乙酰半胱氨酸联用还原型谷胱甘肽致迟发型过敏反应一例

靳迺诗，何菊英，刘 耀，胡晓蕾，江 灏

1 病例资料

患者，男，65岁，因右背部隐痛1月余，伴进食梗阻感2周，于2017年6月9日入院。患者于2017年5月进食粽子时出现梗阻感，于当地医院就诊，食管活检确诊为食管癌，来我院就诊。否认药物及食物过敏史。

体格检查：体温36.8 ℃，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压122/75 mmHg。实验室检查：外周血白细胞7.93×109/L，中性粒细胞3.83，血小板计数324×109/L，肝肾功能未见明显异常。上腹部增强CT示：①食管中段(约胸6椎体水平)管壁局限性增厚，食管癌可能；②双肺轻度肺水肿，肺尖少许胸膜下肺大泡；③双肺散在纤维化灶及少许钙化灶，邻近胸膜增厚、黏连；④弓上动脉、主动脉及双侧冠状动脉多发钙化；⑤肝左内叶小囊肿，双肾散在少许小囊肿。6月13日在全麻下行经右胸、上腹部两切口食管癌根治术，胃食管右胸顶吻合术。术后患者出现痰多，肺部闻及湿性啰音，胸片提示：双肺纹理增多，左肺炎症，左侧胸腔积液可能，使用莫西沙星0.4 g，1次/d，头孢噻利2 g，2次/d静脉滴注抗感染治疗，使用注射用兰索拉唑30 mg，2次/d抑酸治疗，术后第2天患者肝功能出现异常，ALT 119 IU/L，AST 88.3 IU/L，总胆红素24.5 μmol/L，直接胆红素8.7 mol/L，使用乙酰半胱氨酸注射液8 g，1次/d及还原型谷胱甘肽1.8 g，1次/d保肝治疗，并停用莫西沙星注射液。患者于入院后第9天，第4次静脉滴注还原型谷胱甘肽约20 min时，出现心累、气喘，全身大汗，心率107次/min，呼吸22次/min，血氧饱和度71%。立即停用药物，并持续血压及心电监护。7 h后患者心累、气喘症状消失，第2日晨测血氧饱和度97%；患者在6月18日22∶00静脉滴注乙酰半胱氨酸注射液10 min后，再次出现心累，气喘，全身大汗，心率110次/min，血压121/69 mmHg，呼吸21次/min，血氧饱和度78%，立即停用乙酰半胱氨酸注射液，并持续血压及心电监护。持续3 h后症状缓解，血氧饱和度升至98%。直至6月27日患者出院，未再出现上述症状。

2 讨论

迟发型过敏反应又称为Ⅳ型变态反应，由效应T细胞再次接触相同的抗原后，于24 h后出现的以单个核细胞(单核细胞、淋巴细胞等)浸润和组织损伤为主的炎症反应。本例患者入院后出现转氨酶异常，使用乙酰半胱氨酸和还原型谷胱甘肽保肝治疗，治疗4 d后，患者在使用乙酰半胱氨酸注射液和还原型谷胱甘肽时出现呼吸抑制，出现类似心累、气喘症状，考虑患者的呼吸抑制为乙酰半胱氨酸和还原型谷胱甘肽引起的药物不良反应。乙酰半胱氨酸注射液常在综合治疗基础上用于肝衰竭早期治疗，以降低胆红素，提高凝血酶原活动度，而文献中报道该药主要为对乙酰氨基酚过量中毒的特异性解毒剂[1]。本例患者总胆红素24.5 μmol/L，直接胆红素8.7 mol/L，仅轻微高于正常值上限，已经使用了谷胱甘肽保肝治疗，且该患者在住院期间并未使用过对乙酰氨基酚，可不必使用乙酰半胱氨酸注射液。乙酰半胱氨酸为还原型谷胱甘肽的前体药物[2]，静脉应用可增加体内谷胱甘肽的储存，但患者在使用乙酰半胱氨酸的同时使用还原型谷胱甘肽，相当于谷胱甘肽重复使用，属于用药错误。

还原型谷胱甘肽临床上被作为抗氧化剂，可通过抑制血清多种炎症反应因子及减轻氧化应激反应避免肝脏损伤[2]，在临床中应用广泛，偶有不良反应发生[3-4]，以皮疹等轻度不良反应为主，也有发生严重过敏性的不良反应[5-6],但严重的不良反应均在初次使用还原型谷胱甘肽发生。而N-乙酰半胱氨酸的不良反应很常见，但发生严重的不良反应少见，过敏的不良反应发生率约3%，一般表现包括荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛和低血压等[7]。该患者出现呼吸道阻塞症状，表现为呼吸困难、胸闷、气短、心悸、喉头有堵塞感、气喘、脸色潮红等，与严重的速发型过敏反应表现类似，但为用药4 d后发生，是迟发型过敏反应。有研究显示，静脉注射乙酰半胱氨酸时如果出现剂量错误，会导致很严重的后果[8]，Mant等[9]报道了15例患者使用了超过推荐剂量1.5～10倍的乙酰半胱氨酸，其中11例患者出现低血压(6例)、恶心/呕吐(4例)、潮红(3例)、皮疹(3例)、水肿(2例)、心动过速(2例)和支气管痉挛(2例)不良反应，且其中2例患者死亡，但死亡原因未知。Anon[10]报道了1例4岁男性患儿因使用双倍推荐剂量的乙酰半胱氨酸注射后，出现紫绀、低血压和心动过速并死亡。而此例患者出现呼吸困难、胸闷、气短、心悸等迟发性过敏反应，可能由于患者联用还原型谷胱甘肽和其前体药，相当于双倍剂量使用，还原型谷胱甘肽用量过大。

本例用药错误纠其原因，由于医生对两种药物的结构和理化性质了解不够，导致重复用药引起药物不良反应，临床在保肝药物联用时，一定要详细阅读说明书，避免同类型保肝药物联用，并高度重视其不良反应的发生。