创伤后应激障碍合并酒精使用障碍的访谈与治疗

肖 茜，张道龙

(1.中南大学湘雅医院心理卫生中心，湖南 长沙 410008；2.美中心理文化学会，伊利诺伊州 芝加哥 60608；3.美国伊利诺伊大学精神医学系，伊利诺伊州 芝加哥 60612

1 精神科访谈

1.1 咨客情况简介

咨客，男性，55岁，初中受教育程度，无业，离异。主诉：嗜酒40年，背部疼痛、心慌、孤独加重1年余。现病史：12岁时目睹母亲自杀身亡，从此出现孤独、害怕、回避、侵入性体验。16岁开始通过饮酒缓解痛苦，以啤酒为主，每日2～3瓶。随着饮酒量和饮酒次数的增多，工作受到影响，最终导致下岗。因经济收入差，酒醉后易发火，打骂妻子，3年前妻子提出离婚，便整日感到痛苦、孤独，觉得背部疼痛、喘不过气来，并伴随心慌、恶心和呕吐。疼痛时通过增加饮酒量来缓解痛苦，近一年逐渐达到每天饮啤酒8瓶，无法继续工作，数次自杀未遂。否认意识不清及记忆丧失。目前已经停止饮酒20天，仍有饮酒的渴望，尚能控制。否认明显戒断症状。饮食、睡眠好。目前用药方案：度洛西汀100 mg/d，奥氮平5 mg/晚，氯硝西泮2 mg/晚，辅助复合维生素B片治疗。

既往史：高血压病，最高为160/110 mmHg，暂未使用降压药物。存在胆囊结石、肾囊肿、肾结石、甲状腺结节，均未行特殊治疗。个人史：12岁时目睹母亲自杀及在河中被捞起的全过程。自诉当时感觉特别恐惧，数日后就出现失眠、侵入性记忆、与创伤相关的噩梦、回避相关话题、恐惧、警觉性增高。适龄结婚，婚后育有一子，已经外出读书。与妻子3年前办理离婚手续，1年前彻底分居。嗜酒40年，平均每日饮啤酒2～3瓶，近1年增量至每日8瓶。有30余年抽烟史，平均每日一包。否认毒品接触史。家族史：否认明显两系三代内精神病家族史，母亲自杀之前情绪状态不详。体格检查：神经系统检查未见明显异常。精神状态检查：意识清楚，时间、地点及人物定向力正常，接触交谈被动尚合作，自知力完整。语调、语速正常，有良好的目标导向及逻辑性。感知觉未见明显异常。短期记忆及长期记忆未查见明显异常，注意力集中。未查见明显的强迫思维，无思维逻辑障碍。情绪显焦虑，稍显低落，目前否认存在轻生观念。辅助检查：血常规、尿常规及大便常规未见异常。肝功能示谷氨酰转肽酶升高(157 U/L)，余未见明显异常。肾功能、电解质、血糖、心电图、脊柱X片、CT检查均未见明显异常。血脂中高密度脂蛋白升高(1.81 mmol/L)，余未见异常。

1.2 访谈实录

Z医生：讲讲你的困扰吧！

咨客：我一个人在家的时候感觉孤独、害怕，我患了“孤独恐惧症”。

Z医生：嗯。

咨客：比如在家里待十分钟尚可，超过半个小时就感到害怕。

Z医生：哦。您的年龄？

咨客：55岁。

Z医生：55岁。小时候有此困扰吗？

咨客：小时候没有，最近半年比较明显。

Z医生：小时候独自在家时是否害怕黑暗？

咨客：是的。小时候的事情我都记得很清楚，我妈妈是1974年去世的。

Z医生：1974年，那时候你年龄多大？

咨客：当时我12岁，妈妈是跳河自杀的。

Z医生：嗯。

咨客：从她跳河自杀后的第三天开始，我便失眠了，经常想象她从河里被捞上来的画面。从那时起，即使是非常炎热的夏夜，我也会用被子捂着头睡觉，只露出两个鼻孔。我觉得当时的自己很奇怪。

Z医生：哦，是这样。

咨客：小时候我经常欺负两个弟弟。自从妈妈过世，我就经常梦见妈妈叫我不要欺负弟弟。很久以后，我才从很痛苦的感觉中走过来。16岁以后，我开始喝酒了，喝酒后这些痛苦和恐惧感都消失了。直到36岁遇到我的前妻，症状全部消失了。因为我终于有了妻子，有了孩子，给家庭带来了欢乐。

Z医生：这件事替换了原来害怕的事？

咨客：对。但不幸的是，去年4月10日我们彻底分开了。

Z医生：嗯。

咨客：离婚后，她搬回乡下娘家，我搬到我弟弟家里。当时我脑子一片空白，无法驾驶摩托车，常常发呆。我就立刻去买酒，喝酒后这种恐惧感又消失了。

Z医生：哦，又消失了。

咨客：从此以后，我就每天喝酒，一定要喝足够量才能睡着，才能停止过度思考。

Z医生：如果不喝酒，母亲自杀时的经历还会在脑中涌现？

咨客：嗯，会闯入大脑中。

Z医生：你小时候有打弟弟的情况，饮酒后就不打弟弟了吗？

咨客：因为经常梦到妈妈劝说我，我知道自己错了，就很少打弟弟了。

Z医生：挺好。后来你有打妻子的情况吗？

咨客：有。

Z医生：那是什么情况？是不喝酒的时候打，还是喝醉了才打？

咨客：她跟我顶嘴的时候，我有点暴力倾向。

Z医生：别人刺激你，你就容易打人？

咨客：她顺从我的时候，我肯定不打人；但如果她顶嘴，加上我心情烦躁又喝了酒，就会在她身上发泄。但并非天天如此。

Z医生：你下手重吗？有没有导致她骨折？

咨客：不会，我一出手，她就不敢说话了。

Z医生：是这样。像我们这样访谈，会刺激你打人吗？

咨客：不会的，您是资深的专家，我有点紧张。

Z医生：我以为你连我一起打呢。

咨客：绝对不会。

Z医生：还想问您一下，您是什么受教育程度？

咨客：初中。

Z医生：这些年太太对你不满意，一方面是你喝酒打人，另一方面是你一直没有去工作。我看你面容英俊，身高、身材都很好。

咨客：你的恭维话我喜欢听。

Z医生：你饮酒四十多年，肝脏并未严重受损，说明你的身体素质很好。

咨客：过去我的饮酒量比现在小，两瓶啤酒就能让我入睡。

Z医生：你饮酒并非真的想饮酒，是通过饮酒助眠？

咨客：第一是帮助睡眠，第二是我有一种强烈的恐惧感。

Z医生：既然饮酒后睡眠和恐惧感已经改善，您为什么还不能工作？

咨客：我有工作，一个堂弟在从事卖鱼生意，我去帮忙，一年只用工作四、五次就可以养活自己。

Z医生：妻子认为你的收入不够高，这是你们离婚的原因吗？还是有其他原因？

咨客：这几年整体经济状况不佳，加之我年纪大了，不会互联网生意，失去了事业发展的机会。妻子抱怨我收入低，我们几乎天天争吵。

Z医生：这真令人烦恼。

咨客：我妻子一直有工作，她在商场当服务员。后来她得到机遇，组成了一个创业团队，去了外地发展。我们就彻底分开了。

Z医生：假如我们帮你解决失眠、恐惧的问题，您能否去工作，自食其力，做给前妻看？

咨客：这肯定能做到。你把我的孤独、恐惧感去除，把后背疼痛治好，我就是一个很正常的人了。在工作中我能想到其他人想不到的好主意。

Z医生：太好了！

咨客：工作上太需要我了。

Z医生：有了工作之后，让前妻慢慢看到你的改变。

咨客：我们的婚姻已经难以复合。

Z医生：冰冻三尺非一日之寒，持之以恒地积极表现就会有转机。不管是将前妻挽回，还是另找他人，总之首先你需要有固定的经济来源。

咨客：对。

Z医生：我们负责和医生讨论你的治疗方案，缓解你的症状，你需要做的就是努力工作。

咨客：对。

Z医生：比如你为孩子付学费，你前妻自然会知道你已经有工作，并知道你关心孩子，时间长了就能回心转意。

咨客：像正常家庭一样了？

Z医生：对的。但是一定要自己先作出改变，你不能什么也不改变而要求太多，所以我觉得你前妻的观点是对的，人不可好逸恶劳。

咨客：对。

Z医生：把病治好了这些都会随之改善。我们先来分析一下是何诊断？

咨客：好的。

Z医生：你是多年误诊误治的创伤后应激障碍(Post-traumatic stress disorder，PTSD)。你超过40年没有得到正确诊断，你所有的表现都符合PTSD，因为误诊误治，你就开始“自我治疗”。

咨客：自我治疗？

Z医生：最常见的“自我治疗”有两种，一是吸毒，酒精相当“毒性”较轻的毒品，麻醉你的身体；第二种是通过打人将负性情绪宣泄出来。

咨客：嗯。

Z医生：因为一直没有治疗PTSD，导致继发性的情绪改变。根据检查结果，脊椎无骨折，无增生，未查见胸背部的畸形，不存在真正使你丧失工作能力的疾病。但是你感受到的背痛是真实存在的，是精神的痛苦转化成躯体的痛苦。肝功能受损情况不严重，只要连续一年以上不喝酒，肝脏功能逐渐恢复正常。根据DSM-5，你的症状符合PTSD和酒精使用障碍[1-2]。治疗方面，应采用生物-心理-社会综合干预模式。①进行规律运动，以中等强度的运动量为佳，每次30分钟左右，每周4～5次。②使用选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)改善情绪、缓解疼痛[3]，可将较强效的抗精神病药奥氮平换为喹硫平，喹硫平能改善焦虑、失眠，稳定情绪[3]。为防止药物依赖，可逐渐减量或停用氯硝西泮。③心理治疗方面，推荐延迟暴露疗法[4]。母亲过世，没有人指导你的生活，她只能在梦中帮你。现在有医生来替代母亲的角色，重新将既往心灵的创伤和伤痛陈述以脱敏。虽然事情已经过去很多年，但给你造成的影响仍然存在，和医生讨论如何调整情绪、不走极端[5]。④社会资源方面，先积极治疗一段时间后，再去寻找工作。尽量不要选择那些接近酒精的工作，不要选择熬夜的工作，以免导致睡眠节律紊乱，加重失眠[6]。

咨客：明白了。如果有什么药物能让我厌恶酒精，就是最好的方法。

Z医生：对的，戒酒硫就是合适的药物[3,6]。

咨客：我这种“孤独恐惧症”，也请您考虑哪些药物能让我忘却过去的痛苦，让我变成正常人。

Z医生：好的，我们尽量给你找这样的药。

咨客：我就是这两点诉求。谢谢您！

Z医生：也谢谢您，您很不容易。

咨客：谢谢。

2 点 评

2.1 诊断与风险评估

该咨客诊断为PTSD合并酒精使用障碍[1-2,7]。该咨客12岁即符合PTSD的诊断，但误诊误治达几十年。他的临床表现非常典型，如回避黑暗、回避想妈妈，然后宣泄、打弟弟。对于一个十几岁的孩子，母亲去世之后，除了亲人朋友的安慰，没有得到专业的精神健康服务。他从16岁就开始饮酒，通过酒精助眠、治疗恐惧。咨客将自己的疾病称为“孤独恐惧症”，这种孤独与母亲自杀的创伤事件和相关的痛苦梦境有关，与侵入性症状、负性情绪和自卑有关，这些症状咨客已向医生清楚表达[2]。

值得注意的是，该咨客具有较高的自杀风险[4-5]。一是因为一级亲属发生自杀；二是缺乏家庭温暖，没有很好的社会支持系统，缺乏稳定的经济来源。应从“挽救婚姻”入手，降低他的自杀风险。前妻最嫌弃咨客的是他没有工作，那就积极去工作赚钱。他说和前妻彻底离婚了，没有希望复合了。但是，当有一天她发现孩子的学费是前夫支付的，还经常给她寄一些纪念品。如果那时前妻没有再嫁，发现前夫已作出改变，两人的关系有可能“死灰复燃”。总之，咨客需要先作出行为改变[4]。

2.2 临床治疗学

采用生物-心理-社会综合干预模式，缓解咨客病情。①生物学方面，采用改善情绪和治疗疼痛的药物，度洛西汀是合适的选择；喹硫平具有改善焦虑和失眠、稳定情绪的作用，合并使用[3]。②心理治疗方法推荐延迟暴露疗法和动机面询[4]。③社会方面，尽量选择不熬夜、不接触酒精的工作[4,6]。

3 问 答

Q1：患者的哪些症状可考虑为PTSD？

A1：咨客亲眼目睹母亲自杀并从河中被打捞起来的全过程，需要持续40年的饮酒麻醉自己，才能不做噩梦、缓解背痛。说明这一创伤性事件一直对咨客产生影响。咨客一直存在PTSD相关症状，如侵入性记忆、噩梦、谈论创伤相关线索时出现明显的痛苦和生理反应、负性认知和心境的改变和易激惹行为，并持续回避与创伤性事件有关的刺激[2]。症状持续时间远远超过1个月，已达到数十年之久，且社会功能明显受损，不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。因此，根据DSM-5诊断为PTSD是明确的[1]。

Q2：令人费解的是，为什么该咨客从青春期16岁就开始大量饮酒？听您访谈后，可理解为酗酒是咨客用来缓解痛苦的一种方式，这是他继发形成酒精使用障碍的原因。在去年和妻子彻底分开后，他又将饮酒量加大，通过酒精缓解他失去妻子的那种疼痛，这是他的一贯模式。是否可以这样理解？

A2：可以这样理解。研究显示，PTSD、双相障碍和焦虑障碍患者合并物质使用障碍的比例较高[1-2,5]。可能是因为这些成瘾物质对缓解焦虑抑郁情绪有效[6]。本案例中，咨客大量饮酒的同时也存在长期吸烟。在《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)和DSM-IV中，PTSD属于焦虑障碍的一种，在最新的ICD-11和DSM-5中，才被划分为一章独立的疾病[1]，但这也说明PSTD的症状中涵盖了较明显的焦虑情绪。

Q3：该咨客症状繁多，如果单独聚焦于一个个独立的症状，诊断就容易出现偏差。从本案例中，对诊断精神疾病方面有何体会和思考？

A3：疾病的诊断应依据患者的整个疾病模式。就此咨客目前表现的症状“横向”观察，是与焦虑相关的一种疾病，使用物质是为了缓解焦虑情绪；从时间轴“纵向”来理解，其病理模式与创伤经历相关，使用物质来缓解情绪的模式也是一贯而来。因此，应从整体疾病模式来理解疾病发生的前因后果，而并非仅聚焦于单个症状作出诊断。