乳腺癌靶向药物的研究及临床应用进展

郑曼俐，马金柱

0 引言

根据全国癌症登记中心统计数据，CA Cancer J Clin文章指出，2015年中国有429.2万例乳腺癌新发病例，居女性恶性肿瘤发病率首位，约占全年肿瘤新发病例的15%，乳腺癌已成为我国危害女性健康的发病率最高的恶性肿瘤[1]。随着分子生物学研究的不断深入与发展，一系列具有针对性的分子靶向药物不断问世，大量实验表明，传统治疗辅以化疗、放疗、化疗、内分泌、靶向等多方面综合治疗，能更好地改善和提高乳腺癌患者的治疗效果。靶向药物的特异性强，毒副作用小，近年来，大量的临床靶向药物的临床试验及应用大大改善了乳腺癌的治疗效果，延长了晚期乳腺癌的无进展生存时间及总生存时间，提高了患者的生存率及生存质量，一系列靶向药物不断问世，新靶向药物的研发及临床应用成为人们关注的热点。

1 CDK4/6抑制剂

CDK4/6属于丝氨酸/苏氨酸激酶，是调节细胞周期的关键因子。CDK4/6通常在细胞周期早期与蛋白cyclin 1D及其他周期素D类形成复合物，将视网膜母细胞瘤蛋白(Retinobalastoma protein pRb)磷酸化，促进细胞增殖，使细胞周期由G1期向S1期转变，启动DNA合成[2]。CDK4/6抑制剂将细胞周期阻滞于G1期，从而导致癌细胞衰老和凋亡，起到抑制肿瘤增殖的作用[3]。选择性CDK4/6抑制剂包括帕博西尼(Palbociclib)、瑞博西尼(Ribociclib)、玻玛西尼(Abemaciclib)。

1.1 palbociclib palbociclib是全球首个细胞周期蛋白依赖性激酶CDK4/6抑制剂，由Pfizer公司研制并开发[4]。palbociclib能够与CDK4/6蛋白的ATP结合位点结合从而发挥抑制作用，抑制Rb磷酸化，进而抑制转录因子E2F的释放，来阻止细胞由G1期进入S期，从而抑制ER阳性乳腺癌细胞的合成及细胞增殖[5]。PALOMA-1(Ⅱ期临床试验)共纳入162例患者，比较来曲唑联合或不联合CDK4/6抑制剂药物palbociclib在ER+/Her2-绝经后不适合手术的转移或局部复发乳腺癌患者一线治疗中的作用。研究结果显示，与来曲唑单药相比，palbociclib联合来曲唑治疗将无进展生存期(PFS)从10.2个月提高到20.2个月，其不良反应也在可控范围内[6]。基于这项研究结果，FDA授权palbociclib、来曲唑联合用于绝经后ER+/Her2-的转移性乳腺癌的治疗。在2017的ASCO会议上的报告，比较了palbociclib联合来曲唑与来曲唑单药用于绝经后ER+/Her2-的转移性乳腺癌治疗的总生存率(OS)，尽管之前PFS的优势十分显著，但本次报道的结果显示，palbociclib联合来曲唑的中位OS与来曲唑单药比较差异无统计学意义(37.5个月 vs.33.3个月，P=0.42)，目前相关的Ⅲ期研究正在进行[7]。PALOMA-2是一项双盲的Ⅲ期临床试验，共纳入650例患者，接受palbociclib联合来曲唑和来曲唑联合安慰剂治疗。结果显示，与来曲唑单药相比，palbociclib联合来曲唑治疗将中位PFS从9个月提高到14个月[8]。PALOMA-3纳入521例内分泌治疗失败，之后病情发生进展的患者，比较palbociclib联合氟维司群和氟维司群联合安慰剂治疗晚期HR+/Her2-乳腺癌患者的疗效。研究结果显示，palbociclib联合氟维司群组PFS较氟维司群联合安慰剂组延长(9.2个月vs.3.8个月,HR=0.42，95%CI:0.32～0.56,P<0.001),palbociclib联合氟维司群组总缓解率为10.4%，氟维司群联合安慰剂组总缓解率为6.3%[9]。基于这项研究结果，FDA已授权palbociclib与氟维司群联合用于绝经后HR+/Her2-的转移性乳腺癌的治疗。2017年更新的NCCN指南(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)中提到，对于复发和转移的晚期乳腺癌患者，如果其在1年内没有接受过内分泌治疗，可以考虑联合palbociclib的内分泌治疗，如palbociclib联合来曲唑的方案。PALOMA的一系列试验结果推动了许多研究的进展，一项Ⅱ期临床试验招募了11例乳腺癌患者，术前进行palbociclib联合来曲唑治疗4个月，其客观缓解率(ORR)为89%，明显高于以往数据中来曲唑单药治疗乳腺癌的ORR(55%)。PEARL试验目前正在招募对非甾体芳香化抑制剂治疗抵抗的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，以比较palbociclib联合依西美坦/氟维司群与卡培他滨组的治疗效果，主要评价目标为PFS，研究结果将于2019年公布[10]。

1.2 ribociclib ribociclib通过选择性抑制CDK4/6的活性，阻断pRb的磷酸化过程，使pRb保持与E2F转录因子家族成员的正常结合，诱导G1期阻滞，从而减少乳腺癌细胞系的增殖，达到抗肿瘤的作用[11]。MONALEESA-2是一项全球性、多中心Ⅲ期临床试验，共纳入668例患者，按照1∶1比例随机进行分组，比较ribociclib联合来曲唑和安慰剂联合来曲唑应用于HR+/HER2-晚期或转移性乳腺癌的治疗效果。结果显示，ribociclib联合来曲唑组较安慰剂组中位PFS延长(25.3个月vs.16.0个月,HR=0.566;95%CI:0.457～0.704)，已观察到有延长的趋势。ribociclib联合来曲唑组的客观缓解率ORR为53%，安慰剂组的总体反应率为36%(P<0.001)。ribociclib联合来曲唑应用于HR+/HER2-晚期或转移性乳腺癌可延长患者的无进展期生存率，且整体反应率更高[12]。因此，ribociclib于2017年3月获得FDA批准上市。MONALEESA-7是一项Ⅲ期临床试验，共入组672例患者，比较ribocilib联合他莫昔芬/AI+戈舍瑞林及安慰剂联合他莫昔芬/AI+戈舍瑞林针对绝经前ER+/HER2-晚期乳腺癌患者的治疗效果，结果显示，ribocilib组较安慰剂组PFS明显延长(23.8个月vs.13.0个月，HR=0.553，95%CI:0.441～0.694，P<0.001)，其安全性和有效性一致[13]。

1.3 abemaciclib abemacicliba(商品名：Verzenio)是由美国礼来公司创制[14]。不管是在体内还是体外，abemaciclib均可以抑制pRb的磷酸化，从而导致特异性的G1期停滞和肿瘤生长[15]。MONARCH2是一项全球性、双盲Ⅲ期临床试验，共纳入669例内分泌治疗失败的HR+/HER-2-局部进展或晚期乳腺癌患者，按2∶1的比例进行随机分组，旨在研究abemaciclib联合氟维司群和氟维司群单药组的治疗效果，结果显示，abemaciclib联合氟维司群组的PFS较安慰剂组延长(16.4个月vs. 9.3个月，HR=0.553，95%CI:0.449～0.681，P<0.001)，abemaciclib联合氟维司群组的客观缓解率(ORR)为48.1%，安慰剂组的ORR为21.3%，但在亚组分析中，联合组的不良反应事件较安慰剂组更多[16]。MONARCH3研究比较了abemaciclib联合非甾体类芳香化酶抑制剂与单药非甾体类芳香化酶抑制剂治疗ER+/HER2-的晚期乳腺癌患者的疗效。研究显示，abemaciclib联合非甾体类芳香化酶抑制剂较单药非甾体类芳香化酶抑制剂的PFS显著延长(14.7个月 vs.0，HR=0.54,95%CI:0.41～0.72,P=0.000 021)。abemaciclib联合非甾体类芳香化酶抑制剂的客观缓解率为59%，单药非甾体类芳香化酶抑制剂的客观缓解率为44%[17]。MONARCH2和MONARCH3两项研究共超过1 000例患者的分析，结果显示，联合abemaciclib治疗均可获益，而其不良反应减少[18]。该药2017年9月正式获得FDA批准上市。GEORGE的研究纳入669例内分泌治疗乳腺癌进展期患者，以2∶1比例进行随机分组，比较abemaciclib联合氟维司群和氟维司群联合安慰剂组的治疗效果。结果显示，abemaciclib联合氟维司群组的中位PFS较安慰剂组显著延长(16.4个月 vs. 9.3个月，HR=0.553,95%CI:0.449～0.681,P<0.001)。abemaciclib联合氟维司群组的总缓解率为48.1%，安慰剂组的总缓解率为21.3%，但在亚组分析中，联合组的不良反应事件发生率高于安慰剂组[19]。

2 PARP(聚腺苷二磷酸核糖聚合酶poly ADP-ribose polymerase,PARP)抑制剂

PARP抑制剂是目前DNA损伤修复通路中研究最为广泛的一类，存在同源重组修复缺陷(包括BRCA突变)的肿瘤细胞，因双链DNA损伤无法修复而死亡。PARP抑制剂可与同源重组修复缺陷(包括BRCA突变)的肿瘤细胞联合杀死肿瘤细胞，形成“协同致死”。PARP1是DNA单链断裂修复的关键酶，能抑制BRCA1/2介导的同源重组DNA修复，达到促进肿瘤细胞凋亡的目的，从而可增强放疗以及烷化剂和铂类化疗药物的疗效[20]。PARP抑制剂在乳腺癌方面的临床应用主要适用于具有生殖系BRCA突变的晚期或转移性的乳腺癌，或没有BRCA突变、但具有“BRCAness”特征的患者，如三阴性乳腺癌。目前正在进行研究的PARP抑制剂包括rucaparib、veliparib、olaparib等。

2.1 olaparib olaparib由阿斯利康生产，是目前临床研究最广泛的第3代PARP抑制剂，其作为强有效的PARP-1抑制剂，通过DNA缺陷修复途径杀灭肿瘤细胞，目前被FDA批准作为单药治疗BRCA基因突变的经过3线或多线化疗的晚期卵巢癌患者。乳腺癌携带BRCA基因突变的患者具有乳腺癌高风险患病率已达到共识，olaparib因其与BRCA突变的协同致死效应，使其在乳腺癌方面的疗效也成为研究的热点。临床前研究发现，具有BRCA1和BRCA2突变的双链DNA修复异常的细胞，会增强PARP抑制剂诱导的单链DNA修复缺陷现象。体外数据显示，olaparib作为一种p-糖蛋白抑制剂，抑制乳腺癌耐药相关蛋白BCRP(Breast cancer resistance protein,BCRP)[21]。Robson等[22]进行了一项全球性、多中心的Ⅲ期临床研究，共纳入了302例患者，以2∶1的比例进行随机分组，比较olaparib单药与标准化疗治疗HER2-、BRCA突变的转移性乳腺癌的作用。结果显示，olaparib单药组比标准化治疗组的中位PFS明显延长(7.0个月 vs. 4.2个月，HR=0.58，95%CI:0.43～0.80，P<0.001)。olaparib单药组ORR为59.9%，标准化治疗组ORR为28.8%。在亚组分析中，olaparib对于三阴性乳腺癌和既往未接受过铂类治疗的患者有更高的反应率，同时olaparib单药组的不良反应较标准化治疗组也有所降低，该研究为PARP抑制剂治疗BRCA突变晚期乳腺癌取得了突破性进展。OlympiAD研究对不同内脏转移亚组疗效进行评估，结果提示，HER2-性胚系BRCA突变乳腺癌肺、肝和脑等内脏转移患者，olaparib的PFS和ORR均较医师选择的单药化疗方案有所改善[23]。2018年1月，FDA批准olaparib片(Lynparza)适用于癌症已扩散(转移)及癌症有特定遗传性基因突变的患者，使olaparib成为PARP抑制剂中首个被批准用于治疗某些有“BRCA”基因突变的转移性乳腺癌患者的药物。

2.2 veliparib veliparib是由AbbVie公司开发的一种PARP-1、PARP-2的抑制剂[24]。一项多中心、Ⅱ期的临床试验对三阴性乳腺癌患者进行随机分组，veliparib联合卡铂与常规化疗进行比较，结果显示，在完成治疗的患者中，联合组的完全缓解率(CRR)为51%，常规化疗组的CRR为26%，表明veliparib联合卡铂可以提高三阴性乳腺癌患者的CRR，但在亚组分析中，联合组的不良反应发生率高于常规化疗组[24]。另外一项临床3期的研究中，同样选择三阴性乳腺癌患者纳入试验，按2∶1∶1进行随机分组，比较veliparib联合卡铂、卡铂联合标准化疗组与标准化化疗组的治疗效果，结果显示，veliparib联合卡铂未能增加患者的PCR率，且不良反应更高[25]。目前Ⅲ期的临床研究正在进行。

2.3 rucaparib rucaparib是由Clovis公司研发[26]，其与放疗或化疗药物联合使用，在癌细胞DNA损伤的基础上阻断细胞碱基切除修复功能，从而产生抗肿瘤作用。2014年，一项Ⅱ期临床试验，对纳入的128例三阴性乳腺癌患者进行随机分组，比较rucaparib联用顺铂及顺铂单药的治疗效果。结果显示，顺铂单药治疗组和联合治疗组的无病生存率差异无统计学意义[27]。2016年一项Ⅱ期临床试验结果表明，rucaparib单药治疗BRCA突变的乳腺癌患者中,44%的患者的PFS为12周[28]。

3 其他新型的靶向药物

近年来，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(Mammalian target of rapamycin,mTOR)、热休克蛋白(Heat shock protein,HSP)、T-DM1等成为乳腺癌靶向治疗研究的热点。mTOR是PI3K/Akt下游的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，目前其抑制剂包括2类，一类是雷帕霉素类似物，如依维莫司、西罗莫司，通过变构抑制TORC1发挥作用，依维莫司在乳腺癌的治疗效果已得到多个国家的认可，是绝经后晚期乳腺癌患者一线内分泌治疗耐药的二线治疗药物。另一类是ATP竞争性抑制剂，可同时抑制mTOR中的TORC1和TORC2的ATP[29]。HSP90是生物进化过程中一组高度保守的分子伴侣，在肿瘤的发生、发展和预后等过程中发挥着重要的作用，其已在多种肿瘤的治疗中证实有效，成为抗肿瘤药物的新靶点。HER-2是HSP90最敏感的蛋白激酶，HSP90抑制剂有利于提高抗肿瘤药物治疗的敏感性[30]。T-DM1是将曲妥珠单抗和微管抑制剂美坦新派生物通过结直肠突变蛋白(MCC)耦联在一起的新型针对HER-2靶向化疗的药物。EMILIA的临床试验比较拉帕替尼联合T-DM1或希罗达治疗已使用赫赛汀联合化疗的HER2+局部晚期或转移性乳腺癌患者。结果显示，联合T-DM1组的中位PFS从6.4个月提高到9.6个月；后期2年随访结果显示，联合T-DM1组的中位生存率明显较高。结果表明，T-DM1对于HER2+型转移性乳腺癌有效[31]。CLEOPATREⅢ期临床试验比较曲妥珠单抗+多西他赛联合或不联合帕妥珠单抗针对未接受过化疗或抗HER2治疗后转移性乳腺癌患者的效果，结果显示，曲妥珠单抗和多西他赛联合帕妥珠单抗可提高HER2阳性转移性乳腺癌的疗效。PHEREXA的试验纳入425例HER2+进展期患者，比较曲妥珠单抗+卡培他滨联合或不联合帕妥珠单抗的效果，结果显示，联合组的PFS并未获益(28.6个月 vs.25.3个月,HR=0.82,95%CI:0.65～1.02,P=0.073 1)。Urruticoechea等[32]对入组CLEOPATRA或PHEREXA研究的患者应用T-DM1治疗。结果显示，既往接受过双靶向治疗的患者与联合T-DM1治疗组的中位PFS比较差异无统计学意义(CLEOPATRA：39.6个月 vs.46.2个月，HR=0.93,95%CI:0.58～1.49,P=0.075 38；PHEREXA：23个月 vs.40.1个月，HR=0.45,95%CI:0.26～0.82,P=0.062)。经过双靶向治疗后进展的HER2+性乳腺癌患者，可以尝试T-DM1治疗。

4 总结与展望

靶向治疗已成各种癌症治疗方式中的热点，目前大量试验已证实，乳腺癌分子靶向药物治疗的获益显而易见，靶向治疗的研究前景广阔。人们对于生物标志物的研究越来越多，但其敏感性、特异性和精度仍然不高，在多种治疗药物中如何选择最佳方案、用药时间仍是需要探索的问题。我们应进一步探索更多精准、高效的靶向药物，同时进一步研究靶向药物的有效性、安全性、耐药性，从而造福于更多的乳腺癌患者。