首届东方血管外科大会纪要

史伟浩

由上海市医学会、上海市医学会血管外科专科分会主办的首届东方血管外科大会暨2018上海市医学会血管外科专科分会学术年会，于2018年11月30日—12月1日在上海科学会堂成功举办。

大会开幕式由上海市医学会血管外科专科分会候任主任委员余波教授主持。上海市医学会血管外科专科分会主任委员符伟国教授首先作2018年工作报告，从组织工作、学术工作、质控工作3个方面进行全面总结，并阐述了2019年的工作目标与计划。上海市医学会副秘书长吴坚平宣读血管外科专科分会第一届青年委员会成员名单，并与上海市医学会常务副会长兼秘书长谭鸣一起为第一届青年委员会正、副主任委员颁发证书，符伟国教授为青年委员颁发证书。中华医学会外科学分会血管外科学组组长陈忠教授、名誉组长王深明教授分别致辞，代表中华医学会外科学分会血管外科学组向大会的顺利召开表示祝贺。中华医学会外科学分会血管外科学组前任组长王玉琦教授代表血管外科的老专家、老同志祝贺大会的顺利召开，希望专科分会在医疗、教学、科研、创新、人才培养方面作出贡献。科学无边界，协作无边界，专科分会要把血管外科的知识推广至郊县医院、二级医院，让更多的青年医师快速成长起来。上海市医学会常务副会长兼秘书长谭鸣致辞，她代表徐建光会长向首届东方血管外科大会的顺利召开表示热烈的祝贺，肯定了专科分会1年来在学术交流与推广、人才培养、医疗质控等方面取得的成绩，希望分会能秉承上海市医学会“东方会”的一贯办会理念，打造出具有上海特色的血管外科领域“东方”品牌学术会议，彰显上海血管外科在国内和国际学术舞台上的影响力。

开幕式后，大会分别以血管外科前沿动态与未来发展、复杂主动脉疾病、血管腔内器具研发前沿动态、临床转化、颈动脉疾病、下肢动脉疾病、下肢静脉和血液透析通路，以及临床大数据与相关临床注册研究经验分享为主题开展学术交流。

在血管外科前沿动态与未来发展专场，陈忠教授从以下几个方面进行了阐述。①临床技术方面：就主动脉疾病、头臂动脉疾病、下肢动脉疾病、内脏动脉疾病、静脉疾病目前面临的最大困难、挑战、技术进步进行了阐述，指出目前血管外科治疗模式易发生的转变，包括从病变治疗转向病因精准治疗、从治疗已发病转向预防治疗未发病、从单纯病理治疗转向病理＋心理治疗。②学科建设方面：目前中国的血管外科还有很多工作要做，包括需要创建独立的专科体系、科学完整的规范化诊疗常规、专家共识和指南、具有学术影响力的专业期刊、全国统一的临床数据库、有效的质控体系、国内外广泛高质量学术交流、全国各区域治疗水平的整齐划一、科学完整的亚专科分类、科学规范的专科医师培训制度。③人才培养方面：希望更多有志于血管外科的年轻医师加入进来，加速培养临床科研型血管外科专业医师，鼓励创新。最后，陈忠教授指出，中国血管外科提倡的精神为“传承、发展、团结、共赢”。来自上海长海医院的赵志青教授介绍了其所在医院血管外科向创新研究型学科发展的新方略，指出发展是第一要务、人才是第一关键、创新是第一动力。中山大学附属第一医院王深明教授分享了颈动脉体瘤的治疗经验，指出目前传统手术仍是颈动脉体瘤最主要的治疗方法，且应当早期手术；虽然颈动脉体瘤的总体手术死亡率和并发症发生率已明显降低，但ShamblinⅢ和高位病变术中和术后并发症发生率仍较高，包括颈内动脉和颅神经损伤、卒中等；因此，术前应全面评估颅内侧支循环建立情况和大脑Willis环代偿情况、肿瘤累及颈动脉程度和瘤体血供情况，术中使用颈动脉转流管，选择合理的颈内动脉重建技术，保护颅神经将有助于降低并发症发生率。来自解放军总医院的郭伟教授介绍了74例近肾腹主动脉瘤COOK Zenith支架开窗技术的要诀与技巧，术前把握好适应证，应用专业影像分析软件进行精确的测量评估，器材准备充分，以及术中良好的技术支持是技术成功率高和临床远期效果满意的保障。辽宁省人民医院吴丹明教授分享了髂静脉腔内治疗的经验，由于髂静脉支架的技术成功率和远期通畅率均较高，目前已成为腔内治疗的重要手段，尤其对于髂静脉阻塞性疾病；与外科手术、单纯球囊扩张术相比，髂静脉支架植入术更安全、损伤更小、效果更确切，辅助导管溶栓、机械吸栓等腔内治疗手段可作为首选的治疗方法。髂静脉疾病腔内治疗的诊疗流程需趋于简捷、安全、高效，术后管理至关重要，需要有规范系统的随访体系。吴丹明教授同时指出，目前国内髂静脉腔内治疗的器械还欠缺，需要各类适合髂静脉特点的新型器材，如适合髂静脉的支架、可降解滤器、血栓消融装置等尽早应用于临床。北京世纪坛医院张福先教授介绍了血管外科的应用研究推动临床工作的开展，他勉励青年医师在进行临床应用研究时应调整好心态，不要唯功利论，临床研究来不得半点投机和虚假，要注意提高综合素质。

在复杂主动脉疾病专场，上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称上海市第九人民医院）陆信武教授首先介绍了主动脉弓上分支激光原位开窗重建手术的技巧和如何预防并发症的发生，他从球囊的选择、主动脉支架和分支支架的选择、导丝的选择、激光光纤的选择、术中转流技术，以及每一步操作流程和细节，介绍了如何减少手术并发症发生的经验。浙江大学第一医院张鸿坤教授分享了弓部主动脉疾病中原位针刺开窗手术中脑保护的经验，他指出原位开窗技术是最新的保留分支血管的腔内解决方案，但仍有大量技术细节需要基础与临床研究验证；对于主动脉弓部疾病，因弓部操作越多，脑梗死发生率越高，尤其在三开窗时必需采取脑保护措施。南京鼓楼医院李晓强教授介绍了采用预开窗技术和分支支架技术进行胸腹主动脉瘤全腔内修复术的经验，强调以下技术关键点：术中窗的精准定位、超选预置导管标示分支动脉位置、主体支架要预先束径大小合适、主体支架进入后的位置调整，以及分支支架进入内脏动脉后的位置调整。华西医院赵纪春教授交流了慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤杂交手术的体会，国内外主要大型医疗中心主要采用开放手术治疗慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤，开放手术被认为是目前的标准治疗；采用杂交手术治疗胸腹主动脉瘤的创伤较小，但术后患者病死率和并发症发生率并不优于开放手术，是否行杂交手术需全面评估患者的基础情况。相对于开放手术，杂交手术是微创治疗，尤其适用于慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤患者，胸腹主动脉夹层动脉瘤全腔内治疗是未来发展方向，但还需要大宗病例的长期系列研究，进一步积累经验。当腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）遇到不良瘤颈时会导致锚定区未充分使用而发生即时或短期内Ⅰ型内漏（血液经腔内移植物近端的裂隙流入瘤腔）、部分支架难以顺应瘤颈而发生严重扭曲，贴壁不佳和输送器回撤困难，影响支架稳定，钟形短瘤颈易发生支架下移和内漏、内脏分支缺血等情况。上海长海医院冯睿教授介绍了针对不良瘤颈的全腔内技术，包括利用开窗支架、分支支架、平行支架向上延长锚定区，利用八爪鱼技术、分支支架修复肾上腹主动脉和全部内脏动脉，以及必要的瘤腔内预置促凝技术等。

在弓上动脉病变专场，复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）郭大乔教授对最新颈动脉支架成形术（CAS）和颈动脉内膜剥脱术（CEA）的相关文献进行汇总和解读，指出CAS与CEA互为补充，应根据病例特点选择合理的术式。对于有症状的颈动脉狭窄患者，CEA仍是目前最佳选择和金标准，CAS治疗此类患者的手术风险较CEA高，如医师介入手术的经验丰富，CAS可达到与CEA相似的远期疗效。郭教授还指出，在颅外颈动脉狭窄的治疗方面尚存在很多问题等待解决：如无症状颈动脉狭窄患者的最优治疗方案（药物或手术治疗），颈动脉狭窄外科手术治疗对患者认知功能的改善，以及颈动脉硬化斑块（斑块内出血、斑块脂质坏死核心、斑块钙化等）性质评估对治疗决策的影响。现有多项随机对照（RCT）研究正在进行中，如颈动脉狭窄外科干预研究（CREST-2）中最佳药物治疗（BMT）、CEA的对照研究，欧洲颈动脉狭窄外科干预研究（ECST-2）中无症状患者BMT、CEA的对照研究，无症状颈动脉狭窄外科干预研究（ACST-2）中无症状患者BMT、CEA的对照研究，SPACE-2中无症状患者BMT、CEA、CAS的对照研究。上海长海医院赵志青教授着重介绍了CEA过程中应严格把握手术适应证、进行充分的术前评估和准备、合理选择手术方式、熟悉颈部解剖，术中精细操作，以及围术期血压调控、抗凝和抗血小板药物的应用、慎用脱水药物等，可减少围术期并发症的发生。上海长征医院曲乐丰教授就颈内动脉长段闭塞复通的指征、时间窗和术式选择进行了阐述，他指出复通的指征包括症状性颈内动脉长段闭塞、临床症状与闭塞血管直接相关、影像学检查证实低灌注、证实存在颈内动脉长段闭塞、具备理想的流入/流出道、侧支代偿不佳、可耐受手术；复通的时间窗为患者当前无大面积脑梗死出血风险即可行择期手术，对于急性病变的患者手术时间为发病2周内，最长不能超过1个月；复通的术式应根据患者的病变范围、性质等制定个体化手术方案，包括解剖学原位复通、强化侧支代偿、颅内外旁路复通，充分利用开放、腔内和复合手术技术。曲教授还指出，颈内动脉长段闭塞复通目前尚处于探索阶段，亟待循证医学证据支持，需进行多学科、多中心的临床和机制研究。复旦大学附属华山医院（以下简称华山医院）余波教授和北京中日友好医院叶志东教授分别就牛心包补片在CEA中的应用进行发言，两位教授指出补片技术和外翻技术是CEA的两大主流，有利于避免术后再狭窄的发生，牛心包生物补片在缩短止血时间、减少感染发生方面具有一定优势。北京医院李拥军教授结合307例开放动脉炎弓上血管重建手术的经验介绍了动脉炎弓上多血管一期重建的可行性，除手术技巧外，围术期血压的调控至关重要，激素的合理应用也是必要的。

在下肢动脉疾病专场，上海长海医院包俊敏教授首先就下肢动脉闭塞的钙化评估与应对发言，他指出下肢动脉的钙化程度是影响腔内治疗疗效最重要的因素之一，术前需评估钙化程度，选择有效开通、血管准备和管腔维持的方法，新器材尤其是减容装置、药物球囊和编织型支架的出现提高了钙化病变的疗效。中山医院蒋俊豪教授介绍了股腘动脉短段病变和长段病变的差异化治疗策略，他建议：对于中短段病变首选药物球囊，对于长段病变、严重钙化病变、内膜下开通、限流性夹层首选支架植入，对于超短段病变和偏心性斑块选择减容联合药物球囊，对于合并血栓病变首选经皮机械血栓清除，对于跨关节病变首选药物球囊必要时辅助支架植入。上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称仁济医院）梁卫教授阐述了减容技术在下肢动脉腔内治疗中的意义，他指出腔内减容可分为管腔减容（即血栓清除术）和管壁减容（即斑块切除术），斑块切除的目的为去除斑块增加血管内腔体积，应在有效的影像指导下掌握切除深度，切除真正的斑块而不是浅表内膜，不增加额外的内膜损伤，如果仅切除内膜反而可引起炎性反应从而促进再狭窄发生；因此，复杂性外周动脉疾病（PAD）腔内减容治疗成功的关键为规范实施腔内减容技术，在涂药器械辅助下，减容治疗可获得更好的临床结果。上海市第九人民医院殷敏毅教授针对股腘动脉腔内治疗中如何根据不同支架的特性进行合理选择进行了阐述，他认为股腘动脉干预治疗的失败率较高与肢体运动产生的严重机械形变有关，此类形变包括轴向张力/压缩、弯曲、径向压缩和扭转。目前尚无一款支架能完全适应复杂的血管自身运动和力学的变化，应当根据不同的病变类型（钙化、长段、弯曲、扭曲）选择相对合适的支架。通过改变病变特性，如减容降低钙化程度、高压/切割球囊降低球囊扩张（PTA）后夹层严重程度等，可降低支架植入率和缩短植入支架长度。仁济医院薛冠华教授分析了药物涂层球囊（DCB）使用中无复流现象的机制，认为该现象的发生与微栓子栓塞、微血管痉挛、微结构破坏导致微血管血流受阻和微循环功能障碍有关，机械开通往往无效。对于弥漫性或广泛斑块可行旋切手术，并建议放置远端保护装置；对于存在大量血栓的病变，可直接植入支架或行小球囊预扩；术中给予硝酸甘油、罂粟碱等可避免血管痉挛发生；也可微导管超选至远端选择性药物如尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）溶栓治疗；他汀类药物有助于减少再灌注损伤；改进涂药技术等可预防无复流发生。上海浦东医院汤敬东教授的发言强调了开通膝下和足部血管的意义。中山医院王利新教授从下肢慢性全堵病变（CTO）的术前评估、开通器具选择、开通技巧几个方面进行介绍，并分享了CTO病变开通过程中应尽量行真腔开通的经验。

在下肢静脉与血液透析通路专场，仁济医院张岚教授介绍了下肢静脉溃疡的诊疗策略和临床体会，她指出下肢静脉性溃疡占下肢溃疡的70%，病因多样与静脉功能不全、非血栓性髂静脉压迫、深静脉血栓后综合征、代谢与基因异常等因素有关，溃疡所致的静脉血流动力学异常可诱导静脉血管内皮损伤、血管壁重塑，导致管腔狭窄，瓣膜功能受损，进一步加重血流动力学紊乱，形成恶性循环。下肢静脉性溃疡的治疗策略应遵循综合性和个体化原则，包括静脉活性药物的使用、抗栓药物的使用、血管腔内治疗、传统手术，以及射频、腔内激光闭合、泡沫硬化剂、压力治疗、创面处理等多种方式的联合应用。中山医院徐欣教授介绍了髂静脉压迫症与静脉曲张的相关性，她指出对于下肢静脉曲张合并下肢明显肿胀、曲张静脉部位非大隐静脉行径部位、术后复发或出现深静脉血栓形成（DVT）、静脉曲张程度和色素沉着与溃疡不一致的情况，应高度怀疑合并髂静脉压迫。上海市第九人民医院刘晓兵教授介绍了下肢深静脉血栓经皮机械血栓清除（PMT）后残留陈旧性血栓的处理策略，他指出PMT是目前处理DVT的主流方案，但对陈旧性血栓的疗效不佳；PMT后残留陈旧性血栓是血栓复发的重要因素，也是一站式血栓清除模式的最大障碍，通过导管溶栓、抗凝或大鞘导管的抽栓方案可处理残留陈旧性血栓，但出血或失血等不利因素限制了其使用，有待研发新的更高效、安全的陈旧性血栓清除设备，有助于完善DVT治疗的一站式模式。华山医院史伟浩教授介绍了目前各种主流髂静脉支架的选择、比较及其最新进展，由于静脉系统与动脉系统在解剖和血流动力学方面存在差异，因此髂静脉支架要获得良好的通畅率需专门的静脉支架，该静脉支架须满足以下特点：足够大的直径，对于髂静脉压迫需要比较强的抗压和径向支撑力，用于髂外和股总段静脉的支架柔顺性好，支架能精确定位和释放、不短缩，有能适应不同病变长度的规格可供选择。上海中医药大学附属龙华医院施娅雪教授谈到了血液透析通路的专业医师培养应从通路设计和理念、手术操作技术、临床科研思路和人文教育等方面，进行多形式、多维度、多层次系统的反复培训。仁济医院赵意平教授介绍了即穿型人工血管动静脉内瘘的临床应用，总结在“插管最后”原则已被广泛认可的当今，仍有＞80%的透析以中心静脉置管（CVC）开始，作为建立、使用和维护血液透析通路的医护人员，应降低CVC透析所占比例，即穿型acuseal人工血管的通畅率和并发症发生率均不高于传统人工血管，术后最短2 h即能用于穿刺行血液透析，能有效减少CVC的使用，降低血液透析患者全因死亡率。仁济医院叶猛教授和中山医院岳嘉宁教授分别介绍了覆膜支架（SG）在血液透析所致中央静脉阻塞腔内治疗中的应用，尽管目前血液透析所致中央静脉闭塞（CVO）血管腔内治疗的一期通畅率较低，但可重复性强，仍是首选的治疗方法；与裸支架（BMS）和PTA相比，SG可有效提高阻塞病变的通畅率，合理选择SG的直径和锚定部位可有效提高一期通畅率和避免阻塞重要分支血管。华山医院谭晋韵教授介绍了超声和数字减影血管造影（DSA）引导下血管通路修复术的优势和局限性，失功内瘘的腔内修复是大势所趋；DSA和超声引导下的血管通路修复术并非简单两种不同引导方法下操作的差异，而是两种不同的治疗模式，超声引导下的修复是规律随访患者的首选治疗，而困难病变或中心静脉情况不明确者首选DSA修复，无DSA经验的术者进行超声下修复，走的弯路更多。

本届大会专门设立了血管腔内器具研发前沿动态和临床转化特色专场，旨在从一线临床工作与一线临床研发的不同角度探索和交流在腔内器具方面实现临床转化的实际经验。中山医院王利新教授分享了主动脉原位开窗器具研发的经验，上海市第九人民医院叶开创教授分享了针对静脉型支架的研发思路与产品转化经验，上海长海医院陆清声教授分享了胸主分支支架研发和使用的经验。来自波士顿科学、微创心脉和先健科技的专业研发人员分别介绍了中美有关医疗器械创新审评和审评新趋势，以及在高风险医疗器械行业中如何走好研究和产业化之路的经验。

在临床大数据与相关临床注册研究经验分享特色专场，复旦大学赵耐青教授详细介绍了如何做好临床试验设计工作，中山医院史振宇教授结合自身参与的国际多中心临床研究分享了他的经验，上海市第九人民医院陆信武教授介绍了静脉数据库建立的目的和临床应用经验，仁济医院邓昊昱医师介绍了血管外科生物样本库标准化建设与临床转化研究应用的经验，都给大家以很好的启示。

上海是全国医学的中心，也是中国血管外科的发源地。东方血管外科大会将秉承“前沿、创新、实用、开放”的精神，立足国内、融入国际，分享最新国内外血管外科临床与科研成果，探索血管外科未来发展方向，提升上海血管外科在国内和国际学术舞台上的整体形象，打造具有上海特色的血管外科领域品牌学术会议，为推动中国血管外科的发展作出更大的贡献！