶器官损害的患者也明显增多，从而导致麻醉危险性增高，且易诱发不良事件，直接影响术后患者的康复进程［1］。相关研究［2-3］结果表明，高碳酸血症、CO2气腹压等因素对术中血流动力学产生直接影响。由于老年高血压患者的血管硬化，器官的储备功能减退，心肌弹性不断减退，降低了心血管系统的顺应性，导致术中CO2气体的充入严重干扰循环功能，从而引发不同程度的应激反应［4］。本研究旨在分析小剂量右美托咪定在高血压老年腰椎手术患者全身麻醉中的应用价值，为右美托咪定在老年高血压患者麻醉中的应用提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2013年10月—2014年10月深圳市复亚医院收治的90例拟行择期腰椎手术的老年高血压患者的临床资料，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ至Ⅲ级，均合并原发性高血压病史。将患者随机分为观察组和对照组，每组45例。观察组男24例、女21例，年龄60～82岁，平均年龄为（64.33±5.47）岁，平均病程为（1.33±0.46）年，平均手术时间为（45.23±10.21）min；对照组男23例、女22例，年龄60～83岁，平均年龄为（65.14±5.67）岁，平均病程为（1.55±0.25）年，平均手术时间为（43.51±8.35）min。两组间患者的性别构成、年龄、病程、手术时间的差异均无统计学意义（P值均＞0.05），具有可比性。所有患者术前均签署手术麻醉知情同意书，排除肝、肾功能异常者和呼吸系统感染者［2］。

1.2 方法 患者入手术室后及时开通静脉通道，监测其心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）等生命体征。对照组患者于手术结束前10 min经静脉泵注射0.9%氯化钠注射液0.15μg/kg，再静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼3μg/kg行麻醉诱导，静脉注射丙泊酚0.1 mg/（kg·min）维持麻醉。观察组患者于手术开始前10 min经静脉泵注射右美托咪定0.15μg/kg，再静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼3μg/kg行麻醉诱导，静脉注射丙泊酚0.1 mg/（kg·min）维持麻醉。在麻醉诱导过程中，严密观察患者生命体征的变化，合理调整麻醉深度。两组患者均给予维库溴胺0.05 mg/kg维持肌肉松弛。手术结束后，停用所有药物，待患者清醒后，自主呼吸平稳，恢复正常吞咽反射，即可拔除气管导管。

1.3 检测指标 两组患者均分别于麻醉前（T0）、切皮前（T1）、手术中（T2）、术毕拔除气管导管后30 min（T3）时抽取外周静脉血3 m L，采用放射免疫分析法测定血清皮质醇（Cor）水平，采用氧化酶法测定患者血糖（Glu）水平，应用全自动生化分析仪测定血清CRP水平。记录两组患者拔除气管导管时间、术后苏醒时间和首次说话时间，并观察并发症发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，组内各时间点间比较采用重复测量数据方差分析；计数资料以频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者各时间点血清Cor、Glu和血清CRP水平比较 两组间T0时间点的血清Cor、Glu和血清CRP水平的差异均无统计学意义（P值均＞0.05），观察组T1至T3时间点的血清Cor、Glu和血清CRP水平均显著低于对照组同时间点（P值均＜0.05），两组T1至T3时间点的血清Cor、Glu和血清CRP水平均显著高于同组T0时间点（P值均＜0.05），见表1。

表1 两组各时间点血清Cor、Glu和血清CRP水平比较（N＝45，±s）

表1 两组各时间点血清Cor、Glu和血清CRP水平比较（N＝45，±s）

与对照组同时间点比较：①P＜0.05；与同组T0时间点比较：②P＜0.05

组别 时间点Cor水平（ng/m L）Glu水平（mmol/L）CRP水平（mg/L）观察T0 229.34±75.32 4.45±0.56 16.35±6.78 T1 302.44±88.32①② 4.66±0.58①② 18.44±8.68①②T2 384.32±124.46①② 5.62±1.33①② 35.63±13.58①②T3 321.43±84.56①② 6.55±0.77①② 53.11±16.40①②对照 T0 230.48±75.32 4.78±0.84 16.77±6.88 T1 385.33±96.44② 6.02±1.57② 29.53±11.33②T2 467.33±135.43② 7.54±1.44② 57.45±15.66②T3 395.74±98.43② 8.54±1.44② 84.99±24.44②

2.2 两组患者拔除气管导管时间、术后苏醒时间和首次说话时间比较 观察组拔除气管导管时间、术后苏醒时间和首次说话时间均显著短于对照组（P值分别＜0.01、0.05），见表2。

表2 两组拔除气管导管时间、术后苏醒时间和首次说话时间比较（N＝45，±s，min）

表2 两组拔除气管导管时间、术后苏醒时间和首次说话时间比较（N＝45，±s，min）

与观察组比较：①P＜0.01，②P＜0.05

组别 拔除气管导管时间 术后苏醒时间 首次说话时间观察5.1±1.5 5.8±1.3 16.4±4.3对照 8.9±2.7① 12.2±1.9① 20.5±5.7②

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 对照组拔除气管导管后发生嗜睡2例、术后血压下降1例、术后恶心呕吐3例，并发症发生率为13.3%（6/45）；观察组术后发生恶心呕吐2例，并发症发生率为4.4%（2/45）。对照组术后并发症发生率有高于观察组的趋势，但两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

高血压是心血管疾病中最为常见的一种，好发于中老年人，合并靶器官损害的老年患者越来越多，当前高血压高龄化问题日渐凸显，麻醉危险系数随之升高［5-6］。老年患者在全身麻醉状态下可发生心率加快、心输出量增多、血压升高等一系列血流动力学波动，提示应激反应加重、交感-肾上腺髓质系统激活。如何平稳拔除气管导管并尽量减少拔管期患者的应激反应成为临床麻醉医师关注的重要问题［7-9］。

右美托咪定是一种具有剂量速度依赖性、选择性α2肾上腺素能受体激动药，其静脉注射的快速分布半衰期约为6 min，消除半衰期约为2 h。右美托咪定主要作用于蓝斑核，激动突触前膜α2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素释放，终止疼痛信号传导；对交感神经活性具有明显的抑制作用，有利于减小在全身麻醉状态下血流动力学的波动，从而减少由应激反应造成的不良影响［10］。由于老年高血压患者自身机体代偿能力较低，术中耐受性较差，加上受麻醉刺激和人工气腹等因素的影响，会造成不同程度的应激反应，均不利于患者的术后恢复［11-12］。因此，在高血压患者手术中必须采用合适的麻醉手段，才能使应激反应最小化，产生良好的镇痛、镇静和肌肉松弛效果。由于右美托咪定的呼吸抑制作用极为轻微，老年高血压患者在麻醉后处于自然睡眠状态且易被唤醒，故在临床上得以广泛应用［13］。其与脊髓内的α2肾上腺素能受体结合产生镇痛作用时，具有镇静和缓解焦虑的作用［6-7］。右美托咪定用于复合麻醉能明显减少其他麻醉药的剂量，改善术中血流动力学的稳定性和降低心肌局部缺血的发生率［8］；其另一特点是能产生可唤醒的镇静，患者在镇静状态下也能配合医师的指令，体现很好的合作性［7］。

血清Cor、Glu水平作为反映机体应激反应的关键指标［6］，随着手术创伤程度的加剧，炎性细胞因子增多，促进炎性介质的合成和释放。因此，血清CRP也成为反映机体炎性反应中不可或缺的指标。在全身麻醉过程中，机体主要通过增加外周血白细胞计数和T淋巴细胞数量来调节炎性反应的应激反应［14］。本研究发现，小剂量右美托咪定用于老年高血压患者麻醉更能有效抑制其交感神经兴奋，降低机体的应激反应，促进其术后苏醒，且不增加并发症的发生风险，支持以往研究［15］的结果。右美托咪定的半衰期长，且时量相关半衰期随着输注时间的增加而延长，长时间、大剂量恒速输注右美托咪定可能产生药物蓄积，导致患者术后苏醒延迟或发生呼吸抑制［16］。为了减轻应激反应，确保患者的生命安全，必须保持平稳的麻醉诱导，控制最适合的麻醉药物剂量和浓度，用药期间须注意给药时间和药物间的相互作用，严密观察患者的生命体征，避免发生心动异常、血压波动过大、缺氧等异常现象。

本研究中所有患者均达到外科手术所要求的麻醉深度，结果显示，两组间T0时间点的血清Cor、Glu和血清CRP水平的差异均无统计学意义，观察组T1至T3时间点的血清Cor、Glu和血清CRP水平均显著低于对照组同时间点，观察组拔除气管导管时间、术后苏醒时间和首次说话时间均显著短于对照组；结果表明，小剂量右美托咪定可明显减轻老年患者术中的应激反应，这可能与老年患者的生理特点和腰椎手术时间较短、手术刺激较小有关。

综上所述，在高血压老年腰椎手术患者全身麻醉时使用小剂量右美托咪定有利于减轻术中应激反应，改善患者预后。本研究的样本量有限，尚需更大样本更深入的研究结果，也有待进一步研究以阐明其机制，为临床推广提供更多理论支持。