胃癌患者舌象特征研究概述＊

陈 聪，洪 静，许朝霞，王忆勤

（上海中医药大学基础医学院 上海 201203）

胃癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，其发病人数位居世界恶性肿瘤第四位，造成的死亡人数是癌症死因人数的第二位，占消化系统肿瘤死亡人数30%。由于胃癌早期症状较隐匿，患者无明显胃部不适等症状，或少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，难以引起足够的重视，而其诊断主要依托于电子胃镜、CT 等现代设备以及相关的病理检查，难以进行及时有效的诊断。在中医诊断客观化、标准化的研究中，利用现代的光学分析技术客观的反映出舌象的变化特点，收集胃癌病变过程中舌象的微小变化，可以为中医辨治胃癌提供重要依据，发挥中医辨证论治的优势。现将胃癌与舌象的相关研究概述如下：

1 胃癌患者及其不同证型与舌象特征的联系

证型可以反映疾病病变的中医本质，将疾病进行中医证候分类对中医研究具有重要意义[1]。1978年全国第一届胃癌学术会议北京市胃癌协作组将胃癌中医证型分为6 类，分别是肝胃不和型、瘀毒内阻型、痰湿凝结型、脾胃虚寒型、胃热伤阴型、气血两亏型。在具体临床研究中，陶丽等[2]根据文献报道的频次和例数认为脾虚型(25.14%)、瘀毒内阻型(16.18%)、肝胃不和型(13.19%)、气血双亏型(11.15%)、胃热伤阴型(11%)、痰湿凝滞型(8.11%)是胃癌的常见证型。孙大志等[3][4]对767 例胃癌患者四诊及临床资料进行因子分析，发现可分为脾胃气滞型（24.44%）、气血两虚型（12.15%）、脾气亏虚型（13.33%）、瘀血内阻型（11.70%）、痰湿内蕴型（13.04%）、脾胃虚寒型（14.07%）、胆胃失和型（11.41%）7类证型；舌质以红舌、紫舌、淡白舌为主，舌苔以腻苔、厚苔、黄苔为主；舌下络脉迂曲占14.3%。陈涛等[5]对近30年国内胃癌辨证分型文献进行统计分析认为胃癌常见的中医复合证型是：脾胃虚寒型(24.13%)，气血两亏型(15.13%)，气滞血瘀型(14.15%)，胃热伤阴型(10.17%)。丁园园[6]通过观察128例胃癌患者证型分布，发现脾胃虚弱型频次最高，其次是气血两虚型、瘀阻胃络型、胃热阴虚型、肝胃不和型与痰湿凝滞型，统计分析胃癌不同中医证型与舌象的关系，发现脾胃虚弱型以淡红舌、薄白或薄黄苔为主；气血两虚型以淡白舌、薄白苔为主，瘀阻胃络型以紫舌、白腻苔或白滑苔为主；肝胃不和型以淡红舌、薄白苔为主；痰湿凝滞型以淡白舌、白腻苔为主。

对胃癌患者舌象临证观察发现，胃癌患者舌质以青紫舌、淡白舌、红舌为主，舌苔以腻苔、花剥苔为主。王长洪等[7]通过观察562例胃癌患者舌象，舌质暗红或紫舌占71.17%。秦吉华等[8][9]观察了60例胃癌患者的舌象，发现青紫舌最多，其次为红绛色、淡红色；舌苔多见厚白苔、厚黄苔、剥苔。黄志新等[10]对179例胃癌患者临床资料进行分析发现，暗红舌、瘀斑舌占62%，黄苔占51.9%，浊腻苔占71.5%。牛素蒲[11]对32例胃癌患者的舌象进行观察研究，发现淡红舌有19 例，青紫瘀点舌有3 例，淡白舌5 例、红（绛）舌5 例，白腻苔有26例，黄腻苔有4例。范德荣等[12]对168例胃癌患者的舌象进行了研究，发现胃癌患者紫舌（包括红紫、淡青紫、青紫）阳性率明显高于健康组；胃癌组剥苔、黄苔、灰黑苔和光剥苔者与健康组有显著性差异。林晓东等[13]对60例胃癌患者舌下象进行临床观察，发现舌下边缘串珠样、隆起样改变伴点状糜烂或增生样变化占23.3%，舌下肉阜部位增生伴糜烂性改变占20%，舌下肉阜两毛细血管横向、斜向枝状增生占50%，舌下延舌下肉阜至舌下边缘或舌静脉周围出现片状、点状瘀斑瘀点占96.66%，舌下静脉管径阔度＞2.7 mm者占3.33%，静脉色泽有红绛、绛紫、紫暗等变化者占35%。

可见胃癌患者不同证型与舌象的相关性研究还有很大欠缺，研究方法仍局限于传统舌象望诊，纳入研究的案例数量尚有不足，有待于更进一步的研究。

2 胃癌患者与其他常见消化系统疾病患者及正常人的舌象特征比较

Jie Hu 等[14]通过舌苔与口腔微生物群的检测对比74例胃癌患者与72例健康人群，发现胃癌患者舌层厚度较高。董伟等[15]通过对比266 例胃癌患者和246 例正常对照人群舌苔表现，发现胃癌组厚苔比例最高（51.5%），而正常对照组薄苔比例最高（64.6%）。陈鲁媛等[16]以中医传统的望诊方法，对114 例未做相关治疗的胃癌患者和80 例健康体检者、75 例胃溃疡患者、32 例萎缩性胃炎患者、122 例单纯型浅表性胃炎患者进行舌象对照观察并进行统计学分析，发现胃癌患者红、绛舌发生率为49.12%高于健康组；胃癌患者青紫舌、胖大舌发生率分别为21.93%、22.80%，均高于其他各组；胃癌患者淡白舌发生率为23.68%，高于健康组、胃溃疡组、单纯型浅表性胃炎组；胃癌患者白腻苔发生率为21.93%，高于健康组；胃癌患者舌面外周部少苔或无苔发生率40.35%，高于其他各组，研究提示胃癌患者易发生红绛舌、青紫舌、淡白舌、胖大舌，舌苔以白腻、白厚腻苔为主，舌面外周部少苔或无苔。

口腔微生物检测与传统望诊观察方法对舌苔的研究有一致性，舌苔以厚苔、白厚腻苔为主，较其他消化系统疾病及正常人舌象有明显差异。可见现代的研究方法在舌象研究中仍有很大潜力。

3 胃癌患者不同病理分型与舌象的相关性研究

毛丹等[17]对60例胃癌患者舌象、胃镜象进行观察以及病理学诊断，分析舌象与胃镜象的相关性，发现早期胃癌患者舌象多正常,进展期胃癌患者多见紫舌、瘀斑舌、舌下络脉曲张以及黄腻苔；舌色淡白者,胃镜下病灶黏膜色泽多为苍白或红白相间以白为主；黄腻苔的患者，以BorrmannⅢ型为最多,胃镜下病灶多为溃疡、糜烂等活动性炎性改变现象。王正德等[18]分析66例初诊胃癌患者的舌象与胃镜象的相关性，发现胃镜象胃癌分期与舌色、舌苔之间有中度相关性，与舌形、舌下络脉构成比较有统计学差异，其中早期胃癌患者舌象多正常，进展期胃癌患者多见紫舌、瘀斑舌、舌下络脉曲张以及黄腻苔；胃镜象下病灶黏膜色泽与舌色间有高度相关性，与舌苔间有中度相关性，胃镜象下胃癌舌色淡白者，胃镜下病灶黏膜色泽多为苍白；胃镜象病灶周围黏膜状态、病灶苔状物均与舌苔有一定相关性。研究提示初诊胃癌患者胃镜象与舌象有一定的相关性，舌象在一定程度上可反映胃癌患者胃镜下的病变情况。

诸兆虎等[19]观察了100 例胃癌和200 例癌前病变患者，发现早期胃癌患者舌质多无变化或见紫暗，苔多白腻，部分出现裂纹舌，舌象并无特异性；中晚期胃癌患者舌质青紫且多见花剥苔或厚腻苔及裂纹舌，随着病情的进展裂纹加深，瘀舌明显。罗丹[20]通过对51例早期胃癌与舌象统计学相关性分析发现，早期胃癌的按病理组织分型，中、高分化腺癌与低分化腺癌、印戒细胞癌比较，前者黄腻苔较多见；黏膜内癌与黏膜下癌比较，前者绛舌较多见，黄腻苔亦较多见。李廷廷[21]运用统计学方法分析57 例胃癌患者舌色分布发现，Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者舌色以淡红色为主，Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者舌色以青紫色为主；贲门癌组患者青紫舌占比最高，其次为胃窦癌组。毕茂华[22]对100例晚期癌症患者舌象进行临床观察，其中胃癌患者27 例，舌质紫苔薄黄者占晚期胃癌患者的70.3%，舌质紫苔黄腻占22.2%，舌质紫苔薄者占7.4%。

胃癌患者舌象与胃镜下的病理分型及胃癌的不同分期均有明显相关性。随着胃癌的进展，舌象由正常向青紫、瘀斑、裂纹转变，可以反映胃癌进展过程由实转虚的中医病机。

4 胃癌患者治疗前后舌象特征临床观察

朱为康等[23]观察70 例胃癌化疗住院病人化疗药物治疗前后的中医证候特点，分析化疗前后中医证候的差异，结果发现：化疗前胃癌病人以血虚、气虚、气滞和血瘀为主要表现，舌苔以舌淡苔薄及舌淡紫苔厚为主；化疗后阴虚、脾虚和痰湿表现明显增加，舌象转变为红舌厚腻苔为主。彭喜娜[24]观察84 例胃癌患者化疗前后的证型与舌象的变化，发现阳虚证型患者化疗前后舌象变化无明显差异，其余证型舌形、瘀斑、舌苔有明显变化；化疗后胖大舌、瘦小舌、裂纹舌、齿痕舌较化疗前显著增多，瘀斑色则较化疗前减少，少苔、稍厚苔、厚苔均有明显增加。郭宁栎[25]通过横断面研究的方法，对67例进展期胃癌患者化疗前后色象变化进行观察，发现化疗前后舌色及苔色无明显变化，齿痕舌、胖大舌、厚苔或腻苔明显增多。

李东芳等[26]应用聚类分析方法对344 例行胃癌根治术后患者四诊信息进行观察发现舌质以淡红舌为主，其次为淡白舌、红舌、瘀斑舌，舌苔以白苔为主，其次为薄苔、厚苔、少苔、白苔、黄苔，舌形以胖舌为主。周阿高[27][28]手术前后血瘀证象对140 例胃肿瘤患者（胃癌139例，胃恶性淋巴瘤1例）进行观察研究，发现胃肿瘤患者有较高的紫舌阳性率。李廷廷[21]运用统计学方法比较57 例胃癌患者中根治术组、姑息组、未手术组舌象，发现根治术组以淡红色为主，姑息组与未手术组以青紫舌为主。于慧等[29]采用回顾性研究方法对256例胃癌患者四诊信息进行聚类分析发现未手术组与手术组均以舌红苔白为主要舌象。

化疗方法较手术治疗方法对胃癌患者舌象有较大影响，化疗后舌体有转为胖大的趋势，手术后患者舌质差异不明显，可进一步进行研究。

5 胃癌患者舌象与实验室指标的相关性研究

董伟等[15]通过检测266 例胃癌患者和246 例正常对照人群血清EGF水平，记录舌象表现及实验室检测结果，分析舌苔、血清EGF水平及实验室指标的关系，发现胃癌组白细胞计数、淋巴细胞、总蛋白异常者，其薄苔比例下降，厚苔比例增高；胃癌组血清EGF 水平比对照组明显升高，胃癌组和对照组总蛋白降低时血清EGF均明显高于正常者；两组受试者总蛋白与血清EGF水平均呈负相关。林景松等[30]采用放射免疫分析法(RIA)检测118例胃癌患者hEGF含量,研究胃癌患者瘀血舌象与血清人上皮生长因子（hEGF）含量的关系，发现胃癌患者瘀血舌象为91 例,占77.1%,瘀血舌象组血清hEGF 含量与非瘀血舌象组血清hEGF 含量均明显高于正常组；瘀血舌象组血清hEGF 含量明显高于非瘀血舌象组（P＜0.01）。李廷廷[21]运用统计学方法分析57 例胃癌患者不同舌色组与其PT、APTT、FIB、DD等凝血指标相关性发现，青紫舌组的血浆D-二聚体值明显高于其他三组。王莉[31]等对106例胃癌患者舌脱落细胞进行检查，胃癌患者舌上皮细胞分布不均，白细胞及细菌明显增多；角化细胞及超角化细胞百分率增多，小角化细胞较多；厚苔较剥苔角化细胞、白细胞、细菌明显增多；黄苔、黑苔较白苔白细胞数增多。陈建建等[32]对62例胃癌患者紫暗舌进行血液流变学检测，发现紫暗舌胃癌患者红细胞压积、红细胞电泳时间、纤维蛋白原、血沉、血沉方程K 值、血小板粘附率较健康对照组增高，非紫暗舌胃癌患者红细胞压积较健康对照组增高，紫暗舌患者纤维蛋白原、血小板粘附率均较非紫暗舌患者增高。周阿高等[33]对107例胃癌患者进行血凝指标检测，发现紫暗舌胃癌患者抗凝血酶（AI-Ⅲ）、纤溶总活力（Fa）、因子Ⅷ相关抗原（ⅧR：Ag）指标与健康对照组有明显差异,非紫暗舌组抗凝血酶（AI-Ⅲ）无明显差异；紫暗舌组与非紫暗舌组相比抗凝血酶（AI-Ⅲ）有显著差异。沈霖等[34]观察43例胃癌患者舌色并检测血清溶菌酶活力，与43例健康对照组对比观察研究，发现胃癌组淡红舌、红绛舌的血清溶菌酶含量较对照组无明显差异，而淡白舌、青紫舌的血清溶菌酶含量明显降低，可反映血清溶菌酶水平。侯亮等[35]通过观察消化系统肿瘤患者舌苔脱落细胞表皮生长因子受体（EGFR）表达及唾液中表皮生长因子（EGF）含量，发现消化系统肿瘤患者的舌苔变化与其唾液中EGF的含量、舌苔脱落细胞EGFR的表达有明显的相关性，随着EGFR 表达的增强，不同舌苔组脱落细胞的大小也随之增大。由此可见舌象的变化与舌脱落细胞及其EGFR 的表达、血清hEGF、血清溶菌酶、凝血指标有明显相关性。

6 小结

中医认为，胃癌病位在胃，与脾关系最为密切，是脾胃功能失常导致的病变。人以胃气为先，饮食药饵，先伤于胃，物聚类杂，最易壅塞，故胃癌的病因病机亦较为复杂，证候类型较为多样。舌是消化道、呼吸道的共同通道，舌体神经血管分布极为丰富，舌粘膜上皮薄而透明，其血液供应十分充足，舌乳头变化极其灵敏，所以舌象是反映体内机能变化的灵敏标尺。舌诊是中医辨证施治的重要依据之一，舌为心之苗，又为脾胃之外候，五脏六腑经脉都直接或间接地联系于舌，它既能反映脏腑精气营血之盛衰，又能反映脏腑病变之所在，因此，舌象的变化对于疾病内在的中医机理的变化能有很好的反映，可以通过检测胃癌患者舌象的变化探寻胃癌发生发展的机理。但是舌诊对西医疾病诊断尚缺乏特异性，将中医学反映人体整体状态的舌诊与现代科学技术及西医疾病诊断相结合，应当是中西医结合研究的重要探索方向。

当前，有关胃癌患者舌象特征研究，主要集中在肉眼观察胃癌舌象与胃粘膜病理分型的关系和胃癌患者舌象与实验室指标的相关性，而胃癌中医证候分型下的舌象特征研究还有欠缺，且由于舌象观测方法的主观性，不同研究者的临床研究结论一致性较差，甚至存在相矛盾的结论。随着现代化技术的发展，舌象观测规范化、精准化是不可阻挡的趋势。中医四诊仪利用现代的光学分析技术，能客观的反映出舌象的变化特点，且已经运用于慢性胃炎等胃肠道疾病的研究中，将舌诊仪运用于胃癌舌象的研究将是重要的研究方向。未来可利用舌诊仪进一步完善舌象与胃癌的中医分型研究，探索生活因素与共患病对于胃癌患者舌象以及预后的影响，可以通过舌象与胃镜象的联系探寻胃癌病理变化的程度，为中医辨证提供更为可靠的诊断依据。随着人工智能时代的到来，舌诊仪的研发将进入崭新阶段，舌诊智能系统的研究已经开始，舌诊仪的运用会有更为广阔的前景。相信通过更为深入的研究，舌象可为胃癌病理分期、中医证型提供更多的信息，更有利于胃癌的临床诊断和治疗。