孙伟教授运用“护肾延衰”理论治疗慢性肾脏病临证经验阐微＊

陈继红，刘 琼，高 坤，王跃娟，赵 静，张 露，孙 伟

（南京中医药大学附属医院 南京 210023）

慢性肾脏病（CKD）的治疗是一个棘手而困难的疾病，随着时间的延长，疾病会不断恶化，最终进展到终末期肾病，给社会和家庭带来了巨大的压力和负担。孙伟教授是南京中医药大学博士生导师，江苏省中医药领军人才，江苏省第二批中医药传承导师，从事中西医结合治疗慢性肾脏病临床研究40 余年，学贯中西，经过潜心研究，执简以驭繁，提出了“护肾延衰”理论，用于指导慢性肾脏病的治疗，给临床医生和患者带来了不一样的治疗方法和理念，特阐述如下，以飨同道。

1 慢性肾脏病的发病机理及治疗原则

孙教授将慢性肾脏病的病机高度概括为“肾虚湿（热）瘀（浊）”，肾虚以脾肾气虚为主，湿为湿热之邪，瘀为瘀血，浊为浊毒。肾虚乃发病之根，湿热为进展之基，瘀血、浊毒为疾病之果[1]。由此创立了“益肾清利，和络泄浊”法为慢性肾脏病的基本治疗大法。益肾即补益脾肾，固护肾气，提高机体免疫力，修复受损肾脏细胞；清利即清利湿热，抑制炎症反应，减轻肾脏损害；和络即活血通络，改善微循环，改善肾脏缺血，抑制肾脏纤维化；泄浊即排泄浊毒，促进毒素从体内排出，减少毒素吸收。

2 “保护肾脏，延缓进展”是肾脏病新的治疗理念

2.1 延缓进展——早中期患者的治疗目标是延缓CKD的进展

CKD 1-2期的患者，GFR ＞60 mL（min·1.73 m2）-1，治疗重点是积极治疗原发病，减少蛋白尿，防止肾功能下降。此时的病机特点为脾肾气虚，湿瘀内蕴为主，浊毒之象不显，蛋白尿及血尿多的患者，提示肾脏病处于活动期。中医治疗需在扶正固本的基础上，重于清利湿热，以抑制免疫炎症反应，减轻肾脏损伤。孙教授认为肾脏局部炎细胞的浸润、细胞因子的释放均属于微观上的湿热之邪，而临床上一些清热利湿之药如河白草、荔枝草、黄蜀葵花、白花蛇舌草等均有降低蛋白尿、血尿的功效。对于反复感冒者，中药宜补肾健脾，益气固本，《医宗必读》曰：“肾安则脾健，脾安则肾健”，通过中药调理，以增强体质，减少感冒发作次数，减少肾脏病的诱发因素。饮食上则易清淡，少食鱼腥发物、肥甘厚腻之品，适度锻炼，作息有度，保持健康的生活方式。尤其不能熬夜，孙教授认为熬夜最为伤肾，肾气当闭藏而不能闭藏，日久必致肾气亏虚，精微不固。还需定期随访及复查，监测病情变化。

CKD 3期的患者，GFR在30-59 mL（min·1.73 m2）-1之间，血肌酐在临界或稍超出正常范围，患者开始出现氮质潴留。CKD 3 期是中药发挥优势的最佳时期，此期浊毒之象初现，中医除了益肾健脾、清利活血外，需酌情使用一些泄浊药物，以加强代谢废物的排出。

CKD 早中期，如患者能够坚持服用中药，作息有度，食饮有节，肾功能可长期稳定，且体质可得到增强，能够保持旺盛的精力，像健康人一样正常的生活和工作。

2.2 延迟透析——中后期患者的治疗目标是延迟进入透析时间

CKD 4期的患者，GFR 在15-29 mL/（min·1.73 m2）之间，临床上可出现不同程度的并发症，要兼顾治疗原发病和并发症，以期延缓疾病进展。这一时期是进展至终末期肾病的关键时期，也是延缓患者进入肾脏替代治疗的重要阶段[2]。

临床上，此期浊毒之象日益显著，尿素氮、血肌酐进一步升高，此时要加强解毒泄浊药物的使用，使邪有出路。另外，肾小球逐步硬化，肾脏逐渐萎缩，这都属于微观上的瘀血之象，治疗上当加强活血化瘀。同时要始终注意顾护肾气，勿过用寒凉攻伐，或温燥助阳之品，多保一分元阳，多复一分真阴，则多留一份生机。

CKD 5期，GFR＜15 mL/（min·1.73 m2）的非透析患者，可出现各种并发症的不适表现，经过积极治疗，部分患者病情可在一定时间内稳定，延缓进入透析期的时间。此期如能使病人达到良好的生理、心理状态，则可大大减轻社会及家庭的负担。本期为肾病日久不愈，转为虚劳，此时的病机特点为气血阴阳俱损，浊毒弥漫三焦，胃失和降，清浊相干，毒邪不得外排，可蒙蔽清窍，戕伐五脏，甚至生风动血，治疗重点为扶危救困，和胃降逆，通腑泄浊；祛糟粕，保命门。和胃之药宜使用平和之品，不可辛燥耗气，寒凉败胃。应注意的是，CKD 5期时，脾肾阳虚证的患者会有所增加，患者可表现为乏力、怕冷、纳呆、恶心呕吐、小便清长及肢体凹陷性水肿等临床表现，补益药不可过于温燥，使机体在低水平上保持一个相对平衡的状态，以保护残余肾功能、延缓进入透析为核心。

2.3 延长生命——透析患者的治疗目标是延长生命并提高生活质量

肾脏替代治疗，相当于“祛邪”的过程，大量的浊毒之邪和多余的水分短时间内被排出体外，但是体内的蛋白质、氨基酸、水溶性维生素和部分微量元素也随之流失，即水谷精微的流失[3]，患者会出现津枯血燥、阴分不足的表现，如口干欲饮，疲劳乏力，皮肤瘙痒，大便偏干，舌质偏红，质干少津等临床表现。久病必瘀，瘀血证始终是存在的，所以活血化瘀法仍有重要的地位。此阶段，治疗上应着重扶助正气，以益气养阴为主，佐以活血化瘀，祛风止痒。

进入透析的患者，机体营养不良是生存质量下降的主要原因，亦是透析患者的主要并发症和死亡原因[4]。中药能有效地改善透析患者的营养状态[5]，改善生存质量[6]。中医药可保护患者残肾功能、提高透析效果、减少透析中的并发症，改善透析膜的生物相容性[7]、缓解透析相关症状[8,9]、提高患者的生存质量。

3 护肾有三法

3.1 健脾益肾，补气养血，兼顾脾胃

慢性肾脏病属本虚标实，脾肾气虚贯穿疾病的始终，治疗过程中当时时固护脾胃，补益肾气。补肾药孙教授常用厚杜仲、怀牛膝、川续断、槲寄生、菟丝子、仙灵脾，这类药味厚质润，温而不燥，入脾肾两经，善于益气温阳，补后天助先天。其中，杜仲性味甘，性温，微辛，入肝、肾经，《神农本草经》曰其“补肝肾，强筋骨，安胎”；《本草再新》谓其“充筋力，强阳道”；杜仲皮折断处有极多的胶粘白丝相连，足可见其质润味厚之性，《本草汇言》曰：“凡下焦之虑，非杜仲不补；下焦之湿，非杜仲不利；足胫之酸，非杜仲不去；腰膝之痛，非杜仲不除……诚为要剂。”补骨脂苦、辛，温，归肾、脾经，可补命门之火，《本草纲目》云补骨脂“治肾泄，通命门，暖丹田”，《药性论》谓其“治男子腰痛膝冷囊湿，逐诸冷痹顽，止小便利，腹中冷”，补骨脂属温阳收涩之品，涩而兼润、补而能固。“肾如薪火，脾如鼎釜”，厚杜仲、补骨脂温而不燥，还能通过补肾阳而助脾阳，孙教授临证多喜用此两药。对于阳虚较甚者，多选用鹿角霜，为鹿角熬膏后所存残渣，乃血肉有情之品，其性温而不燥，补而不腻，属于平补之品，较草木之药更具灵性，它既能温补肾阳、化气利水，又能活血祛瘀。

补气药常用黄芪、党参、白术、山药；补血药常用当归、鸡血藤、灵磁石；气阴两虚者常用太子参、黄精、山萸肉、白芍。这类药甘淡平和，可使中气得以鼓舞，达升发清阳之功。其中黄芪气温，味甘，入肺脾经，张元素认为其可补诸虚不足、壮脾胃，益元气、温三焦。黄宫绣在《本草求真》中记载：黄芪为补气诸药之最，又言力能补肾。孙教授几乎方方必用黄芪，通过不同的搭配，灵活运用，达到不同的治疗效果，如与党参或太子参合用，补益脾肾之气；与当归合用，益气补血；与防风合用，仿玉屏风散之意，益气固表。灵磁石一药，味辛、咸、寒无毒，入肾、肝、肺经，《本草纲目》记载：磁石法水，色黑而入肾；《本草经疏》记载其入足少阴，兼入足厥阴经。清代徐灵胎《神农本草经百种录》曰：“磁石补肾……坚筋壮骨……收敛正气，以拒邪气。”磁石富含铁质，加入益气补血方中则功效倍增，且无胃肠道刺激等副作用。孙教授对于气血亏虚，贫血比较明显的患者，多喜用此药，补肾又养血。黄精性甘、平，入肺脾肾经，其性平和，有润肺生津、益肾补精的作用，《本草纲目》曰：“补诸虚……填精髓，使五脏调良，肌肉充盛。”《日华子本草》曰：“补五劳七伤，助筋骨……。”对于气阴两虚的患者，孙教授常常黄芪与黄精合用，一燥一润，益气养阴，相得益彰。

对于慢性肾脏病4 期到5 期的患者，浊毒内蕴，脾胃升降失司，患者可表现为纳食减少，恶心呕吐，孙教授喜用二陈汤加六神曲、广木香、鸡内金、谷麦芽等醒脾和胃之品，使脾运得健，后天之本得复。或加干姜、吴茱萸、黄连，黄连味苦性寒，干姜辛温，两者相配，一温一寒，一辛一苦，一宣一降，共奏辛开苦降之功。

3.2 清利化湿，活血养血

肾小球疾病局部的免疫炎症反应，免疫复合物的沉积、细胞因子的释放，最终导致系膜细胞增生，基质增加，肾小球纤维化的病理过程，反映了中医湿热损伤肾气，久稽致瘀这样一个病理过程。湿与热合，如油入面，缠绵难愈，湿热不除，蛋白尿、血尿则绵延不愈。临床上，对于蛋白尿多者，孙教授注重清化湿热，多选石韦、土茯苓、穿山龙、蛇舌草、河白草、泽泻、藤梨根、青风藤、猫爪草。尿红细胞多者，选用生地榆、紫珠草、茜草、白茅根等。其中，茜草性寒味苦，既能凉血，又能止血，且无留瘀之弊。石韦味甘、苦，性微寒，归肺、膀胱经，具有清热解毒、利水通淋之功。张隐庵《本草崇原》说：“石韦助肺肾之精气，上下相交，水津上濡，则上窍外窍皆通，肺气下化，则水道行而小便利。”青风藤为草木之藤，善走行，性轻清，归肝、脾经，具有去风湿，通经络的作用。现代药理学研究证实其有抗炎、抑制免疫的作用[10]。穿山龙亦是孙教授常用之品，穿山龙为薯蓣科穿龙薯蓣的干燥根茎，味甘、苦，性温，归肝、肾、肺经。有祛风除湿、活血通络之功。现代研究认为穿山龙具有糖皮质激素样作用，有良好的抑制免疫功效，孙教授在辨证的基础上使用此药，对控制血尿、蛋白尿，往往可收到较好的疗效。

对于中后期患者，肾脏已经萎缩者，注重活血化瘀。清代医家叶天士在《读医随笔》中认为“久病必治络，其说谓病久气血不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠绵不去，必疏其络而病气可尽也。”孙教授常选用郁金、川芎、莪术、积雪草、鬼箭羽、丹参、赤芍、泽兰等，可软坚散积，行瘀消癥，使瘀无凝著。其中，积雪草又名铜钱草、落得打，性味甘、苦、寒。归肝、肾、膀胱经，具有清热解毒、活血消肿，利水渗湿之功，现代药理研究证实其有抗肾纤维化、延缓肾功能进展的作用[11]。鬼箭羽性寒，味苦，归肝经，具有破血通经，清热解毒之功效，《名医别录》谓之破陈血；《本经逢源》谓之专散恶血。《药性论》曰：“破陈血，主中恶腰腹痛。”其寒能胜热，苦能下行，现代药理研究证实其有降血糖、保护肾小管的作用[12]，对于糖尿病肾病的患者用之尤良。

对于浊毒上泛，舌苔厚腻者，孙教授强调运脾化湿，常用苍术、荷叶、茵陈、石菖蒲、藿香、蚕砂、生薏仁、法半夏。其中苍术辛苦温燥，既能外祛风湿，又能内化湿浊，为治湿要药。《珍珠囊》云：“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除。”孙教授还喜用蚕砂。蚕砂以晚者为良，故有晚蚕砂之称，味甘、辛、温，归肝、脾、胃经。具有祛风除湿，和中化浊等功效，还具辛散宣透之力，又为晚蚕所遗秽浊之物，冀其与湿浊之邪同气相求，有直入病所之能，使中宫斡旋复司，清浊各行其道。

3.3 泄浊解毒，途径不一

对于中晚期的患者，中药需加大泄浊之功，使湿浊痰瘀毒邪得以祛除，恢复脾的健运升清、肾的蒸腾气化功能，方可延缓慢性肾脏病的进展。孙教授多采取不同治疗手段相结合。其一，辛开宣散以散浊毒，多选用苏叶、陈皮、半夏、干姜等。其中苏叶尤良，苏叶辛、温，归肺、脾经。辛温能散，气薄能通，上走入肺，宣上焦肺气，中走脾胃，畅中焦脾气，外透于表，轻宣透邪，一药三功。其二，渗湿泄浊以利浊毒，常选用猪苓、茯苓、薏苡仁、石韦等，淡渗、清利之品，通过分利小便，以利湿浊之邪外出。其中代表药薏苡仁，药食两用，甘平无毒，《神农本草经》将其列为上品，并记载：“薏苡仁，味甘微寒。主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气。”《本草纲目》云：“薏苡仁能健脾、益胃，土能胜水而除湿，水湿除泄泻必止矣，泄痢水肿当用之。”其三，通腑泄浊以排浊毒，多选用制大黄、土茯苓、六月雪、煅牡蛎等，可促使浊毒从大便而出。其中，大黄是泄浊解毒的首选之药，《神农本草经》言：“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”杜文燮《药鉴》提到“大黄乃荡涤之将军，走而不守。夺土郁而无壅，破瘀血而下流。”孙教授喜用制大黄，以削其苦寒之性，去其攻伐正气之弊，剂量上，以大便每日1-2次，偏烂为度。土茯苓亦是其常用之品，该药甘平，其既能渗利湿浊之邪，又能正化湿浊而使之归清，更可贵的是其“败毒祛邪，不伤元气。”（《本草秘录》）六月雪药性平和，气味轻清，能够活血散瘀，清热解毒，临床上孙教授常大剂量使用本品，取其轻药重投之意，用至30-60 g，能使邪毒从小便而解，可以有效的降低血尿素氮、肌酐水平。

慢性肾脏病的治疗是一个长期的过程，不论治疗早中期的CKD，还是终末期已经透析的CKD 患者，中医药都具有独特的优势，以前，我们主要把目标放在CKD早中期的防治上，一旦进入CKD 5期或透析阶段，很多患者甚至医生都会放弃中医中药的治疗，随着医学的不断进步，随着更多大规模中医临床课题的实施，将越来越证实中医药的科学性、有效性，中医药也将在国际舞台大放异彩。